黃 蓉，謝 愿，王云飛，周 燁，趙 影，彭存旭**

(1.亳州市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，亳州 236800；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，濟(jì)寧 272067)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)是女性生殖道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率及病死率呈逐年上升且呈年輕化趨勢(shì)[1]。EC的典型臨床癥狀是陰道異常流血，尤其是絕經(jīng)后陰道流血[2]。EC以分期手術(shù)治療為主，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為子宮筋膜外切除，雙附件切除，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)可采用微創(chuàng)完成[4]。近10年單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟，EC患者對(duì)“無(wú)疤痕”手術(shù)的需求增多，婦科醫(yī)師開(kāi)始在單孔腹腔鏡下行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。單孔腹腔鏡專用器械費(fèi)用昂貴，目前難以在基層醫(yī)院普及，本研究旨在探討在使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械的情況下，單孔腹腔鏡能否達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科收治的子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)患者39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜癌并行腹腔鏡手術(shù)者；無(wú)臍部發(fā)育畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺等基礎(chǔ)疾病；有放、化療史；有凝血功能障礙者；既往有盆腔開(kāi)腹手術(shù)史(剖宮產(chǎn)及輸卵管結(jié)扎除外)或嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致盆腔粘連嚴(yán)重者；合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤或子宮內(nèi)膜癌已發(fā)生轉(zhuǎn)移者。39例患者中，單孔腹腔鏡手術(shù)組16例，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組23例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般情況及病理分期

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械與耗材 采用傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)與手術(shù)器械。自制單孔手套操作平臺(tái)：截一節(jié)引流管，在手套腕部包繞1圈，分別減掉部分手套的大拇指、食指及無(wú)名指，放置視鏡TRUCK并放置2個(gè)操作TRUCK后，用細(xì)線扎緊，見(jiàn)圖1。

圖1 自制單孔手套操作平臺(tái)

1.2.2 手術(shù)方式 完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌、告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及簽署知情同意書。術(shù)前行腸道準(zhǔn)備及禁食水8h，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。全麻成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。單孔腹腔鏡手術(shù)組:取臍部正中縱切口,長(zhǎng)約2.5cm,放置自制單孔手套操作平臺(tái)并充入CO2形成氣腹,并維持腹腔內(nèi)壓力為12mmHg。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組：取臍上4cm處作長(zhǎng)約1cm橫切口，氣腹針穿刺充入CO2氣體，形成氣腹，10mm穿刺卡穿刺成功后置入腹腔鏡，分別于左右下腹部及左側(cè)恥骨上放置5mm、5mm、5mm穿刺卡。放入器械后,臺(tái)下助手消毒陰道、宮頸，插入導(dǎo)尿管，放置杯型舉宮器。根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況行筋膜外全子宮切除術(shù)或改良廣泛性子宮切除術(shù),雙附件切除,以及盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。具體操作方法見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道[5]。切除的子宮、附件及淋巴結(jié)放入標(biāo)本袋，經(jīng)陰道取出。消毒陰道殘端，鏡下使用1/0倒刺線縫合陰道殘端。單孔腹腔鏡手術(shù)組自臍部留置盆腔引流管1根，傳統(tǒng)腹腔鏡組自下腹部穿刺位置留置盆腔引流管1根，外接負(fù)壓吸引球，術(shù)后均留置導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中損傷情況、術(shù)后近期并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用抗生素天數(shù)、術(shù)后留置盆腔引流管天數(shù)、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴清掃數(shù)目。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。單孔腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中有1例右髂總靜脈損傷，1例術(shù)后出現(xiàn)肌力減退。傳統(tǒng)腹腔鏡組無(wú)術(shù)中損傷，有2例靜脈血栓形成，1例術(shù)后停止導(dǎo)尿后出現(xiàn)排尿困難。兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管天數(shù)、術(shù)后抗生素使用天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)以及盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組均行盆腔淋巴清掃，單孔組、傳統(tǒng)組行腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃者分別有11例和21例，單孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間仍長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)比較

表3 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較

3 討 論

目前EC仍以手術(shù)治療為主，腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷少、出血少及恢復(fù)快，已成為首選手術(shù)方式。EC的高危因素包括肥胖和糖尿病，因此腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)愈發(fā)重要[6]。1969年Wheeless等[7]首次報(bào)告了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)。經(jīng)40多年的發(fā)展，單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)、單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)、單孔腹腔鏡輸卵管卵巢切除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)等[8-12]的報(bào)道，標(biāo)志著單孔腹腔鏡在婦科良性疾病的應(yīng)用已逐漸成熟。

2007年Raman等[13]報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除，其中有1例腎透明細(xì)胞癌，標(biāo)志著單孔腹腔鏡開(kāi)始應(yīng)用于惡性腫瘤。2009年Fader等[14]報(bào)告了第一例單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，手術(shù)順利完成。2014年P(guān)ark等[15]報(bào)道，單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)效果無(wú)明顯差異，且單孔腹腔鏡術(shù)后疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)痛要求較傳統(tǒng)腹腔鏡組顯著降低。劉木彪等[16]成功實(shí)施了第一例單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。以上表明單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的可行性。

單孔腹腔鏡的專用器械費(fèi)用昂貴，在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院難以全面推廣。本研究所納入的16例單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，所用器械均為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械,與該醫(yī)師的同期23例傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)相比，2組手術(shù)均能完成，術(shù)后病理證實(shí)切除的淋巴數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與文獻(xiàn)報(bào)道的盆腔及腹主淋巴清除數(shù)目相當(dāng)[17]。表明在使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械的情況下，可完成單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，但由于開(kāi)展時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期生存情況尚未研究。

單孔腹腔鏡手術(shù)具有以下局限性：(1)所有器械均經(jīng)臍部這一個(gè)切口進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致手術(shù)器械及光學(xué)系統(tǒng)的相互干擾，即所謂的“筷子效應(yīng)”[18]。鏡頭與手術(shù)器械之間相互干擾，使畫面立的體感、穩(wěn)定性差。(2)同軸操縱使操作精準(zhǔn)度下降，對(duì)深度的判斷下降。本研究中的單孔腹腔鏡手術(shù)組有1例右髂總靜脈的損傷，這可能與手術(shù)醫(yī)生對(duì)深度的判斷有關(guān)[19]。(3)對(duì)于術(shù)者來(lái)說(shuō)，手術(shù)操作需要雙手及肩膀始終保持架起的姿勢(shì)，且缺失助手幫忙暴露視野、牽拉對(duì)側(cè)產(chǎn)生張力等。以上這些局限及難點(diǎn)均可增加手術(shù)難度。

綜上所述，使用傳統(tǒng)腹腔鏡的器械可完成單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，近期手術(shù)效果與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似，但需進(jìn)一步的前瞻性、更多樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估。本研究中手術(shù)醫(yī)師有著多年的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)前，已充分掌握了單孔腹腔鏡技術(shù)，并熟悉其難點(diǎn)。因此希望將開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的基層醫(yī)院，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。