顧光華,潘偉康,李懷芳,王立敏

(1.溧陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，常州 213300;2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065)

女性盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction,PFD)是指女性的盆底組織因退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致其盆底的支持功能薄弱，進(jìn)而引起盆腔臟器的位置和功能異常[1]。PFD主要包括盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響患者生活，中重度PFD患者需要通過手術(shù)來達(dá)到解剖和功能恢復(fù)，減輕臨床癥狀。PFD患者的盆底缺陷包括前、中、后三個腔室，其中中盆腔缺陷的患者臨床上以子宮脫垂為主要發(fā)病表現(xiàn)，此類患者多合并有陰道前壁膨出。子宮脫垂患者的手術(shù)治療方式多樣，既往采用經(jīng)陰道子宮切除的方式，目前臨床上主要選用自身組織重建與修復(fù)、剛性懸吊手術(shù)及盆底網(wǎng)片重建等[2-4]，自體組織修復(fù)手術(shù)復(fù)發(fā)率高，剛性懸吊和網(wǎng)片重建術(shù)對手術(shù)技術(shù)要求高。江蘇省溧陽市人民醫(yī)院自2014年起對合并有陰道前壁膨出的Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂患者采用腹腔鏡下簡易子宮腹壁懸吊術(shù)聯(lián)合陰道前壁修補(bǔ)的手術(shù)方式，取得滿意的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2014年1月至2018年12月江蘇省溧陽市人民醫(yī)院婦科收治的Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂且合并有陰道前壁膨出(原有手術(shù)患者93例，失訪9例)的84例患者。84例患者的平均年齡(66.15±6.63)歲(49～79歲)，產(chǎn)次(2.05±0.85)次(1～4次)，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(24.51±2.36)kg/m2(19.97～30.15 kg/m2)。既往有盆腔手術(shù)史7例(8.3%)，合并高血壓15例(17.86%)，合并糖尿病11例(13.09%)，同時合并高血壓和糖尿病6例(7.14%)，合并心?；蚬诿}支架植入史1例(1.19%)，合并腦梗史2例(2.38%)，合并靜脈血栓病史1例(1.19%)。子宮脫垂情況：58例為Ⅲ度子宮脫垂，26例為Ⅳ度子宮脫垂。陰道前后壁膨出情況：18例合并Ⅱ度陰道前壁膨出，47例合并Ⅲ度陰道前壁膨出，19例合并Ⅳ度陰道前壁膨出;其中37例陰道前壁膨出的患者同時合并Ⅲ～Ⅳ度陰道后壁膨出。患者均于腹腔鏡下行子宮腹壁懸吊聯(lián)合陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，合并Ⅲ～Ⅳ度陰道后壁膨出的患者同時接受陰道后壁橋式修補(bǔ)，術(shù)后隨訪12～72個月(平均36.8月)。入組標(biāo)準(zhǔn)：POP定量分度法(pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q)Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂，同時伴有Ⅱ～Ⅳ陰道前壁膨出患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因合并惡性腫瘤、全身系統(tǒng)疾病,經(jīng)系統(tǒng)評估后無法耐受手術(shù)者，合并壓力性尿失禁。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)完善術(shù)前檢查，年齡大于65歲患者常規(guī)行肺功能、心臟彩超檢查，排除手術(shù)禁忌證，對于合并高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病者，術(shù)前血壓血糖需控制滿意;(2)排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變,常規(guī)行誘發(fā)實(shí)驗(yàn)排除患者合并壓力性尿失禁;(3)絕經(jīng)后患者術(shù)前7～10天通過雌激素軟膏陰道局部用藥達(dá)到改善陰道黏膜狀態(tài)的目的。

1.2.2 手術(shù)方式 腹腔鏡子宮腹壁懸吊術(shù)[5]+陰道前壁修補(bǔ)：手術(shù)全部采用全身麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，合并Ⅱ～Ⅳ度陰道前壁膨出者按傳統(tǒng)方式行陰道前壁修補(bǔ)，再行腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)，合并Ⅲ～Ⅳ度陰道后壁膨出的患者術(shù)中同時行陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)。取臍部、左下腹部、右下腹及左側(cè)臍旁腹腔鏡四處常規(guī)穿刺切口，第五處穿刺切口位于恥骨聯(lián)合上方2橫指處。選用不可吸收縫線愛惜邦2號X-519，自右側(cè)子宮前壁近宮角處進(jìn)針，后壁出針，再從與右側(cè)出針點(diǎn)對稱的左側(cè)子宮角后壁進(jìn)針，前壁出針。用電凝鉤電凝子宮前壁近宮底處的漿膜層從而形成人工創(chuàng)面，范圍約2cm×2cm，穿刺器自恥骨聯(lián)合上方的第五處穿刺口分別向左右兩側(cè)斜45度穿刺進(jìn)入腹腔，將縫線兩端牽拉后交叉出切口外，關(guān)閉氣腹、調(diào)節(jié)縫線松緊牽拉宮頸達(dá)到坐骨棘水平以上，將縫線打結(jié)剪除多余縫線后埋于腹直肌前鞘外的脂肪組織下。術(shù)畢將紗布2塊填塞陰道以壓迫陰道切口，術(shù)后保留導(dǎo)尿管4天。

1.3 觀察指標(biāo) 住院期間觀察記錄患者術(shù)中、術(shù)后一般情況，出院后采用門診隨訪，術(shù)后1年內(nèi)分別于術(shù)后1月、3月、6月及12月隨訪1次，此后每1年隨訪1次。了解患者癥狀改善及手術(shù)并發(fā)癥等發(fā)生情況?；颊咝g(shù)前、術(shù)后6月及每年復(fù)診時需填寫盆底功能影響問卷簡表[6](pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7)。療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：術(shù)后盆腔各腔室POP評分為0～Ⅰ度脫垂;(2)復(fù)發(fā)：術(shù)后盆腔任一腔室出現(xiàn)≥Ⅱ度脫垂。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中一般情況 84例患者的手術(shù)時間為(47.75±6.73)min(38～66min)，術(shù)中出血量(49.41±14.44)ml(20～100ml)，術(shù)中未發(fā)生臟器損傷等并發(fā)癥，無輸血病例，住院時間(6.48±0.87)天(5～9天)。

2.2 手術(shù)前后主觀及客觀評估 患者術(shù)后隨訪12～72月，平均36.8月?；颊咝g(shù)后6月、1年的Aa、Ba、C、Ap、Bp各點(diǎn)的脫垂情況分別與術(shù)前相比有顯著改善(P<0.01)，見表3。2例患者出現(xiàn)子宮脫垂復(fù)發(fā)，其中1例于術(shù)后7月C點(diǎn)脫垂到-0.5，1例于術(shù)后12月C點(diǎn)脫垂到O位，術(shù)后1年客觀治愈率97.6%(82/84)。患者術(shù)后PFIQ-7評分較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者POP-Q及PFIQ-7量表評估

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 1例患者于術(shù)后48h取出陰道填塞紗布，陰道切口有出血予再次縫合止血。4例患者于術(shù)后1月復(fù)診主訴有腹壁牽拉不適：1例癥狀較明顯,給予口服止痛藥物，3例因牽拉不適癥狀可忍受，未予特殊處理;3例于術(shù)后3月隨訪時癥狀消失，1例于術(shù)后半年隨訪時不適癥狀消失。1例術(shù)后1年新發(fā)壓力性尿失禁，近期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7.14%(6/84)。

3 討 論

子宮脫垂是一種常見的以中盆腔缺陷為主的PFD，患者常伴有不同程度的陰道前后壁膨出，癥狀嚴(yán)重時嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。中重度子宮脫垂主要采用手術(shù)來治療，目前對子宮脫垂仍缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。

子宮脫垂經(jīng)典的手術(shù)方式是經(jīng)陰道全子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，此種術(shù)式費(fèi)用低，并發(fā)癥少，但術(shù)后陰道頂端脫垂復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～40%[6]，且復(fù)發(fā)后二次手術(shù)處理起來較棘手。以prolift術(shù)式為代表的盆底網(wǎng)片重建術(shù)能較好地恢復(fù)盆底解剖且復(fù)發(fā)率低，但因網(wǎng)片侵蝕及外露、疼痛、性生活困難等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)對盆底網(wǎng)片使用多次發(fā)出警告，并最終禁用，引發(fā)了全球?qū)ε璧拙W(wǎng)片使用的再思考及慎重選擇[7-8]。以子宮骶骨固定術(shù)為代表的剛性懸吊術(shù)也是目前較常用的手術(shù)方式，治療效果好，解剖恢復(fù)率高，但子宮骶前固定術(shù)為Ⅳ級腔鏡手術(shù)，手術(shù)操作較復(fù)雜。此外，剛性懸吊術(shù)常會拉長陰道前后壁，使得陰道前后壁的支持力更加薄弱，術(shù)后易發(fā)生陰道前后壁膨出。Biler等[9]報(bào)道，腹腔鏡骶骨固定術(shù)的平均手術(shù)時間為(178.58±50.5)min，子宮脫垂患者多為高齡或伴有心肺功能減退，施行此術(shù)式時，手術(shù)和麻醉風(fēng)險大，并且術(shù)中可能損傷骶前血管區(qū)，引起致命性大出血[10]。此外，患者合并腹腔腸道粘連時，骶前區(qū)血管暴露的困難大大增加[11]。且該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長，不利于在基層醫(yī)院推廣。Liang和Li等[12-13]對剛性懸吊術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，是在腹腔鏡下將網(wǎng)片固定在陰道殘端或?qū)m頸，縫合固定網(wǎng)片另一端于髂恥韌帶或前腹壁，同樣取得了滿意的臨床效果，但網(wǎng)片費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，同時技術(shù)不夠熟練的醫(yī)師在分離和縫合宮頸時可能導(dǎo)致出血及膀胱損傷。

本研究中采用了一種簡易的腹腔鏡下子宮懸吊方式，將子宮懸吊、人工制造粘連創(chuàng)面將宮體粘連于腹壁，通過提拉子宮達(dá)到治療中盆腔脫垂的目的。這一手術(shù)思路來源于臨床觀察：婦科檢查時發(fā)現(xiàn)有的患者宮頸極度上抬貼近腹壁，宮頸外口距離陰道口遠(yuǎn)，此類患者多有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史，婦科手術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)子宮與前腹壁致密粘連。子宮腹壁懸吊術(shù)術(shù)中對合并有陰道前后壁膨出的患者同時采用陰道前后壁修補(bǔ)，以加強(qiáng)局部筋膜支持力，減少復(fù)發(fā)，術(shù)后短期隨訪未發(fā)現(xiàn)≥Ⅱ度的陰道前后壁脫垂[5]。腹腔鏡下簡易子宮腹壁懸吊術(shù)，手術(shù)區(qū)域無復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，也無大血管，該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血少。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下簡易子宮腹壁懸吊術(shù)平均時間遠(yuǎn)低于陰道骶骨固定術(shù)，僅為(47.75±6.73)min，術(shù)中出血量僅為(49.41±14.44)ml，無輸血病例，證明其較為安全。與聚丙烯網(wǎng)片相比，本術(shù)式僅需一根不可吸收縫線，價格便宜，適合基層醫(yī)院選用。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下簡易子宮腹壁懸吊術(shù)后1年，2例患者出現(xiàn)中盆腔子宮脫垂復(fù)發(fā)，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.38%;患者POP-Q評分中Aa、Ba、C、Ap、Bp各點(diǎn)的值均較術(shù)前有明顯改善(P<0.01)，表明短期內(nèi)腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)治療效果確切，能顯著提高患者生活質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為，向前方的子宮懸吊可能會增大子宮直腸陷窩的面積，增加后盆腔脫垂及腸疝的風(fēng)險，但現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)并沒有觀察到后盆腔脫垂增多趨勢[12]。腹腔鏡下子宮腹壁懸吊的近期并發(fā)癥主要為腹壁牽拉不適感，多于術(shù)后1～2月消失，若疼痛持續(xù)存在，可給予口服藥物止痛，嚴(yán)重者需再次手術(shù)調(diào)節(jié)。避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵在于術(shù)中調(diào)節(jié)不可吸收縫線的松緊，過松則脫垂治療效果不佳，過緊則患者會有腹壁牽拉不適感明顯。本研究中有4例(4.76%)患者出現(xiàn)腹壁牽拉不適感，不適感均逐漸消失。本研究中部分病例隨訪時間較短，最短僅為1年，腹腔鏡子宮腹壁懸吊術(shù)的遠(yuǎn)期治療效果尚需臨床進(jìn)一步觀察隨訪。此外，本研究為回顧性研究，今后將通過隨機(jī)對照研究的方法比較腹腔鏡子宮腹壁懸吊術(shù)和其它術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，為子宮脫垂患者治療方案選擇提供理論依據(jù)。

綜上所述，對于中盆腔缺陷的子宮脫垂患者，腹腔鏡子宮腹壁懸吊+陰道壁修補(bǔ)術(shù)操作相對簡單，療效確切，并發(fā)癥較少，易被臨床醫(yī)師所掌握，手術(shù)采用不可吸收線，其費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于網(wǎng)片懸吊,適于基層醫(yī)院開展。術(shù)者可根據(jù)臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和患者的具體情況進(jìn)行個體化選擇。