張聰慧，朱寶菊

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450014)

宮角妊娠(angular pregnancy)最初是在1898年由美國婦產(chǎn)科醫(yī)生Kelly定義的，即“宮角妊娠是指胚胎植入于子宮輸卵管連接處內(nèi)側(cè)，子宮腔的外側(cè)角”[1]。根據(jù)威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)，異位妊娠是植入子宮內(nèi)膜腔外的妊娠[2]。MR成像證實(shí)宮角妊娠表現(xiàn)為妊娠囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，且有子宮肌層包繞[3]。因此，宮角妊娠不是異位妊娠，應(yīng)該屬于宮內(nèi)妊娠范疇。1981年Jansen和Elliot提出宮角妊娠區(qū)別于間質(zhì)性異位妊娠，增大的子宮側(cè)方會(huì)使圓韌帶向上向外移位，并提出了三條診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。盡管該診斷被提出，但國內(nèi)外的診治尚不統(tǒng)一，文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)量并不多，宮角妊娠不同妊娠結(jié)局的發(fā)生率差異較大[5-6]，臨床指導(dǎo)意義不明確。近幾年有不少學(xué)者強(qiáng)調(diào)要明確區(qū)分宮角妊娠和間質(zhì)性異位妊娠，以正確評估宮角妊娠的風(fēng)險(xiǎn)、潛在可行性及后續(xù)的管理方案[6]。本文旨在通過回顧分析孕晚期剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮角部胎盤附著的臨床結(jié)局，明確宮角妊娠的潛在可行性，為臨床管理宮角妊娠提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選取2018年至2020年于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮角部胎盤附著的患者57例(研究組)；同時(shí)選取2019年至2020年行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的正常孕婦186例(對照組)。兩組患者的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、早期陰道出血、輔助生殖技術(shù)助孕等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，孕早期超聲異常及人工流產(chǎn)次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組中有31例患者曾有人工流產(chǎn)史或清宮史,孕中晚期超聲均未提示異常。見表1。

表1 患者的一般情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 兩組均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，且由同一術(shù)者進(jìn)行。剖宮產(chǎn)指征：瘢痕子宮、胎位異常、羊水異常、產(chǎn)程停滯、頭盆不稱、胎兒窘迫等。術(shù)中診斷采用Jansen標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)腹痛伴子宮不對稱增大的臨床表現(xiàn)；(2)直視下(即手術(shù)中)子宮向一側(cè)膨出，伴或無破裂，且圓韌帶向外側(cè)移位；(3)胎盤滯留于子宮角。滿足以上三條中任一條即可診斷為宮角妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠、合并子宮肌瘤、先天和后天性子宮形態(tài)異常、凝血功能異常、前置或低置胎盤、胎盤早剝、嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及病例資料不全者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 逐層開腹，切開子宮肌層，娩出胎兒，評估新生兒情況。新生兒出生后至少30～60s，結(jié)扎臍帶。立即給予縮宮素10～20U肌注子宮肌層，同時(shí)臺下給予縮宮素10～20U加入液體靜滴。胎兒娩出后觀察5～10min，子宮收縮、臍帶充盈后，胎盤仍無剝離跡象時(shí)，探查子宮及胎盤。若發(fā)現(xiàn)胎盤附著于一側(cè)宮角處，且子宮明顯向該側(cè)膨出，伴有圓韌帶的外側(cè)移位，術(shù)中即診斷為宮角妊娠(圖1A)，即行人工剝離胎盤。宮角區(qū)子宮壁較薄，剝離時(shí)不可用暴力(圖1B)。子宮收縮差者可給予強(qiáng)效宮縮劑(麥角新堿、卡貝縮宮素或欣母沛)宮體注射，同時(shí)按摩子宮。若效果仍不理想，可行子宮弓形動(dòng)脈縫扎術(shù)。同時(shí)檢查胎盤胎膜是否完整。產(chǎn)后42天均復(fù)查子宮復(fù)舊情況。

圖1 宮角部胎盤附著

1.4 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(容積法和稱重法)、有無輸血治療、是否人工剝離胎盤、是否使用強(qiáng)效宮縮藥物、是否采用特殊止血方法(子宮弓形動(dòng)脈縫扎術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等)。觀察妊娠結(jié)局(足月產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤植入、子宮破裂、子宮切除、母嬰死亡)，及新生兒情況(Apgar評分)；術(shù)前及術(shù)后2天的HGB和HCT水平；術(shù)后住院時(shí)間、產(chǎn)后42天子宮復(fù)舊情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后的血液學(xué)指標(biāo)變化 兩組患者術(shù)后2天HGB、HCT水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但研究組和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)變化

2.2 手術(shù)情況及術(shù)后母嬰結(jié)局 兩組新生兒1、5min Apgar評分均為10分。研究組的手術(shù)時(shí)間、人工剝離胎盤率、強(qiáng)效宮縮藥物使用率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的術(shù)中出血量、特殊止血方法使用率、術(shù)后住院天數(shù)、足月產(chǎn)率和早產(chǎn)率及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。宮角妊娠組發(fā)生胎盤輕度植入1例。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中輸血、子宮破裂或切除及母嬰死亡的情況，術(shù)后42天復(fù)查均無子宮復(fù)舊不良。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)情況及新生兒出生情況比較

3 討 論

3.1 胎盤宮角部附著 胎盤宮角部附著，即可診斷為宮角妊娠，通常是在妊娠中晚期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)[5-6]。孕早期妊娠囊位于子宮輸卵管交界處時(shí)，超聲難以鑒別宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠[6]，診斷率低下，Grant等[7]回顧性研究中有一半病例被誤認(rèn)為間質(zhì)異位妊娠。自宮角妊娠的概念被提出以來，其定義和診斷不統(tǒng)一，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率及結(jié)局不一[6,8]。根據(jù)《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》，宮角妊娠是發(fā)生在解剖正常子宮的上外側(cè)子宮腔[2]。輸卵管間質(zhì)部妊娠是發(fā)生在輸卵管近端壁內(nèi)的妊娠，該位置也位于輸卵管通向子宮的交界處，有一定的肌組織包繞，因此在孕早期難以和宮內(nèi)妊娠區(qū)別[9]。宮腔內(nèi)妊娠和間質(zhì)部異位妊娠的臨床發(fā)展過程和處理方式有很大的差異[7]。間質(zhì)部妊娠可能更早更易發(fā)生破裂。宮角妊娠是發(fā)生在子宮腔內(nèi)的妊娠，妊娠囊有較厚的子宮肌層包繞，因此早期較少有嚴(yán)重的癥狀，且可能進(jìn)展至足月妊娠[8]。研究表明，宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的母嬰結(jié)局有很大差異，宮角妊娠結(jié)局明顯較好，可期待至足月，但仍有發(fā)生子宮破裂、胎盤植入等風(fēng)險(xiǎn)，一旦破裂可能導(dǎo)致致命性大出血[5-8]，因此臨床醫(yī)生早期診斷后往往首選終止妊娠。本研究通過回顧分析57例宮角妊娠患者的臨床資料，4例(7.0%)在孕早期超聲中提示孕囊偏一側(cè)宮角，早期均未發(fā)生嚴(yán)重的臨床癥狀，17例(29.8%)曾有早期陰道出血史，但經(jīng)黃體酮或休息保胎后均好轉(zhuǎn)。關(guān)于早期診斷宮角妊娠患者能否繼續(xù)妊娠，國內(nèi)外尚不統(tǒng)一，已有一些學(xué)者對早期診治作了詳細(xì)描述[10]。本研究探討的研究對象為孕晚期剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷的宮角妊娠患者。

3.2 孕晚期宮角妊娠的妊娠結(jié)局及處理方式 2020年的中國宮角妊娠專家共識中提到，部分宮角妊娠孕婦可延至孕晚期甚至沒有特殊癥狀自然分娩，也有部分患者孕囊向?qū)m腔外生長，使得宮角處膨脹外凸，隨著孕期增加有子宮角破裂的風(fēng)險(xiǎn)，危及孕婦生命安全[10]。但具體的發(fā)生機(jī)制及原因不明確，可能與婦科炎癥、流產(chǎn)史、宮腔操作史、盆腹腔手術(shù)史等相關(guān)[10-11]。王丹丹等[11]報(bào)道，78.8%的宮角妊娠患者曾有過宮腔手術(shù)操作，絕大部分是人工流產(chǎn)和清宮術(shù)。本研究結(jié)果有31例(54.4%)宮角妊娠患者有人工流產(chǎn)史或清宮史，且人流次數(shù)多于對照組(P<0.05)。鑒于宮角部解剖上的特殊性，孕囊生長方向可能具有雙向性，其妊娠結(jié)局差異巨大，可能發(fā)生子宮破裂甚至母嬰死亡，也可能妊娠至足月。迄今為止最大的一項(xiàng)meta分析中，期待管理的宮角妊娠組活產(chǎn)率達(dá)69%，26例中有2例行子宮切除、1例伴有胎盤植入[5]。王雅琴等[12]動(dòng)態(tài)觀察和隨訪了無癥狀早期宮角妊娠的16例患者，有11例早期終止妊娠，5例經(jīng)期待治療最終獲得活產(chǎn)，未發(fā)現(xiàn)胎盤植入，也沒有子宮破裂大出血的發(fā)生。Bollig等[13]發(fā)表的一篇前瞻性研究中，80%的宮角妊娠患者最終導(dǎo)致活產(chǎn)，其中足月分娩率達(dá)82%，早產(chǎn)率18%，無一例發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)婦死亡、胎盤異?；蜃訉m切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，宮角妊娠患者中足月產(chǎn)率84.2%，早產(chǎn)率15.8%，1例伴胎盤植入，但均無術(shù)中術(shù)后大出血、子宮破裂或切除以及母嬰死亡的發(fā)生。本研究的妊娠結(jié)局與Bollig等[13]研究結(jié)果相似。

目前，孕晚期宮角妊娠尚無明確的處理標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者指出，對于無癥狀的宮角妊娠患者，若有強(qiáng)烈的生育需求，不宜過早終止妊娠，可在超聲嚴(yán)密監(jiān)測下繼續(xù)妊娠[12]，孕晚期以剖宮產(chǎn)為首選方式終止妊娠[14]。孕晚期宮角妊娠存在外凸的宮角處破裂的可能，肌層薄弱甚至缺無，收縮力欠佳，必要時(shí)需強(qiáng)效宮縮劑或局部縫合來確保子宮肌層張力的恢復(fù)和連續(xù)，減少出血。Alves等[15]認(rèn)為，胎盤在宮角妊娠中起到了保護(hù)作用，減輕了無肌層區(qū)域的壓力，有防止子宮破裂的作用，但在剖宮產(chǎn)術(shù)中仍需注意減少子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。吳慧[14]報(bào)道了12例足月宮角妊娠，無一例產(chǎn)生不良結(jié)局，但均出現(xiàn)胎盤滯留行人工剝離胎盤，其中1例經(jīng)宮角U型縫合有效止血，母嬰結(jié)局良好。胎盤滯留于子宮角不剝離是宮角妊娠最常見的情況，如果人工剝離不當(dāng)會(huì)造成產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血。李允廣等[16]研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中需手取胎盤時(shí)，子宮收縮后再行剝離可降低術(shù)中出血量和特殊宮縮藥物及止血縫合方法的使用率。本研究中有71.9%(41/57)的宮角妊娠患者出現(xiàn)胎盤滯留，均待子宮收縮正常時(shí)再剝離胎盤，未出現(xiàn)胎盤殘留及產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血。

3.3 宮角妊娠的潛在可行性 有學(xué)者認(rèn)為，孕囊傾向?qū)m腔生長的宮角妊娠患者若被過早地終止妊娠，可能弊大于利，既喪失了本次妊娠的機(jī)會(huì)，又有手術(shù)并發(fā)癥和再次子宮瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[12]。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志出版的一篇綜述明確提出，對于不確定生存能力的宮內(nèi)妊娠或不明位置的妊娠，直接終止妊娠帶來的后果可能很嚴(yán)重，需更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)去診斷妊娠失敗[17]。本研究只納入了術(shù)中發(fā)現(xiàn)的宮角妊娠，且樣本量較小，但其足月妊娠的可能性是存在的。因此，宮角妊娠的潛在可行性是確定的，早期診斷時(shí)不宜過早終止。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮角部胎盤附著的母嬰結(jié)局與正常孕婦相似，但術(shù)中宜待子宮收縮力恢復(fù)后再手取胎盤，以減少術(shù)中出血和不良結(jié)局的發(fā)生。宮角妊娠無癥狀者有可能期待至足月，早期診斷時(shí)需密切監(jiān)測，謹(jǐn)慎決策是否終止妊娠。由于宮角妊娠往往出現(xiàn)癥狀后才得以診斷，或是術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，因此可能出現(xiàn)高活產(chǎn)率等良好母嬰結(jié)局的報(bào)道，但還需更廣泛的前瞻性研究來明確其發(fā)展史，并闡明不同妊娠結(jié)局的真實(shí)發(fā)生率。