朱誠程，汪向明，倪觀太，孫 青，施素華，丁華峰

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院婦產科，蕪湖 241000)

子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%[1]，近年其患病率呈上升趨勢。早期子宮內膜癌發(fā)生淋巴轉移的幾率低于10%，而系統(tǒng)性淋巴結切除手術并發(fā)癥多。前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)是原發(fā)性腫瘤淋巴引流第一站，可能是最早發(fā)生轉移的淋巴。SLN在宮頸癌、外陰癌中的研究較為深入，將逐步取代系統(tǒng)性淋巴結切除術[2]。但SLN在子宮內膜癌中的研究起步較晚，1996年Burke等[3]首次將前哨淋巴結活檢引入到子宮內膜癌手術中，近年此領域研究逐漸增多[4-6]，認為將藍色示蹤劑用于子宮內膜癌前哨淋巴結檢測是安全可行的。2016年美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南提出，將SLN檢測作為早期子宮內膜癌的手術方式，宮頸是主要注射部位。

0.2～2mm的淋巴結轉移稱為淋巴結微轉移，可能常被病理醫(yī)生忽略，病理超分期可檢測到0.2mm的單個腫瘤細胞的淋巴結，識別以往不能發(fā)現(xiàn)的Ⅲ期病例，為子宮內膜癌患者提供更精準的治療方案。病理超分期可提高SLNB陰性預測價值，但淋巴結微轉移是否與患者的總生存率及無復發(fā)生存率有關目前仍存爭議[5]。Bezu等[7]研究中常規(guī)病理檢查顯示盆腔淋巴結無轉移的早期子宮內膜癌患者，隨訪盆腔復發(fā)比例超過15%。本文通過研究前哨淋巴結繪圖聯(lián)合病理超分期在子宮內膜癌中的臨床應用情況，旨在探討宮頸注射亞甲藍顯示子宮內膜癌前哨淋巴結，聯(lián)合病理超分期提高淋巴結微轉移檢出率的可行性及敏感性，為子宮內膜癌的治療提供更精準的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年2月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院婦科收治的子宮內膜癌患者34例，患者年齡34～75歲，平均56歲。采用腹腔鏡下全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結/腹主動脈旁淋巴結清掃術(清掃至腎靜脈水平)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準:患者知情同意，術前分段診刮、盆腹腔MRI等評估未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，且術前均未行放療、化療或激素等治療。

1.2 藥品與方法 在氣腹建立、腹腔鏡器械進腹后(即術前10min),于宮頸3、9點鐘位置注射亞甲藍(2ml/支，批號H32024827，濟州藥業(yè))，先淺注射2mm，后深注射1cm，總量2ml，注射時間不少于1min。緩慢推注負壓拔針，注射針頭要求細長針(1ml一次性無菌注射器)，減少拔針后藥物外漏、利于操作。注射后10min內觀察顯影并打開盆腔腹膜，手術均由同一組手術醫(yī)生實施，腹腔鏡下尋找最先藍染的淋巴結即SLN，切取后單獨裝袋送檢，再行系統(tǒng)性盆腔淋巴結/腹主動脈旁淋巴結清掃，記錄SLN數(shù)量和部位。

1.3 病理超分期 SLN采用常規(guī)HE染色，SLN陰性時再行病理超分期連續(xù)切片[4-5]，每枚間隔200μm切塊直至切完，每塊連續(xù)切3個切片，每片厚5μm，1片行HE染色，另2片行AE1/AE3免疫組化法(immunohistochemistry,IHC),淋巴結微轉移即IHC陽性。非前哨淋巴結采用常規(guī)HE染色，每枚間隔50μm切片，切兩片，每片厚5μm。病理檢查均由相同2名高年資病理科醫(yī)師完成。

1.4 SLN繪圖評價標準 參照美國Louisville大學SLNB評價標準[11]:PLN(pelvic lymph node)定義為包括前哨淋巴結在內的所有清掃的盆腹腔淋巴結。SLN真陽性:SLN有轉移;SLN真陰性:SLN無轉移，且PLN無轉移;SLN假陰性:SLN無轉移，而PLN有轉移;SLN總檢出率=(SLN病例數(shù)/總病例數(shù))×100%;SLN雙側檢出率=(雙側SLN病例數(shù)/總病例數(shù))×100%;SLN單側檢出率=(一側SLN病例數(shù)/總病例數(shù))×100%;靈敏度=(SLN真陽性病例數(shù)/PLN轉移病例數(shù))×100%;特異度=(SLN真陰性病例數(shù)/PLN無轉移病例數(shù))×100%;準確性=[(SLN真陽性病例數(shù)+SLN真陰性病例數(shù))/SLN識別病例數(shù)×100%;假陰性率=SLN假陰性病例數(shù)/PLN轉移病例數(shù)×100%;陰性預測值=[SLN真陰性病例數(shù)/(SLN假陰性+SLN真陰性病例數(shù))]×100%;陽性預測值=[SLN真陽性病例數(shù)/(SLN假陽性+SLN真陽性病例數(shù))]×100%。

2 結 果

2.1 SLN檢出率 34例子宮內膜癌患者成功檢出SLN 27例，SLN總檢出率79.4%(27/34)，SLN雙側檢出率55.9%(19/34)，SLN單側檢出率23.5%(8/34),其中SLN左側檢出率5.9%(2/34)，SLN右側檢出率17.6%(6/34)。

2.2 SLN分布 34例子宮內膜癌患者中，前哨淋巴結顯影位于盆腔者共占98.6%(128/140)，位于髂總區(qū)5.7%(8/140)，髂外區(qū)62.9%(88/140)，髂內區(qū)15.7%(22/140)，閉孔區(qū)14.2%(20/140)，腹主動脈旁區(qū)1.5%(2/140)，骶前區(qū)0%。見表1、圖1。

表1 SLN分布特征

圖1 腫大的前哨淋巴結(黑色箭頭)

2.3 病理結果 34例子宮內膜癌患者病理以中分化子宮內膜腺癌者居多，其中2例脈管間隙受侵(lymphatic and vascular space invasion,LVSI)，6例肌層浸潤(Depth of muscular penetration，DMI)超過1/2，SLN微轉移1例，該患者僅有一項危險因素(病灶直徑2cm)。子宮肌層浸潤、病理分級可能是子宮內膜癌前哨淋巴結微轉移的重要影響因素。見表2、圖2。

表2 34例患者臨床病理特征

圖2 淋巴結轉移(10×20)

2.4 SLN與盆腔淋巴結轉移狀態(tài)對比 27例子宮內膜癌患者成功檢測出前哨淋巴結，前哨淋巴結SLN及盆腔淋巴結PLN均無轉移者(真陰性)共26例，SLN及PLN均有轉移者(真陽性)1例。SLN檢測盆腔淋巴結微轉移的靈敏度100%(1/1)，特異度100%(26/26)，準確性100%(27/27)，SLN假陰性率0%，陽性預測值100%，陰性預測值100%。見表3。

表3 SLN與PLN轉移狀態(tài)的一致性比較

3 討 論

淋巴轉移是子宮內膜癌的主要轉移途徑，其直接影響患者預后,是決定患者后期是否采取輔助治療方案的主要因素。根據(jù)子宮內膜癌診療指南[1]，存在下述高危因素的患者，如非子宮內膜樣腺癌、高級別腺癌、肌層浸潤超過1/2、脈管間質受侵、腫瘤直徑大于2cm、宮頸間質受侵等，均應行盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除。但大多數(shù)患者經系統(tǒng)性淋巴結切除術后并未發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移。因此，可用SLN活檢來檢測淋巴結轉移情況，在保證手術效果的同時縮小手術范圍，避免系統(tǒng)性淋巴結切除引起的多種并發(fā)癥。病理超分期可檢測出常規(guī)病理方法所不能發(fā)現(xiàn)的淋巴結微轉移[8]，可提高SLN陰性預測價值，有助于為子宮內膜癌患者提供更精準的治療方案，降低術后復發(fā)率。

子宮內膜、子宮肌層、子宮漿膜以及子宮頸等都可作為子宮內膜癌前哨淋巴結示蹤劑的注射部位，但隨著研究的不斷深入[9]，越來越多的學者認為宮頸注射是子宮內膜癌SLN顯影最佳的注射途徑。美國的斯隆-凱特琳紀念癌癥中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC)推薦宮頸3點、9點注射示蹤劑。2001年Cox等[10]對乳腺癌SLN繪圖識別技術進行研究，指出SLN繪圖活檢需要有一個學習曲線，以確保較高的SLN檢出率及陰性預測值。Khoury-Collado等[11]提出，子宮內膜癌SLN檢測需要存在30例的學習曲線。2012年Barlin等[12]對子宮內膜癌SLN繪圖識別技術進行了相關研究，實驗中子宮內膜癌患者前哨淋巴結檢測率80.5%。本文34例子宮內膜癌患者中，27例患者成功檢測出至少1枚前哨淋巴結，SLN總檢出率為79.4%(27/34)。子宮內膜癌存在雙側淋巴引流特征，可出現(xiàn)雙側SLN出現(xiàn)與否或檢出位置的不一致，需要分側統(tǒng)計。國內一項研究顯示，SLN雙側檢出率35.21%，SLN單側檢出率6.9%，假陰性率2.0%，2例假陰性病例均為單側前哨淋巴結顯影，研究指出在雙側前哨淋巴結顯影的情況下進行病理超分期檢測能有效減少假陰性率[8]。本研究中，SLN雙側檢出率55.9%(19/34)，高于SLN單側檢出率23.5%(8/34),其中SLN左側檢出率5.9%(2/34)，SLN右側檢出率17.6%(6/34)。目前本研究組的34例子宮內膜癌靈敏度100%(1/1)，特異度100%(26/26)，準確性100%(27/27)，SLN假陰性率0%，陽性預測值100%，陰性預測值100%。但證據(jù)強度尚不足，有待更大樣本、多中心的研究，對比不同的示蹤劑，對于有經濟能力的患者，最好選擇敏感性更高的示蹤劑，如吲哚菁綠，美蘭聯(lián)合锝99。

Hafner等[13]提出，常規(guī)HE染色法探測出小于3個細胞直徑的腫瘤細胞團幾率僅為1%。前哨淋巴結繪圖聯(lián)合病理超分期檢測技術可致5%～15%患者分期上升，它是對前哨淋巴結進行連續(xù)切片以實現(xiàn)小體積轉移的檢測。Raimond等[14]研究中，子宮內膜癌SLN繪圖的淋巴結轉移檢出率比系統(tǒng)性淋巴結切除提高了近3倍，其中8.1%是通過病理超分期檢測出的。Touhami等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)病理檢測為陰性的淋巴結中7%存在著微轉移，而這些微轉移是通過前哨淋巴結病理超分期檢測出的，因此將病理超分期技術應用于子宮內膜癌更能準確地檢測淋巴結情況，雖然這種方法復雜、費時，國內少有開展，但是SLNB的必不可少的關鍵環(huán)節(jié)[6，16]。Kim等[17]指出，子宮肌層浸潤、病理分級是前哨淋巴結微轉移的重要影響因素，研究中病理超分期檢測出SLN轉移23例，使得4.5%手術病理分期升高。Todo等[18]研究中，與子宮內膜癌淋巴結無轉移組相比，微轉移組的8年總生存率和無復發(fā)生存率均明顯降低，認為淋巴結微轉移是子宮內膜癌復發(fā)的獨立危險因素。但這個觀點目前尚不能明確，因為現(xiàn)行的實驗多是小樣本病例對照研究且淋巴結轉移率很低。本研究中，LVSI陽性2例(5.9%)，肌層浸潤超過1/2者6例(17.6%),腫瘤直徑大于2cm 21例(61.8%)，低分化者8例(23.5%)，SLN微轉移1例(2.9%)。

與宮頸癌的階梯式淋巴轉移途徑不同，子宮內膜癌具有跳躍性及多途徑的淋巴轉移特點，前哨淋巴結90%位于髂外、髂內、閉孔區(qū)，閉孔淋巴結與腹主動脈旁淋巴結轉移狀態(tài)緊密相關，髂外淋巴結轉移的多是病灶局限于子宮體者，閉孔及髂總淋巴結轉移的多是宮頸受病灶侵犯者。本研究中，34例子宮內膜癌患者中前哨淋巴結顯影位于盆腔者占98.5%，髂總區(qū)、髂外區(qū)、髂內區(qū)、閉孔區(qū)、腹主動脈旁區(qū)、骶前區(qū)分別為5.7%(8/140)，62.9%(98/140)，15.7%(22/140)，14.2%(20/140)，1.5%(2/140)，0%。

宮頸注射亞甲藍用于顯示子宮內膜癌前哨淋巴結，操作方便、安全可行，對于經濟能力有限的患者或在經濟水平較低的地區(qū)可作為一種較好的示蹤劑，SLN繪圖靈敏度較高、特異性較好，聯(lián)合病理超分期可以檢測出傳統(tǒng)病理學方法不能發(fā)現(xiàn)的淋巴結微轉移，為子宮內膜癌患者提供更精準的治療方案。但目前仍需要大樣本、多中心的研究，對比不同的示蹤劑，在同一組研究中采用相同的示蹤劑、相同注射部位，長期隨訪以明確淋巴結微轉移是否對子宮內膜癌患者的總生存率及無復發(fā)生存率存在影響。