齊鳳嬌，馬紅芳

(新鄉(xiāng)同盟醫(yī)院 超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453800)

腎動脈狹窄主要是由多種病因引發(fā)的一種腎血管病癥，該病是引起繼發(fā)性高血壓最常見的因素，部分患者可引起肺水腫、心肌梗死等，嚴重時可危及患者生命安全，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療臨床治療、改善患者預后的關鍵環(huán)節(jié)。目前針對腎動脈狹窄，臨床多以數(shù)字減影血管造影(DSA)進行確診，可為評估腎動脈狹窄病情嚴重程度與制定臨床治療方案提供重要依據(jù)，但該檢查方式是一種有創(chuàng)檢查方式，在檢查過程中，需使用造影劑，增加過敏與腎功能損傷加重風險，增加患者痛苦與醫(yī)療費用，因此選擇一種高效、安全的檢查方式一直是臨床關注的重點。近年來，隨著影像學技術(shù)不斷發(fā)展，超聲、核磁共振、CT等技術(shù)不斷進步，并在臨床得以廣泛應用，彩色多普勒超聲與磁共振血管造影均為臨床常見檢查方式，彩色多普勒超聲是實時、操作便捷與經(jīng)濟的無創(chuàng)性檢查方式，在診斷腎動脈狹窄中具有一定的積極作用；磁共振血管造影是無創(chuàng)性檢查方式，且無需對比劑，因此無過敏及腎功能損傷加重風險，具有一定的安全性，該檢查方式主要是借助周圍靜止組織與血管流入的對比，進而顯影血管，可清楚顯示血流動氣學情況。因此本文就2019年2月至2021年1月在本院選取64例疑似腎動脈狹窄患者進行分析，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄉(xiāng)同盟醫(yī)院自2019年2月至2021年1月收治的64例疑似腎動脈狹窄患者作為研究對象，所有患者均知情同意，所有患者均在本院腎內(nèi)科與心血管內(nèi)科進行就診，且二維灰階超聲檢查、臨床表現(xiàn)與體格檢查診斷為疑似腎動脈狹窄患者。64例患者中男41例、女23例，年齡在54～71歲，均值為(63.25±2.17)歲。符合以下條件之一即可為疑似腎動脈狹窄：①高血壓伴腎功能異常，部分患者伴有相關各種癥狀與體征，如惡心嘔吐、食欲不振、乏力等，部分患者伴有浮腫等；②二維灰階超聲檢查結(jié)果顯示，腎動脈內(nèi)存在可疑動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成、占位性病變等；③體格檢查表現(xiàn)出上腹部收縮期與舒張期均可聽見雜音，雜音局限在臍上水平。

1.2 方法

彩色多普勒超聲檢查：使用美國GE vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5型凸陣探頭，頻率：2.0～5.0 MHz；主要選擇腹部血管，對標尺進行調(diào)節(jié)，以消除混疊形象發(fā)生，調(diào)節(jié)血流峰值流速：27 cm/s。在進行檢查前，應叮囑患者空腹8h以上，協(xié)助患者取平臥位，在腸系膜上動脈下1～2 cm放置探頭，以顯示左、右腎動脈起始部，隨后不斷加壓。以動態(tài)監(jiān)測腎動脈起始段≥3 cm左右的血流灌注狀況，脈沖多普勒取樣容積為1～3 mm，促使聲波及血流方向夾角形成＜60°。對腎動脈起始處收縮期峰值流速(PSV)與腎動脈水平腹主動脈流速、腎動脈峰值流速及腹主動脈峰值流速比值(RAR)進行檢測。檢查結(jié)果符合以下幾種即可診斷為腎動脈狹窄：①腎動脈起始處狹窄處內(nèi)徑血流束寬度＜0.4 cm；②腎動脈起始處狹窄發(fā)現(xiàn)血流信號，呈雜色，PSV＞180 cm/s；③收縮期早期切跡消失，加速時間＞70 ms；④RAR＞3.5；⑤腎動脈狹窄處PSV/腎內(nèi)葉間動脈PSV(RIR＞5)。設定I級：無狹窄；Ⅱ級：輕度腎動脈狹窄，40%～49%，Ⅲ級：中度腎動脈狹窄，50%～75%，Ⅳ級：重度腎動脈狹窄，76%～99%，V級：無血流信號則為腎動脈閉塞。

磁共振血管造影檢查：使用GE 1.5T Signa Twinspeed MR掃描儀，TorsoPA相控陣線圈，采取Fast TOF SPGR序列。設置冠狀掃描參數(shù)：回波時間(TE)：4.2 ms、脈沖序列重復時間(TR)：8.6 ms、翻轉(zhuǎn)角度：45°、視野：40 cm·32 cm、矩陣：256·128、帶寬：31.25 MHz、層厚：3.0 mm、激勵次數(shù)：1。狹窄程度=(1-狹窄管腔直徑/常規(guī)管腔直徑)*100.00%。依據(jù)血管狹窄5級法對動脈狹窄程度進行評估：I級：無狹窄；Ⅱ級：腎動脈狹窄輕度狹窄，狹窄＜50%；Ⅲ級：腎動脈狹窄中度狹窄，狹窄50%～74%；Ⅳ級：腎動脈狹窄重度狹窄，狹窄75%～99%；V級：閉塞。

DSA檢查：囑患者在檢查前禁食6～8 h，協(xié)助患者取側(cè)臥位或仰臥位，以改良經(jīng)皮穿刺技術(shù)，進行股動脈穿刺插管，于腹主動脈近腎動脈起始部，將眼鏡蛇導管置入，隨后推注非離子型造影劑實施腎動脈造影，以采集圖像并保存至工作站，對腎動脈狹窄情況進行檢查，觀察有無腎臟動脈灌注情況。選擇數(shù)字減影技術(shù)，經(jīng)過工作站軟件對腎動脈狹窄率進行測量與計算，依據(jù)腎動脈狹窄率對腎動脈分級。I級：腎動脈狹窄30%～49%，Ⅱ級：腎動脈狹窄50%～69%，Ⅲ級：腎動脈狹窄70%～99%，Ⅳ級：腎動脈狹窄100%。

1.3 觀察指標

觀察64例疑似腎動脈狹窄患者DSA、彩色多普勒超聲、磁共振血管造影檢查結(jié)果，對比兩組檢出率。靈敏度為真陽性/(真陽性+假陰性)的百分比；特異度為真陰性/(假陽性+直陰性)的百分比；漏診率(假陰性率)為假陰性(真陽性+假陰性)的百分比；誤診率為假陽性/(真陰性+假陽性)的百分比；準確度為(真陽性+真陰性)總例數(shù)的百分比；陽性預測值為真陽性/(真陽性+假陽性)的百分比；陰性預測值為真陰性/(真陰性+假陰性)的百分比。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 DSA檢查結(jié)果

64例疑似腎動脈狹窄患者中，78條疑似腎動脈狹窄，經(jīng)DSA檢查結(jié)果顯示，其中18條腎動脈造影劑填充較為良好，無明顯狹窄，其中6例為右側(cè)腎動脈，12例為左側(cè)腎動脈；60條腎動脈狹窄，狹窄率為76.92%，其中36例為右側(cè)腎動脈，24例為左側(cè)腎動脈，60條狹窄腎動脈中，I級18條，Ⅱ級27條，Ⅲ級11條，Ⅳ級4條。

2.2 不同檢查方式對RSA分級情況比較

78條腎動脈中，彩色多普勒超聲檢查得出57條腎動脈伴不同程度狹窄，磁共振血管造影檢查得出53條腎動脈伴不同程度狹窄，彩色多普勒超聲與磁共振血管造影檢查腎動脈分級情況對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表1。

表1 不同檢查方式對RSA分級情況比較[n(%)]

2.2 彩色多普勒超聲與磁共振血管造影檢查結(jié)果比較

彩色多普勒超聲診斷特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值88.89%、93.59%、96.61%、84.21%高于磁共振血管造影檢查27.78%、74.36%、80.30%、41.66%，誤診率11.11%低于磁共振血管造影檢查72.22%，差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，彩色多普勒超聲檢查靈敏度95.00%、漏診率5.00%與磁共振血管造影檢查88.33%、11.67%相比無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表2。

表2 彩色多普勒超聲與磁共振血管造影檢查結(jié)果比較

3 討 論

腎動脈左右各一，由腹主動脈垂直分出，自腸系膜上動脈下方1～2 cm、第1、2腰椎間發(fā)出，隨后經(jīng)腎門左、右腎。其中左側(cè)腎動脈起始處高于右腎動脈。腎動脈狹窄屬于臨床常見病癥，患有該病患者，其癥狀主要為藥物難以控制的血壓上升，該病并發(fā)癥發(fā)生率與腎動脈狹窄程度密切相關，即使為低級別腎動脈狹窄，也具有一定的臨床意義。隨著病情進展，患者會產(chǎn)生不同程度不可逆性腎損傷，威脅患者生命安全，而準確診斷腎動脈狹窄病情嚴重程度，有利于臨床及時采取有效、合理的指標措施，以預防并發(fā)癥發(fā)生，促進其預后恢復。

DSA是診斷腎動脈狹窄主要方式之一，是診斷該病的“金標準”，能夠清楚顯示出Ⅲ級以下分支動脈血管，以此為臨床診斷提供準確依據(jù)。但DSA診斷是一種有創(chuàng)性檢查方式，對機體存在一定的損傷，在檢查過程中，受多因素影響，可能會引起過敏、腎損傷加重等不良反應，促使其在臨床上使用受到一定的限制性。故選擇一種安全、有效的檢查方式一直是臨床關注的重點。超聲檢查是近年來臨床廣泛使用的一種無創(chuàng)診斷方式，彩色多普勒超聲對機體無創(chuàng)，是實時、經(jīng)濟與操作簡便的檢查方式，該檢查方式能夠明確腎動脈起始處狹窄，對腎動脈起始處動脈粥樣硬化性斑塊引發(fā)的腎動脈狹窄具有積極作用，特別適用于疑診腎動脈狹窄患者的早期篩查。彩色多普勒超聲檢查參數(shù)如腎動脈狹窄處PSV、阻力指數(shù)、主動脈處PSV比值與收縮期加速時間等常用于評估狹窄程度。彩色多普勒超聲可明確腎動脈管腔情況、腎臟血流與大小等，同時可經(jīng)過腎動脈頻譜特征性表現(xiàn)明確病癥，隨后可按照腎動脈血流動力學指標情況對腎動脈狹窄具體情況進行評估。但因多方面因素影響，彩色多普勒超聲檢查腎動脈狹窄對診斷結(jié)果準確性會產(chǎn)生一定影響。相關研究顯示，磁共振血管造影與腎動脈造影檢查腎動脈狹窄＜30%時，超聲能夠無明顯血流動力學改變，因此為預防血流速度對個體差異產(chǎn)生的影響，使用腎動脈PSV＞1.0 m/s、兩側(cè)腎動脈的PSV相差＞50 m/s，可分析一側(cè)輕度狹窄。磁共振血管造影是無創(chuàng)性檢查方式，該檢查方式無需使用對比劑，且無反射輻射，該檢查方式主要是利用血管流入及其周圍靜止組織進行對比，進而促使血管顯影，準確反映出病灶處血流動力學情況，具有較高的分辨率影像，以此為臨床診斷、治療提供一定的理論依據(jù)。相關研究顯示，磁共振血管造影能夠同時顯示兩側(cè)腎動脈顯像，及時發(fā)現(xiàn)對側(cè)病變，以此顯示副腎動脈狹窄左側(cè)多于右側(cè)。

本文研究顯示，彩色多普勒超聲與磁共振血管造影檢查腎動脈分級情況對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。究其原因，在于磁共振血管造影顯示為冠狀腎動脈狹窄患者，其彩色多普勒超聲檢查呈現(xiàn)纖細的血流束，磁共振血管造影顯示中度狹窄后擴張，彩色多普勒超聲檢查則呈現(xiàn)出狹窄遠端管腔中未探測到血流信號。同時本文研究顯示，彩色多普勒超聲檢查特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均優(yōu)于磁共振血管造影，表明對腎動脈狹窄患者給予彩色多普勒超聲檢查，可提升診斷效能，以此為臨床診斷治療提供一定的理論依據(jù)。究其原因，為磁共振血管造影對細胞動脈與分支病變顯示不佳，同時無法將閉塞血管遠端情況清楚顯示出，故在診斷腎動脈狹窄中具有一定的限制性。而彩色多普勒超聲檢查能夠盡早發(fā)現(xiàn)腎動脈血流動力學變化，以此評估腎動脈狹窄程度；同時超聲多普勒超聲能夠使用側(cè)腰部灌裝淺、前腹肋間等多種方式結(jié)合；針對腸腔氣體較多、肥胖等特殊患者，在檢查過程中，可囑患者進行深呼吸，隨后屏氣進行檢查，以此通過肝臟透聲窗作用，促使腸氣與肋骨產(chǎn)生的影響減少；同時多普勒多點取樣檢測，可迅速、準確的定位狹窄部位，對腎動脈狹窄早期診斷、評估預后及動態(tài)監(jiān)測病情中具有良好的指導作用，且采取多普勒超聲主要使用的取樣容積較小，適當提升脈沖重復頻率，腎內(nèi)動脈主要采取較低脈沖重復頻率于壁濾波，促使采取血流亮度顯著增加，以此盡早發(fā)現(xiàn)腎動脈；若同腎中位置不同，其多普勒波形及測值差異較大，應密切進行檢查。

綜上所述，針對腎動脈狹窄患者給予彩色多普勒超聲檢查具有良好的臨床價值，可顯著提升診斷特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值，降低疾病診斷漏診率，以此為臨床診斷、治療提供一定的理論依據(jù)，值得借鑒。但因本文研究數(shù)量較少，研究時間較短等，尚存在一定的不足之處，因此在日后研究中，可進一步延長研究時間與增加數(shù)目，以深入分析彩色多普勒超聲與磁共振血管造影兩種檢查方式對腎動脈狹窄的診斷價值。