邵牛 包素珍（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

張景岳，名介賓，字會(huì)卿，別號(hào)通一子，明末會(huì)稽人，其才學(xué)博恰，發(fā)皇古意，所著《景岳全書》集張氏學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)之大成，備受后世醫(yī)家推崇。 虛損又稱虛勞，是以臟腑虧損、氣血陰陽不足為主要病理基礎(chǔ)的多種慢性衰弱證候的總稱。 《景岳全書·雜證謨·虛損》中專論虛損，對(duì)虛損的病因病機(jī)、治則治法進(jìn)行了詳盡闡述， 本文就其方藥特色及學(xué)術(shù)思想作如下探討。

1 八陣分析

“八陣”是張景岳在方劑分類方面的創(chuàng)新，最能體現(xiàn)其臨床思想。 《景岳全書·雜證謨·虛損》 共載方55首，其中新方八陣32首、古方八陣21首，另有婦人規(guī)古方1首、外科鈐古方1首。 通過對(duì)治療虛損的53首八陣方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，虛損所用八陣方以補(bǔ)陣為主，共19首，占所有方劑的35.85%，其次為熱陣和寒陣，分別占20.75%和18.87%。

2 藥物分析

《景岳全書·雜證謨·虛損》共計(jì)用藥95味，其中使用10次及以上的藥物分別為甘草36次、 熟地29次、人參22次、當(dāng)歸21次、茯苓19次、白芍18次、肉桂14次、山藥13次、白術(shù)12次、陳皮12次、柴胡11次、山茱萸11次、生地黃10次?，F(xiàn)以教材《中藥學(xué)》參考，對(duì)藥物的四氣、五味、歸經(jīng)和功效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 藥性分析 對(duì)95味藥的藥性統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)， 溫性藥物使用最多，頻次占藥物使用總頻次的51.04%；寒性藥物次之，頻次占26.56%。 見表1。

2.2 藥味分析 對(duì)95味藥的藥味統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)， 甘味藥使用最多， 共51 味， 頻次占藥物使用總頻次的42.18%；其次為苦味和辛味藥，頻次分別占24.25%和20.80%。 見表2。

2.3 歸經(jīng)分析 對(duì)95味藥的歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)， 所用藥物共涉及十二經(jīng)，其中歸腎經(jīng)的藥物最多，共48味，頻次占藥物使用總頻次的18.10%， 但總體頻次低于歸脾經(jīng)的藥物。 見表3。

表1 藥性統(tǒng)計(jì)

表2 藥味統(tǒng)計(jì)

表3 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.4 功效分析 對(duì)95味藥的功效分析發(fā)現(xiàn)， 補(bǔ)虛藥使用最多， 共29 味， 頻次占藥物使用總頻次的49.65%；其次為清熱藥和溫里藥，頻次分別占11.55%和9.24%。 見表4。

表4 功效統(tǒng)計(jì)

3 討論

景岳認(rèn)為虛損之病，變態(tài)不同，病因有五勞七傷，證有營衛(wèi)臟腑，但總因精氣虧損、陰陽偏困所致。 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，《景岳全書·雜證謨·虛損》 共涉方劑55首，其中以補(bǔ)陣方為主，共19首，反映了景岳治療虛損“但當(dāng)培其不足，不可伐其有余”[1]180“若實(shí)而誤補(bǔ)，隨可解救；虛而誤攻，不可生矣”[1]5的臨證特色。 治療虛損共用藥物95味，使用總頻次僅433次，平均每首方不到8味藥，體現(xiàn)了景岳用藥精專、組方精簡的特點(diǎn)。 現(xiàn)將其主要用藥思路及學(xué)術(shù)思想歸納如下。

3.1 陰陽虛實(shí)為綱，甘溫調(diào)補(bǔ)為要 《景岳全書·雜證謨·虛損》言：“但精氣在人，無非謂之陰分。 蓋陰為天一之根，形質(zhì)之祖，故凡損在形質(zhì)者，總曰陰虛，此大目也。 ”[1]178景岳認(rèn)為虛損之本在于真陰之損，關(guān)乎形質(zhì)之傷，其病有陰陽虛實(shí)、水火盛衰之分，亦有似陽非陽、似陰非陰之別，故對(duì)虛損的辨治需以陰陽虛實(shí)為綱。 首先， 景岳重視病機(jī)陰陽虛實(shí)的辨證施治，如陽虛之候，欲補(bǔ)陽氣，惟辛甘溫燥之劑為宜；而陰虛之候，欲滋其陰，當(dāng)宜甘涼醇靜之品。 其次，景岳注重藥物陰陽之性的合理運(yùn)用， 如治療虛損陰虛有火之證，指出“即如人參、黃芪、枸杞、當(dāng)歸、杜仲之類，是皆陰中有陽，亦當(dāng)酌宜而用之，蓋恐陽旺則陰愈消，熱增則水益涸耳”[1]180。 同時(shí)，景岳臨證擅用溫補(bǔ)，宗《內(nèi)經(jīng)》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”之論，力倡溫補(bǔ)而終成一家之言[2]。 由表1和表2可知，甘味藥和溫味藥的使用頻次占比分別高達(dá)42.18%和51.04%。 景岳主張以甘溫養(yǎng)陰之法治療虛損，在其制方選藥中，所用的三陰煎、五陰煎、小營煎等均以性味甘溫、養(yǎng)血補(bǔ)陰之藥為主，其中又以善用甘溫之熟地為最，使用次數(shù)高達(dá)29次。即如景岳[1]541所言：“形體之本在精血，熟地以至靜之性，至甘至厚之味，實(shí)精血形質(zhì)中第一品純厚之藥。 ”然而，景岳雖倡溫補(bǔ)，但并非偏執(zhí)不化。 由表4可知， 溫里藥與清熱藥使用頻次相當(dāng)，占比分別為9.24%和11.55%。 《景岳全書·傳忠錄·論治篇》指出“無實(shí)證可據(jù)”時(shí)方用補(bǔ)法，“無熱證可據(jù)”時(shí)方用溫法[1]14。 景岳在虛損的辨治中明確指出“凡陰中有火者，大忌辛溫”[1]179“若勞瘵之虛，深在陰中之陰分，多有不宜溫補(bǔ)者”[1]179。 如對(duì)虛損吐血之火盛者，急則治標(biāo)，可暫用芩、連、梔、柏等寒涼之屬，但應(yīng)于清熱藥中佐生津養(yǎng)陰之品， 即如抽薪飲之黃芩、梔子、黃柏配石斛，清熱而不傷陰，熱退且津自生；而虛損陰虛之火盛者，當(dāng)施清涼之藥，但需兼壯水之劑，且應(yīng)可止即止，以防其敗。

3.2 五臟虛損為本，精氣并補(bǔ)為先 景岳[1]541言：“虛損傷陰，本由五臟。 ”諸氣之損在肺，神明之損在心，飲食肌肉之損在脾，諸血筋膜之損在肝，精髓之損在腎。 臨床上觀其病癥，知犯何臟，補(bǔ)其不足，然而雖五臟皆可致?lián)p，但病位仍有主次之分，用藥亦有輕重之別。首先，景岳[1]176明確提出“凡勞傷虛損，五臟各有所主，而惟心臟最多”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在頻次超過10次的藥物中，歸心經(jīng)的藥物占一半之多。《素問·靈蘭秘典論》言：“主不明，則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃。 ”心為君主之官，主血脈而通神明，乃一身生氣之所系，最不可傷，傷則血脈失養(yǎng)，心神虧耗，累及他臟，久致虛損。 其次，景岳認(rèn)為脾腎虧耗是導(dǎo)致虛損的另一主因。 由表3可知， 虛損用藥中以歸脾腎經(jīng)為主，使用頻次共占37.92%。 《景岳全書·傳忠錄·治形論》言：“脾為五臟之根本，腎為五臟之化源，不從精血，何以使之灌溉。 ”[1]20脾為后天之本，脾胃調(diào)和，不乏生生之氣，則氣血充盛，身體強(qiáng)健；若中焦運(yùn)化失職，氣機(jī)升降失常，精氣化生乏源，則虛損乃成?！额惤?jīng)》云：“腎屬水，腎藏精。 ”[3]腎為先天之本，精血之海，乃真陰之所居，五臟之傷，窮必及腎，故虛損之治，亦當(dāng)滋腎。 同時(shí)，精氣乃人身之本源，精虧氣少是虛損發(fā)生的內(nèi)在病因。景岳[1]178言：“或先傷其氣，氣傷必及于精；或先傷其精，精傷必及于氣。 ”氣、血、精三者關(guān)系密切，精氣互化，精血同源，故氣足則生精，精充則充血化精，血補(bǔ)則充精化氣。 通過對(duì)虛損補(bǔ)虛藥的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)氣藥和補(bǔ)血藥的使用頻次分別高達(dá)89次和78次，其中就以大補(bǔ)元?dú)獾娜藚⒑吞罹B(yǎng)血的熟地為代表?！毒霸廊珪髦忆洝费裕骸吧浦尉?，能使精中生氣；善補(bǔ)氣者，能夠氣中生精。 ”[1]27景岳在治療虛損的制方選藥中，重視補(bǔ)氣、益精藥物的配伍使用，如其創(chuàng)制的補(bǔ)虛名方大補(bǔ)元煎，方中人參與熟地同用且劑量較重，兩藥一陰一陽，一形一氣，互主生成，共奏精氣互根之妙[4]。

3.3 育陰涵陽為度，補(bǔ)陽配陰為尺 《景岳全書·八陣方·補(bǔ)略》言：“故善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而源泉不竭?！盵1]650陰陽乃天地之道，兩者同出一源，互根互濟(jì)。 《類經(jīng)圖翼·大寶論》言：“陰陽二氣，最不宜偏。不偏則氣和而生物，偏則氣乖而殺物。”[5]440景岳認(rèn)為凡勞損之病，乃陰陽偏困所致，主張治以育陰涵陽、補(bǔ)陽配陰之法。 一方面，《景岳全書·雜證謨·虛損》言：“凡勞損之病，本屬陰虛?！盵1]179虛損實(shí)乃真陰虧之損，治病當(dāng)求于本，本于真陰，故景岳在虛損治療中首重補(bǔ)陰，旨在滋養(yǎng)陰精，填補(bǔ)精血，養(yǎng)陰以治形。 在治療虛損所用的19首補(bǔ)陣方中，具有滋陰效果的方劑就有10首之多，其重陰之意可見一斑。 且景岳尊陰陽互根之理，常于配伍滋陰之藥的同時(shí)，佐以溫補(bǔ)之品，體現(xiàn)了育陰以涵陽、滋補(bǔ)而不忘升發(fā)的制方特色。 如治療陽虛之命門陰分不足所創(chuàng)的左歸丸， 就以龜甲膠、鹿角膠等補(bǔ)人之精血，熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子等補(bǔ)腎之陰精，佐菟絲子溫陽補(bǔ)腎，于陽中求陰，以增生化之力[6]。另一方面，景岳[5]443言：“人之大寶，只此一息真陽。 ”物由陽生，又由陰成，形須氣化，氣需形載，陰精得陽氣方能發(fā)生成形，陽氣得附于陰精才得以敷布溫煦，即“陰以陽為主，陽以陰為根”[7]。 因此，景岳在虛損的辨治中亦重視真陽， 在其遣方用藥中，常用甘溫益火之品，補(bǔ)陽以配陰。 如治療命門陽分不足的右歸丸，就以涵養(yǎng)真陰的熟地為君，配以山藥、山茱萸、枸杞等甘溫滋補(bǔ)，培補(bǔ)腎中真陰，并以附、桂溫陽化氣，構(gòu)成培陰生陽的主體，使附子、肉桂補(bǔ)其陽而不損陰，且陽氣得陰精之助而生化無窮，以達(dá)“陰中求陽”“精中生氣”之功[8]。

4 結(jié)語

虛損作為臨床常見疾病，不僅會(huì)降低體質(zhì)，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵御外邪的能力下降，而致邪氣入侵，正氣愈損，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，若不及時(shí)調(diào)補(bǔ)，將嚴(yán)重影響人體健康和生活質(zhì)量。 本文通過對(duì)《景岳全書·雜證謨·虛損》 中關(guān)于虛損病因病機(jī)和治則治法的論述進(jìn)行歸納、提煉，以及對(duì)所列方藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)張景岳辨治虛損有以下特點(diǎn)：承先賢之論，糾正時(shí)弊，融會(huì)新知；診治中以陰陽為綱，謹(jǐn)守病機(jī)；擅用甘溫調(diào)補(bǔ)之藥，亦不廢寒涼清瀉之品；用藥精專平緩，立法制方嚴(yán)謹(jǐn)；因證辨方，審證施藥。 張景岳作為溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物，其倡用溫補(bǔ)、五臟為本、脾腎并重、精氣并補(bǔ)、陰陽互濟(jì)的治虛思想和用藥思路，促進(jìn)了相關(guān)理法方藥的漸臻完善，進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)了浙派中醫(yī)的特色，對(duì)虛損的臨床辨治具有重要的指導(dǎo)意義。