翁於歡 王璐穎 毛盈穎 李正富 胡建江

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院3.杭州市濱江區(qū)疾病預(yù)防控制中心

手足口?。╤and，foot and mouth disease，HFMD）是一種兒童較為常見的急性傳染病，可通過呼吸道、密切接觸以及糞口等途徑進(jìn)行傳播，傳染性強(qiáng)。 一般來說，HFMD臨床癥狀較輕，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、口痛、厭食、手、口腔、咽等部位潰瘍或皰疹及四肢皮疹等全身癥狀，大部分患者感染后一段時(shí)間內(nèi)可自愈，少數(shù)患者可并發(fā)腦炎、心肌炎等疾病，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥甚至死亡。 5歲以下兒童為感染高發(fā)人群， 成年人多為隱性感染。

全球各地均有HFMD疫情報(bào)道， 無明顯地域分化[1]。 HFMD最早于1957年在新西蘭被發(fā)現(xiàn)[2]。 1958年Robinson等從患者的糞便中首次分離得到柯薩奇病毒A組16型（Coxasckievirus A，CoxA16）[3]。 1959年，Alsop 等 正 式 提 出 將HFMD 命 名 為 “hand，foot and mouth disease”[4]。1969年，在美國加利福尼亞，科學(xué)家首 次 分 離 到HFMD 腸 道 病 毒71 型（enterovirus 71，EV71）[5]。 在我國，1981年上海暴發(fā)了HFMD疫情。2008年安徽省阜陽市出現(xiàn)HFMD暴發(fā)疫情并蔓延至全國其他省份，造成大范圍流行[6]。 2008年5月2日，衛(wèi)生部將HFMD列入法定報(bào)告管理的丙類傳染病。 目前，我國全年各地HFMD均有報(bào)道，發(fā)病率達(dá)37.01/10萬～205.06/10萬[7]，并呈逐年上升趨勢，已成為備受關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。

研究發(fā)現(xiàn)， 中醫(yī)在HFMD防治方面具有一定作用[8]。 中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)說是中醫(yī)理論的重要構(gòu)成部分，該學(xué)說認(rèn)為，運(yùn)氣不同可能導(dǎo)致HFMD發(fā)病存在差異[8]。雖然中醫(yī)古籍對(duì)此病沒有專門記錄，根據(jù)其病征和表征，可歸屬于“時(shí)疫”和“溫病”范疇[9]。 中醫(yī)認(rèn)為，HFMD 為發(fā)疹性傳染病， 其內(nèi)部因素為正氣不足，外部因素為外感時(shí)邪[8]。 時(shí)行病毒從口鼻進(jìn)，犯于肺，中侵至脾，傷至肺脾，濕氣留存，與時(shí)行病毒碰撞，熏蒸于外，故發(fā)此病[10]。

浙江省近幾年HFMD持續(xù)高發(fā)，報(bào)告的病例數(shù)位居全國前列[11-13]。 本研究擬對(duì)2009—2018年杭州市濱江區(qū)HFMD的流行特征進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合中醫(yī)五運(yùn)六氣理論，以期為制定HFMD防控策略提供線索。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2009—2018年疫情資料來自 “疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)”，人口學(xué)數(shù)據(jù)資料來源于杭州市濱江區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2 方法 從系統(tǒng)中提取杭州市濱江區(qū)2009—2018年報(bào)告的所有HFMD發(fā)病信息。

1.3 五運(yùn)六氣演算推測 根據(jù)唐·王冰《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》六氣更換推算方式，對(duì)所有病例資料按照發(fā)病時(shí)間，以大寒為起始進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體分為初之氣（1月20日至3月20日）、二之氣（3月21日至5月21日）、三之氣（5月22日至7月22日）、四之氣（7月23日至9月22日）、五之氣（9月23日至11月21日）與終之氣（11月22日至次年的1月19日）。

1.4 質(zhì)量控制 按照 《手足口病診療指南（2018版）》[7]和《手足口病預(yù)防控制指南（2009版）》[14]對(duì)該區(qū)疾病預(yù)防控制中心相關(guān)科室人員及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，做到規(guī)范統(tǒng)一。 每月對(duì)上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及漏報(bào)、重報(bào)審核，數(shù)據(jù)錄入后與原始數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比復(fù)核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用描述性流行病學(xué)研究方法分析HFMD的流行特征。 數(shù)據(jù)導(dǎo)出后采用Excel進(jìn)行整理，SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 其中定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疫情概況 杭州市濱江區(qū)2009—2018年共上報(bào)HFMD病例3 912例，發(fā)病率為202.78/10萬。 其中重癥病例6例，占0.15%（2010年3例，2011、2012、2013年各1例）；死亡病例1例（2012年），占0.03%。 總體來看，發(fā)病年份趨勢呈現(xiàn)一高一低走向， 發(fā)病高峰為2014、2016和2018年，不同年份之間的發(fā)病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 258.885，P＜0.05）。 見圖1。

圖1 2009—2018年杭州市濱江區(qū)HFMD發(fā)病年份分布趨勢圖Fig.1 Trend of HFMD incidence in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

2.2 流行特征

2.2.1 時(shí)間分布 自2008年國家將HFMD歸入法定傳染病管理以來，除2009年和2012年的1月外，杭州市濱江區(qū)各個(gè)月份均有報(bào)告病例。 多發(fā)生在夏秋季，呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性發(fā)病特征， 其中4～6月為大高峰，共計(jì)1 409例；7～9月為小高峰，共1 393例。 不同季度發(fā)病率總體分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=1 390.653，P＜0.05）。 見表1。

2.2.2 人群分布 2009—2018年杭州市濱江區(qū)報(bào)告的所有HFMD病例中，男性發(fā)病數(shù)為2 344例，女性為1 568例，男女發(fā)病性別比1.5∶1，不同年份的男女性別比分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=129.849，P＜0.05）。病例以5歲以下兒童為主，尤其是1～3歲兒童，共2 728例，且不同年齡發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5 165.297，P＜0.05）。 其中病例多為散居兒童（67.7%），其次是幼托兒童（27.7%）。

2.2.3 地區(qū)分布 2009—2018 年杭州市濱江區(qū)HFMD上報(bào)病例中， 來自浦沿街道的報(bào)告病例數(shù)最多，共1 582例，發(fā)病率為222.72/10萬。 不同街道的發(fā)病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=79.986，P＜0.05）。 見表2。

表1 2009—2018年杭州市濱江區(qū)月報(bào)告HFMD發(fā)病分布情況Tab.1 HFMD incidence in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

表2 2009—2018年杭州市濱江區(qū)HFMD發(fā)病戶籍分布情況Tab.2 Household distribution of HFMD patients in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

2.3 病原學(xué)特征 2009—2018年共檢測HFMD病例標(biāo)本414例，不同年份檢測到的病原體構(gòu)成不同，2009年主要檢測到的病原體為CoxA16型， 而到2010年則為EV71型與CoxA16型， 分別占44.4%與44.4%；2011年則以EV71型為主，占85.7%；2012年又以CoxA16型為主，占66.7%；2013年及以后，以其他腸病毒為主，占50%以上。 見圖2。

2.4 中醫(yī)運(yùn)氣解讀 HFMD的流行與氣候因素密切相關(guān)，而中醫(yī)運(yùn)氣理論是一門探索氣候變化規(guī)律及其與人體病理、生理和疾病防治相關(guān)關(guān)系的學(xué)問。 基于中醫(yī)運(yùn)氣理論對(duì)HFMD流行特征進(jìn)行探討，有助于深入了解疾病的發(fā)病規(guī)律。

圖2 2009—2018年杭州市濱江區(qū)HFMD病例實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果Fig.2 HFMD laboratory test results of Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

2.4.1 從五運(yùn)分析 根據(jù)不同年份所對(duì)應(yīng)的 “十天干”進(jìn)行發(fā)病信息統(tǒng)計(jì)，可知丙年（2016年）和戊年（2018年）發(fā)病數(shù)最多，其中火運(yùn)太過年發(fā)病率最高，水運(yùn)太過年發(fā)病率次之，不同年份之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=667.247，P＜0.05）。 見表3。

2.4.2 從六氣分析 發(fā)病高峰以三之氣（5月22日至7月22日） 為主， 不同運(yùn)氣之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 766.620，P＜0.05）。 見圖3。

表3 2009—2018年杭州市濱江區(qū)手足口病發(fā)病五運(yùn)分布情況Tab.3 Distribution of HFMD according to the five elements motions in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

圖3 2009—2018年杭州市濱江區(qū)HFMD各年六氣分布趨勢Fig.3 Trend of six climatic changes for HFMD in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

2.4.3 從司天在泉分析 發(fā)病高峰主要以太陽寒水司天、太陰濕土在泉為主，不同司天在泉之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=333.172，P＜0.05）。 見圖4。

3 討論

圖4 2009—2018年杭州市濱江區(qū)HFMD司天在泉分布趨勢Fig.4 Distribution of Sitian Zaiquan for HFMD in Binjiang District， Hangzhou from 2009 to 2018

3.1 疫情概況 研究顯示，自2008年HFMD歸入我國丙類法定報(bào)告?zhèn)魅静」芾硪詠恚?009—2018年杭州市濱江區(qū)共上報(bào)HFMD病例3 912例， 年平均發(fā)病率為202.78/10萬，低于金華市婺城區(qū)[15]，高于杭州市余杭區(qū)[16]、江干區(qū)[17]及山東省臨朐縣[18]、北京市[19]等地，發(fā)病呈一高一低上升趨勢， 其中發(fā)病高峰為2014、2016和2018年。 其原因可能是HFMD存在2～3年周期性流行，2018年高發(fā)可能是前幾年相對(duì)發(fā)病率較低、 以兒童為主的易感人群免疫屏障自然減弱，潛在易感人數(shù)增加及病原體構(gòu)成改變所致[20]。

3.2 三間分布 從監(jiān)測結(jié)果可知，HFMD報(bào)告病例以4～6月最多，其次為7～9月，這與病毒的特性以及與該區(qū)域氣溫濕度等有關(guān)。 濱江區(qū)HFMD流行特征與杭州市余杭區(qū)、拱墅區(qū)、上海市、義烏市、湖州市等研究結(jié)果類似[16，21－24]。 達(dá)珍等[25]研究西藏地區(qū)HFMD病例發(fā)現(xiàn)， 西藏HFMD發(fā)病第二流行峰要明顯高于第一峰，與本文結(jié)果有所差異。 HFMD發(fā)病人數(shù)中男性多于女性，可能與男童易動(dòng)等特征導(dǎo)致其暴露與感染機(jī)會(huì)高于女童有關(guān)[26]。病例主要集中在5歲以下兒童，其中發(fā)病率最高為1～3歲兒童； 且散居兒童的HFMD發(fā)病率最高，其次是幼托兒童，可能由于監(jiān)護(hù)人及兒童衛(wèi)生意識(shí)薄弱、衛(wèi)生習(xí)慣較差有關(guān)。 地區(qū)分布提示，濱江區(qū)HFMD病例多發(fā)于浦沿街道，可能與該地交通經(jīng)濟(jì)交往頻繁、人口密度相對(duì)較大、流動(dòng)人口比例高有關(guān)。

3.3 病原學(xué)檢測 病原學(xué)檢測結(jié)果可知，2009 年HFMD流行的優(yōu)勢病原為CoxA16型， 而到2010年以EV71型與CoxA16型為主，2011年則以EV71型為主，2012年又變回CoxA16型，2013年及以后則以其他腸病毒占主導(dǎo)。 不同年度之間優(yōu)勢毒株轉(zhuǎn)變， 可能與HFMD 存在流行周期及人群免疫力改變有關(guān)[27]。HFMD病毒感染頻譜的改變，提示工作人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，密切關(guān)注并及時(shí)掌握HFMD流行動(dòng)態(tài)[28]。

3.4 五運(yùn)六氣分析 基于五運(yùn)六氣理論，發(fā)現(xiàn)HFMD的發(fā)病年份高峰分別為2016年與2018年，高發(fā)月份為各年的三之氣。2016年為丙申年，中運(yùn)水運(yùn)太過，少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，運(yùn)克氣，運(yùn)盛氣衰，為不和年。初之氣，主氣厥陰風(fēng)木，客氣少陰君火，寒冬過后，升溫較快， 春溫氣候有利于HFMD病毒的傳播。 《素問·六元正紀(jì)大論》說：“凡此少陽司天之政，氣化運(yùn)行先天……初之氣，地氣遷，風(fēng)勝乃搖，寒乃去，候乃大溫，草木早榮。 寒來不殺，溫病乃起，其病氣怫于上，血溢目赤，咳逆頭痛、血崩、脅滿、膚腠中瘡。 ”而到了二之氣，主氣少陰君火，客氣太陰濕土，熱郁濕蘊(yùn)，相得益彰，氣溫慢慢上升，雨水增長，氣溫氣濕擴(kuò)大了HFMD病毒的傳播領(lǐng)域， 所以HFMD患病人數(shù)迅速增加。 而到了三之氣，主氣少陽相火，客氣也為少陽相火，兩火相加，從而夏季非常炎熱，溫度的飆升，有利于HFMD病毒的傳播，從而HFMD患病人數(shù)達(dá)到頂峰，居高不下。 《素問·六元正紀(jì)大論》說：“三之氣，天政布，炎暑至，少陽臨上，雨乃涯。民病熱中，聾瞑、血溢、膿瘡、咳、嘔、鼽、衄、渴、嚏欠、喉痹、目赤、善暴死。”到了四之氣、五之氣，主氣太陰濕土、客氣陽明燥金，與主氣陽明燥金、客氣少陽寒水，寒水濕土，氣溫迅速下降，HFMD傳播迅速減緩， 使得HFMD患者逐漸減少，與實(shí)際情況較為相符。

而至2018年戊戌年，中運(yùn)火運(yùn)太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，氣克運(yùn)，氣盛運(yùn)衰，為天刑年。 初之氣，主氣厥陰風(fēng)木，客氣少陽相火，寒冬過后，升溫較快，春溫氣候有利于HFMD病毒的傳播。 《素問·六元正紀(jì)大論》說：“凡此太陽司天之政，氣化運(yùn)行先天，天氣肅、地氣靜……初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作，身熱、頭痛、嘔吐、肌腠瘡瘍。 ”三之氣時(shí)，主氣少陽相火，客氣太陽寒水，夏季雨水較多，悶熱天氣，極利于HFMD病毒的傳播擴(kuò)散，使得HFMD發(fā)病率達(dá)到近幾年頂峰。 《素問·六元正紀(jì)大論》說：“三之氣，天政布，寒氣行，雨乃降，民病寒，反熱中，癰疽注下，心熱瞀悶，不治者死。 ”而四之氣與五之氣分別主氣太陰濕土、客氣厥陰風(fēng)木，與主氣陽明燥金、客氣少陰君火，兩者主氣相對(duì)清涼蕭瑟，但遇到代表風(fēng)暖的厥陰風(fēng)木與代表炎熱的少陰君火，從而有所相克，仍較利于HFMD的發(fā)病。 患病人數(shù)雖有所下降，但仍為最近幾年之最。 到終之氣，主氣太陽寒水，客氣少陰濕土，這年冬季遇到寒水，從而氣溫有所下降， 不利于HFMD病毒的傳播， 所以11～12月后HFMD患病人數(shù)有所下降，符合HFMD發(fā)病特征。分析發(fā)現(xiàn)，2016年與2018年三之氣發(fā)病人數(shù)較多的一個(gè)共同的運(yùn)氣條件是溫?zé)釟夂驎r(shí)段（三之氣的主氣均為少陽相火），同時(shí)都存在客寒的運(yùn)氣因素，其中2016年的年運(yùn)為水運(yùn)太過， 而2018年三之氣的客氣是太陽寒水。 可見，寒熱錯(cuò)雜的運(yùn)氣條件可能是引起HFMD發(fā)病的一個(gè)重要因素，客寒郁閉于表，導(dǎo)致腠理不得開泄，邪熱內(nèi)郁，可能是HFMD發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。

HFMD作為一種常見腸道傳染病，目前尚無特效治療方法，因此針對(duì)HFMD的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行早期診斷和治療至關(guān)重要[23]。 本研究在傳統(tǒng)的HFMD流行病學(xué)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)五運(yùn)六氣理論，從多個(gè)角度來探討HFMD發(fā)病的特征， 為HFMD的早發(fā)現(xiàn)、 早隔離、早診斷、早治療提供科學(xué)依據(jù)。 同時(shí)，由于本研究數(shù)據(jù)來源于杭州市濱江區(qū)，代表性有限，因此將研究結(jié)果推廣到整個(gè)杭州市乃至浙江省時(shí)，存在一定局限性。 從HFMD的病原學(xué)分析來看，由于未進(jìn)行大規(guī)模的檢測，故病原體檢測率較低，無法全面評(píng)估HFMD的病原體變化特征。 因此需擴(kuò)大HFMD病毒的檢測范圍，防止其優(yōu)勢病毒所產(chǎn)生的流行，為本市HFMD的有效防控提供基礎(chǔ)資料。