陳超 朱壹明 孫俊龍 黃抒偉

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學

橈動脈作為冠狀動脈造影（以下簡稱冠脈造影）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┙槿胫委熓走x穿刺入徑的可行性和優(yōu)越性已經(jīng)被廣泛認同[1]。 根據(jù)2018年“中國大陸冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)” 顯示， 我國行經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI） 的患者總例數(shù)已達91萬，其中行橈動脈冠狀動脈介入治療（transradial coronary intervention，TRI）的比例已高達90.65%，有些經(jīng)驗豐富的心臟介入中心甚至達到95%以上[2]。然而，傳統(tǒng)經(jīng)橈動脈冠脈造影（transradial coronary angiography，TRA）的局部血管并發(fā)癥的風險依然存在，尤其是橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）[3]。 RAO發(fā)生率相關(guān)報道數(shù)據(jù)差異很大，Bernat等[4]研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率約為3.7%。 此外，使用腕帶或壓迫器會引起患者手部嚴重的腫脹不適。 近年來，我院心內(nèi)科開展遠端橈動脈穿刺， 證實經(jīng)該入徑行冠脈介入治療安全、可行[5]，并且已經(jīng)將該入徑作為默認途徑。 但遠端橈動脈入徑作為一項介入新途徑，目前國內(nèi)外相關(guān)研究報道甚少。 因此，本研究首次通過彩色多普勒超聲測定了解右側(cè)遠端橈動脈內(nèi)徑的特性，并對遠端橈動脈穿刺成功率的影響因素進行探討。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2018年12月至2019年12月擬診冠心病于我院住院并行冠脈造影檢查的患者187例。其中男101例、女86例，年齡48～88歲，平均（69.48±10.96）歲。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會認可，每位患者術(shù)前簽署知情同意書。 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、頸動脈斑塊、心房顫動、吸煙史、飲酒史、高血壓、腦梗死、既往遠端橈動脈穿刺史，以及低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、 高 密 度 脂 蛋 白（high-density lipoprotein，HDL）、甘 油 三 酯（triglyceride，TG）、肌 酐（creatinine，Ccr）水平等。

1.2 彩色多普勒超聲測定遠端橈動脈內(nèi)徑 患者取平臥位，手臂自然外展；以帶有L11-3線性探頭的iE33型彩色多普勒超聲儀（荷蘭飛利浦公司產(chǎn)品）檢測右側(cè)遠端橈動脈內(nèi)徑，檢測部位位于右手“鼻煙窩”內(nèi)手舟骨水平。 血管內(nèi)徑即一側(cè)血管內(nèi)膜到對側(cè)血管內(nèi)膜的長度。 見圖1。

圖1 右手“鼻煙窩”處遠端橈動脈超聲Fig.1 Ultrasound of distal radial artery at the anatomical “snuff bottle” of right hand

1.3 遠端橈動脈穿刺 患者平臥于手術(shù)臺上， 右臂自然放于身側(cè)，手術(shù)醫(yī)生站于右側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾后，再次確認穿刺點；1%利多卡因局部麻醉， 選擇20G穿刺針和0.025"導絲，采用Seldinger法于動脈搏動最強處穿刺，如遠端橈動脈穿刺失敗改為傳統(tǒng)橈動脈穿刺；6F動脈鞘置入成功后，動脈內(nèi)給予硝酸甘油和肝素。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。 計量資料以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。 相關(guān)分析采用多重線性回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 根據(jù)遠端橈動脈穿刺成功與否將患者分為兩組，性別（P=0.023）、遠端橈動脈穿刺史（P=0.000）、LDL-C水平（P=0.006）、遠端橈動脈內(nèi)徑（P=0.001）差異有統(tǒng)計學意義。兩組年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、頸動脈斑塊、心房顫動、高血壓病及腦梗死病史， 以及HDL、TG、Ccr水平差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。 見表1。

2.2 總體遠端橈動脈內(nèi)徑特點及變化 由遠端橈動脈內(nèi)徑頻數(shù)直方圖可見，遠端橈動脈內(nèi)徑總體呈正態(tài)分布。見圖2。平均橈動脈內(nèi)徑為（2.125±0.341）mm，其中男性（2.146±0.359）mm，女性（2.094±0.313）mm，組間差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.044，P=0.298）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.3 穿刺成功率相關(guān)因素的Logist回歸分析 將年齡、性別、吸煙史、飲酒史、遠端橈動脈內(nèi)徑、既往遠端橈動脈穿刺史、糖尿病病史、高血壓病病史、頸動脈斑塊、心房顫動、LDL-C、HDL、TG、Ccr、身高、體重作為自變量，遠端橈動脈穿刺成功率作為應變量，進行Logistic回歸分析。 設(shè)置如下：性別（男性=1，女性=0）、年齡（＜65歲=0，≥65歲=1）、吸煙史（無=0，有=1）、飲酒史（無=0，有=1）、身高（≥170cm=1，＜170cm=0）、體重（≥60kg=1，＜60kg=0）、 血 管 內(nèi) 徑（≥1.8mm=1，＜1.8mm=0）、糖尿病病史（無=0，有=1）、高血壓病病史（無=0，有=1）、房顫（無=0，有=1）、腦梗死（無=0，有=1）、既往遠端橈動脈穿刺史（無=0，有=1）、頸動脈斑塊（無=0，有=1）、Ccr（≥111μmol·L-1=1，＜111μmol·L-1=0）、TG（≥1.8mmol·L-1=1，＜1.8mmol·L-1=0）、LDL-C（≥3.11mmol·L-1=1，＜3.11mmol·L-1=0）、HDL（≥1.04mmol·L-1=0，＜1.04mmol·L-1=1）。 結(jié)果顯示，遠端橈動脈穿刺成功率與遠端橈動脈內(nèi)徑呈正相關(guān)，與既往遠端橈動脈穿刺史、年齡、肌酐水平、合并心房顫動及LDL-C水平呈負相關(guān)。 見表2。 此外， 當遠端橈動脈內(nèi)徑≤1.5mm時，穿刺成功率明顯下降。 見圖3。

3 討論

“鼻煙窩”是位于手腕橈骨側(cè)的凹陷空間，當拇指外展時凹陷明顯。 其三角性結(jié)構(gòu)的外側(cè)由拇長展肌和拇短伸肌肌腱組成， 內(nèi)側(cè)由拇長伸肌肌腱組成，基部由橈骨遠端、舟狀骨和第一掌骨組成[6]。 橈動脈通過“鼻煙窩”解剖位置后延續(xù)為橈動脈背側(cè)支與掌背動脈相連，因此遠端橈動脈穿刺又叫做“鼻煙窩”穿刺[7]。 遠端橈動脈入徑穿刺較傳統(tǒng)TRA能夠使患者獲益更大：（1）患者不需要將前臂旋轉(zhuǎn)為反掌姿勢，減少關(guān)節(jié)疼痛；（2）術(shù)后患者可自由轉(zhuǎn)動手腕，不受壓迫止血限制；（3）穿刺點位于掌骨上方，可縮短壓迫止血時間；（4）降低血管閉塞發(fā)生率，可為未來透析、動脈橋手術(shù)預留機會；（5）發(fā)生RAO時，可用于血管再通；（6）為術(shù)者提供更舒適的手術(shù)位置，減少術(shù)者接收的輻射劑量。

圖2 遠端橈動脈內(nèi)徑分布圖Fig.2 Diameter distribution of distal radial artery

表2 遠端橈動脈穿刺成功率相關(guān)危險因素分析Tab.2 Analysis of risk factors related to the success rate of distal radial artery puncture

圖3 血管內(nèi)徑與穿刺成功率相關(guān)性Fig.3 Correlation between vessel diameter and puncture success rate

本研究中患者平均遠端橈動脈內(nèi)徑為（2.125±0.341）mm， 男 性（2.146±0.359）mm， 女 性（2.094±0.313）mm，該結(jié)果與日本學者研究結(jié)果相當[8]。 既往研究顯示，患者術(shù)前橈動脈直徑越小，TRI術(shù)中應用的鞘管外徑越大，術(shù)后RAO的發(fā)生率越高。 Uhlemann等[9]研究提示，TRI術(shù)中使用5F鞘管的患者總體RAO發(fā)生率明顯低于運用6F鞘管者；Naito等[8]研究顯示，TRI術(shù)中使用的鞘管外徑比上橈動脈內(nèi)徑，如果比值大于1時術(shù)后RAO的發(fā)生率則明顯升高；Saito等[10]對TRI術(shù)后患者進行超聲隨訪，結(jié)果顯示橈動脈內(nèi)徑與鞘管外徑的比值小于1的患者RAO發(fā)生率明顯高于比值大于1的患者。 本研究發(fā)現(xiàn)72.73%遠端橈動脈內(nèi)徑大于6F動脈鞘管外徑，19.25%遠端橈動脈內(nèi)徑大于7F動脈鞘管外徑。 我院常規(guī)應用6F動脈鞘管及導管，目前隨訪數(shù)據(jù)提示， 與橈動脈入徑相比， 遠端橈動脈入徑RAO發(fā)生率無明顯提升，究其原因可能與遠端橈動脈內(nèi)給予擴張藥物后，動脈張力下降、順應性增加等有關(guān)[11]。因此，術(shù)中選擇6F動脈鞘管或?qū)Ч?、部分患者使?F動脈鞘管或?qū)Ч苓M行介入操作安全可行。

同時本研究發(fā)現(xiàn)，遠端橈動脈穿刺成功率與遠端橈動脈內(nèi)徑呈正相關(guān)，且內(nèi)徑小于1.5mm時穿刺成功率顯著下降。 因此，術(shù)前行遠端橈動脈B超檢查了解遠端橈動脈內(nèi)徑，有助于穿刺入徑的選擇，提高穿刺成功率。 根據(jù)研究結(jié)果，本中心不建議遠端橈動脈內(nèi)徑小于1.5mm的人群進行遠端橈動脈穿刺。此外，B超還能了解遠端橈動脈、伴行靜脈及橈神經(jīng)背側(cè)支的走向，從而提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但尚無相關(guān)文獻支持，本中心正在進行該方面的對照研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，遠端橈動脈穿刺成功率與既往遠端橈動脈穿刺史、 年齡、 肌酐水平、 合并心房顫動及LDL-C水平呈負相關(guān)。分析原因如下：（1）既往遠端橈動脈穿刺會對橈動脈結(jié)構(gòu)造成一定的損傷，包括橈動脈內(nèi)膜撕裂、夾層、血栓等，這些結(jié)構(gòu)及功能的損傷可能會引起橈動脈出現(xiàn)負性重構(gòu)， 導致血管腔逐漸變窄，甚至閉塞[12-13]，不利于再次穿刺；（2）老年患者皮膚松弛，血管彈性減弱，且較為纖細，而且穿刺時回血也更加緩慢；（3）肌酐升高可以導致血管結(jié)構(gòu)改變，大動脈重構(gòu)表現(xiàn)為動脈僵硬度增加，小動脈重構(gòu)則表現(xiàn)為管徑縮小，壁腔比值增加[14]；（4）心房顫動時患者可能脈搏短絀，強弱變化較大，將影響操作者的手感。

綜上所述，遠端橈動脈入徑雖然仍屬于介入新技術(shù)，但是能夠提高患者和術(shù)者的舒適度，值得臨床上更多關(guān)注； 遠端橈動脈較常規(guī)橈動脈內(nèi)徑有所縮小，但基本適合6F動脈鞘管； 遠端橈動脈穿刺成功率與遠端橈動脈內(nèi)徑呈正相關(guān)， 與既往遠端橈動脈穿刺史、年齡、肌酐水平、心房顫動呈負相關(guān)。 本研究為單中心研究，而且研究病例數(shù)有限，今后將會繼續(xù)擴大樣本量，開展多中心研究，進一步探討遠端橈動脈入徑介入手術(shù)的臨床價值。