龍超君 白辰 劉邵陽 胡莉 于河 劉鐵鋼

北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

溫病衛(wèi)分證屬于外感熱病的初期階段，是衛(wèi)氣營血辨證體系的主要組成部分。 然而，由于對衛(wèi)分證的病變范圍、病理特點、治療要點等方面認識不透徹，臨床失治誤治十分常見。 本文對溫病衛(wèi)分證的內(nèi)涵及治療要點加以闡釋和辨析， 以求深化對衛(wèi)分證的認識，并就正于同道。

1 衛(wèi)分證的病變實質(zhì)

國家“十三五”規(guī)劃教材《溫病學(xué)》指出：“衛(wèi)分證是溫邪初犯人體，引起衛(wèi)外功能失調(diào)而出現(xiàn)的證候類型；以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，舌苔薄白欠潤，舌邊尖紅，脈浮數(shù)為辨證要點；病理特點為溫邪初襲，肺衛(wèi)失宣；病位在肺。 ”[1]邪氣入侵，衛(wèi)氣奮起抗邪而發(fā)熱；衛(wèi)氣被郁，失于溫煦而惡寒；溫邪傷津不甚可見口微渴；邪在衛(wèi)分，故舌邊尖紅，苔薄白欠潤。 教材對衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)、病理特點進行了概括，但對其病位、病因等病變實質(zhì)仍需進一步探討。

從病位而言，衛(wèi)分證病變在肺衛(wèi)。 教材雖將衛(wèi)分證病理特點歸為“肺衛(wèi)失宣”，但并未體現(xiàn)病變部位的先后順序。 溫邪從口鼻而入，首先所犯為肺，溫邪犯肺而致肺經(jīng)郁熱、肺氣失宣，進一步影響了衛(wèi)氣的敷布，導(dǎo)致衛(wèi)氣失宣。 即葉天士[2]158所言：“溫邪上受，首先犯肺……”又云：“未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。 ”[2]158《內(nèi)經(jīng)》將衛(wèi)氣的功能歸納為“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔”，即指衛(wèi)氣主司溫煦、防御及汗孔開闔，布于肌表，故衛(wèi)氣郁遏可見發(fā)熱、微惡寒、無汗或少汗。 溫病衛(wèi)分證系溫邪犯肺，波及衛(wèi)表，與寒邪侵犯肌表出現(xiàn)頭項強痛而惡寒的傷寒表證相比，其病位更深。

從病因而言，溫病衛(wèi)分證的病因為“溫邪”，非獨指風(fēng)熱之邪。 燥熱、濕熱、暑熱夾濕等邪氣亦可致衛(wèi)分證，但彼此有所區(qū)別。 燥熱病邪初襲，其病變性質(zhì)與風(fēng)熱病邪相似，先犯于肺，及于衛(wèi)表，也屬衛(wèi)分證，但初起即見明顯的口、鼻、咽干，化燥傷陰之象較風(fēng)熱犯肺更為明顯。 濕熱病邪初襲，濕重于熱，也從口鼻而入，先犯于陽明太陰，及于肌表，表現(xiàn)為身熱不揚、惡寒、少汗、頭身困重、胸脘痞悶、苔白膩等癥狀。 此時既有衛(wèi)表證候表現(xiàn)，又有脾胃里證表現(xiàn)，乃外濕與內(nèi)濕相合致病。 薛生白[3]有言“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，故濕熱病邪初起屬于衛(wèi)氣同病。 暑熱病邪致病特點是徑入陽明，本不可見衛(wèi)分證，但當(dāng)其夾濕之時也可出現(xiàn)衛(wèi)表癥狀，此時衛(wèi)分證往往作為兼夾證出現(xiàn)，也屬于衛(wèi)氣同病。

從病變階段而言，衛(wèi)分證是衛(wèi)氣營血辨證中病情最輕淺的環(huán)節(jié)， 但衛(wèi)分證與氣分證的界限并不清晰。一般來說，衛(wèi)氣營血辨證是將溫病分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分四個階段的“四分辨證”，但也可以是僅考慮氣分和血分的“二分辨證”。葉天士[2]158指出：“肺主氣，屬衛(wèi)；心主血，屬營。 ”即衛(wèi)屬于氣，衛(wèi)與氣均由肺所主；營屬于血，營與血均由心所主。 陳光淞[4]也認為：“衛(wèi)為氣，營為血……衛(wèi)為氣之表，氣為衛(wèi)之本，營為血之帥，血為營之徒也。 ”說明衛(wèi)與氣、營與血在來源及生理功能上高度相似，因此肖相如[5]提出衛(wèi)氣營血辨證實為氣、血二分，衛(wèi)分證為氣分之輕證。 然而，氣血二分的辨證體系不能反映衛(wèi)分證的證候特點，容易引起對衛(wèi)分證的失治誤治。 若對衛(wèi)分與氣分階段的差別把握不當(dāng)，容易過早用藥寒涼，造成藥過病所、冰伏邪氣，這也正是葉天士強調(diào)“到氣才可清氣”[2]158的原因。

2 衛(wèi)分證與表證辨析

目前多數(shù)醫(yī)家認為衛(wèi)分證屬于表證，但也有不少醫(yī)家對此提出異議。 國醫(yī)大師李士懋[6]認為衛(wèi)分證不是表證，肖相如[7-8]也多次提出溫病衛(wèi)分證不是表證，其主要觀點為衛(wèi)分證為郁熱在肺而不在肌表，衛(wèi)分證所用銀翹散、桑菊飲治在清肺熱而非解表郁。

引起分歧的根源在于對“表證”的內(nèi)涵理解不同?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》教材指出：“表證為六淫、疫癘等邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵犯人體肌表所表現(xiàn)的輕淺證候，主要見于外感病的初期階段，具有起病急、病情輕、病程短的特點，以惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、苔薄白、脈浮為辨證要點。 ”[9]106這一概念沒有限定表證致病邪氣的寒溫屬性，卻將表證規(guī)定為“邪氣侵犯人體肌表”，這與衛(wèi)分證之溫邪犯肺的病位不符。楊云松等[10]提出廣義表證和狹義表證的概念，將狹義表證定義為“外邪留在肌表，未入臟腑時表現(xiàn)出皮、肉、筋、骨、脈的不適癥狀”，將廣義表證定義為“以肌表證候表現(xiàn)為主的病證”，從理論上擴大了表證的內(nèi)涵及解表法的適用范圍。 樓友根等[11]還提出“層次性表證”的說法，將表證之“表”定義為“用以標(biāo)明病勢淺深表里概念的‘表’”，基于表與里的相對性闡述各個病變層次中的“表證”，又進一步擴大了“表證”的內(nèi)涵和外延。 由此可見，若從表證廣義和狹義概念而言， 溫病衛(wèi)分證屬于廣義表證，而衛(wèi)分證不屬于表證的觀點是立足于狹義表證得出的。

惡寒常被當(dāng)作診斷表證的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即“有一分惡寒便有一分表證”[9]65“有一分表證便有一分惡寒”[7]。 衛(wèi)分證惡寒不顯著，甚至僅發(fā)熱不惡寒，這也是衛(wèi)分證有時被排除在表證之外的原因之一。 立足于狹義表證，“有一份表證則有一分惡寒” 是成立的，如麻黃湯證、桂枝湯證，此為寒邪留戀肌表，衛(wèi)氣失于溫煦所致，治以辛溫之法，宣透在肌腠之寒邪。 但狹義表證范疇下的惡寒不一定只見于表證，如白虎加人參湯證的“背微惡寒”，實為邪熱熾盛，氣隨汗泄，正氣衛(wèi)外失固所致，由此可見狹義表證的定義只能涵蓋傷寒太陽表證，故深化對廣義表證的認識尤為重要。 立足于廣義表證，“有一分惡寒則有一分表證”也是成立的，惡寒提示機體衛(wèi)陽失布，此為廣義表證的充分條件。 發(fā)熱作為邪正交爭于衛(wèi)表的表現(xiàn)，與惡寒同屬典型的肌表癥候，若患者病屬新發(fā)、輕淺，且宣透之法可以緩解熱勢，無惡寒也可納入廣義表證范疇。 由此可知，溫病衛(wèi)分證屬于廣義表證范疇，傷寒陽明、少陽等五經(jīng)之表證也屬于廣義表證范疇。 衛(wèi)分證與表證辨析見圖1。

3 衛(wèi)分證的治則治法

圖1 溫病衛(wèi)分證與表證辨析圖

溫病衛(wèi)分證核心病理特點為熱和郁，兼有津傷輕證，病位在肺衛(wèi)，治在宣透肺衛(wèi)郁熱。 肺衛(wèi)郁熱得透，衛(wèi)氣得暢而常見微汗，此為葉天士[2]158所謂“在衛(wèi)汗之可也”的本質(zhì)。 簡而言之，溫病衛(wèi)分證的治療原則為宣散、透熱，兼顧養(yǎng)陰。

宣透肺經(jīng)之熱是衛(wèi)分證的首要治法， 常用金銀花、連翹、竹葉、桑葉、菊花等質(zhì)輕宣散之品，通過其輕清透散之性透散熱邪，臨床應(yīng)用要用量輕、煎煮時間短、少量頻服，即吳鞠通[2]153所謂“治上焦如羽，非輕不舉”。 衛(wèi)分證透熱常辛涼、辛溫合用，辛涼之薄荷、牛蒡等品，稍佐辛溫之豆豉、芥穗等品，取辛味之發(fā)散，以微溫之性助衛(wèi)氣宣透又不助溫?zé)嶂啊?/p>

衛(wèi)分證常見津傷之象，即葉天士[2]158所云：“風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，清竅必干，謂水主之氣，不能上榮，兩陽相劫也……”但衛(wèi)分證的津傷不甚，郁熱為主，僅見口微渴，苔欠潤，可用蘆根、生甘草等甘寒之品，清熱以滋陰。 若傷陰嚴重，見口干口渴、唇燥咽干等，可加沙參、梨皮等滋陰之品。 此外，溫邪犯肺可致肺失宣降而見咳嗽，可用前胡、桔梗、杏仁等宣降肺氣。

4 衛(wèi)分證的臨床應(yīng)用

風(fēng)熱犯肺是衛(wèi)分證的代表證型， 臨床較為常見，銀翹散是治療風(fēng)熱犯肺的代表方劑。 銀翹散首見于《溫病條辨》，由金銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、蘆根組成，雖多由清熱解毒之品組成，但其用量輕、煎煮輕、服用輕，透解上焦衛(wèi)分之郁熱，而不犯中下焦。

銀翹散原方每次服用量極小，原方所載用量為連翹一兩、金銀花一兩、苦桔梗六錢、薄荷六錢、竹葉四錢、生甘草五錢、荊芥穗四錢、淡豆豉五錢、牛蒡子六錢，杵為散，每服六錢，以鮮蘆根湯煮[2]23。 根據(jù)吳慧[12]所著的《新編簡明中國度量衡通史》換算至現(xiàn)代用量，每服銀翹散各藥用量如下：連翹3.75g，金銀花3.75g，苦桔梗2.43g，薄荷2.43g，竹葉1.61g，生甘草1.98g，荊芥穗1.61g，淡豆豉1.98g，牛蒡子2.43g。 若以湯劑服用銀翹散，可以散劑三倍劑量煎煮，治療風(fēng)溫初起效果與煮散劑無異[13]。 以湯劑銀翹散治療衛(wèi)分證時，金銀花、連翹常用劑量為10～15g，與原方換算后的劑量大致相同，兒童適當(dāng)減量。

銀翹散作為湯劑時煎煮宜輕，即煎煮時間不宜過長。 吳鞠通[2]23在銀翹散方后注提到：“香氣大出，即取服，勿過煎。 肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。 ”現(xiàn)代研究也證明， 翹散組方飲片浸泡30min、 煎煮15min時有效成分析出最理想[14]；煎煮時間較短的銀翹散藥汁治療急性上呼吸道感染，在退熱、調(diào)節(jié)免疫等方面效果更好[15]。

銀翹散之“服用輕”，即指少量頻服。 吳鞠通效法仲景桂枝湯調(diào)護法，病輕、病重者用銀翹散服法不同，“病重者約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服”[2]23，其服用頻次高于常用的日二服。有研究比較了風(fēng)熱感冒患兒一日2次分服與一日4次分服銀翹散的療效差異，發(fā)現(xiàn)頻服療效更佳[16]。 吳鞠通[2]23方后注所謂“肺位最高，藥過重則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲時時輕揚法”，闡明了此中機要。 正如前文所論述， 為避免藥過病所，銀翹散的藥量、煎煮法皆從輕，此時若服法失當(dāng)、服用頻次低，往往難達病所。 待病情變化，邪傳中下焦，方不對證，更難顯效。

5 衛(wèi)分證驗案舉隅

患兒李某，男，3歲3個月，2017年9月22日初診。主訴：發(fā)熱2天?；純?天前出現(xiàn)咽痛，發(fā)熱，咳嗽有痰，服泰諾，熱未退。 刻下癥：體溫38.6℃，咳嗽，咽痛，舌邊尖紅、苔薄白。診斷：風(fēng)熱初襲、肺衛(wèi)失宣。治法：辛涼宣透。處方：桑葉6g，金銀花6g，連翹12g，淡豆豉9g，荊芥穗5g，防風(fēng)5g，杏仁5g，薄荷（后下）6g，牛蒡子6g，前胡6g，桔梗6g，生甘草3g，蘆根12g，共2劑，水煎服。 第一煎18min，第二煎12min，兩次藥汁相合，囑其每次服用50～100mL，每4h服用一次。患者遵醫(yī)囑當(dāng)日服藥兩次即退熱，第二日精神恢復(fù)，咳嗽好轉(zhuǎn)。 囑其再進一劑，一日分3次服用，病愈。

按語：風(fēng)熱病邪犯肺，肺經(jīng)郁熱，氣機失宣，見咳嗽；正氣抗邪，見發(fā)熱；咽痛、舌邊尖紅、苔薄白均為衛(wèi)分證肺衛(wèi)熱邪郁滯表現(xiàn)，病邪尚未進入氣分。 以銀翹散加減治療，以金銀花、連翹、桑葉輕宣肺經(jīng)郁熱，薄荷、牛蒡子辛涼宣解，以防風(fēng)、豆豉、芥穗之辛溫解衛(wèi)表之郁，前胡、桔梗、杏仁宣降肺氣而止咳，蘆根、生甘草清熱生津， 全方共奏輕清宣透之功。 患兒年幼，劑量略小于成人，處方煎煮時間短、少量頻服而取效。

6 結(jié)語

溫病衛(wèi)分證是由溫邪犯肺影響衛(wèi)氣輸布而出現(xiàn)的證候，其致病原因常為風(fēng)熱、燥熱病邪，基本病機為肺衛(wèi)郁熱、衛(wèi)氣失宣，常以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、舌苔薄白欠潤、舌邊尖紅、脈浮數(shù)為辨證要點。 本文分析了衛(wèi)分證與氣分證的區(qū)別， 強調(diào)衛(wèi)分證屬于廣義表證，意在強調(diào)“在衛(wèi)汗之可也”[2]158以及“治上焦如羽，非輕不舉”[2]153的治療原則。 溫病衛(wèi)分證治在宣透肺衛(wèi)郁熱，其要點在于選用輕清宣透的花、葉、穗等品，通過“用量輕”和“煎煮輕”，使藥力純?nèi)肷辖?；少量頻服，以避免病重藥輕。 這一過程中，用藥寒涼與溫?zé)岬姆执绺杏葹橹匾?由于衛(wèi)分、氣分的界限并不明確，苦寒清熱之品在衛(wèi)分證的使用越來越常見，但多數(shù)情況下治療衛(wèi)分證過用寒涼，清熱而不開郁，極易冰伏邪氣；另一方面，若將衛(wèi)分證與傷寒表證混淆，又易妄用辛溫，則傷陰助熱，導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷。

總而言之，衛(wèi)分證的病因、病位、病機、病變階段有鮮明特點，這決定了衛(wèi)分證的治療原則和遣方用藥具有相應(yīng)的特色，故而需要充分挖掘衛(wèi)分證的病變實質(zhì)，掌握臨床應(yīng)用要點，減少失治誤治。