付 熠 彭湘杭 王蔚浩 林海云 何蘭芬

廣東省東莞市東部中心醫(yī)院心內(nèi)科 523560

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)臨床表現(xiàn)各異，病情變化快，有少數(shù)患者即使在行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后仍會(huì)發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)[1]，因此對(duì)ACS患者進(jìn)行早期、準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層，對(duì)決定患者的治療方案和改善患者的預(yù)后有至關(guān)重要的意義。目前對(duì)ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層最常用的方法是全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)危險(xiǎn)(GRACE)評(píng)分，但GRACE評(píng)分未能納入可以反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，限制了其對(duì)ACS患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)能力。國(guó)外研究表明中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是一個(gè)反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)，對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[2]，可作為急性ST段抬高型心肌梗死患者危險(xiǎn)分層的血清學(xué)指標(biāo)[3]。本研究旨在探討NLR在ACS患者危險(xiǎn)分層中的價(jià)值，為其用于ACS患者危險(xiǎn)分層提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究開(kāi)展前已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2018年6月—2020年3月在我院心內(nèi)科住院的ACS患者94例，ACS患者根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南》[4]和2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]進(jìn)行診斷，住院期間均接受PCI術(shù)及采用規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。收集研究對(duì)象的年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史等相關(guān)資料。所有研究對(duì)象均須排除陳舊性心肌梗死、PCI術(shù)史、心臟搭橋手術(shù)史、嚴(yán)重肝腎功能不全、心肌病、感染性疾病、心臟瓣膜病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液疾病、拒絕參加本研究、正在服用激素或免疫抑制劑等。

1.2 方法

1.2.1 血常規(guī)測(cè)定及NLR的計(jì)算：患者入院時(shí)即抽取靜脈血送檢，采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血常規(guī)測(cè)定，根據(jù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值計(jì)算NLR。

1.2.2 GRACE評(píng)分：收集ACS患者的心率、收縮壓、年齡、血肌酐、入院時(shí)是否發(fā)生過(guò)心臟驟停、心肌酶有無(wú)升高、killip分級(jí)、心電圖ST段有無(wú)改變。根據(jù)GRACE評(píng)分將ACS患者分為低危組(≤108分)、中危組(109～140分)和高危組(>140分)。

1.3 隨訪觀察 隨訪觀察6個(gè)月內(nèi)ACS患者的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況，包括心力衰竭、復(fù)發(fā)性心絞痛、再次血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死、惡性心律失常、心源性死亡等。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 三組NLR水平比較有顯著性差異，其中高危組NLR顯著高于中危組和低危組，中危組NLR顯著高于低危組(均P<0.05)，三組間年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組基線資料的比較

2.2 三組MACE發(fā)生率比較 隨訪觀察6個(gè)月期間有26例ACS患者發(fā)生MACE，低危組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為11.4%(4/35)，中危組發(fā)生率為25.9%(7/27)，高危組發(fā)生率為46.9%(15/32)。高危組MACE發(fā)生率顯著高于中危組和低危組，中危組MACE發(fā)生率顯著高于低危組(均P<0.05)。

2.3 NLR與GRACE評(píng)分關(guān)系 將ACS患者的NLR和GRACE評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示NLR與GRACE評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.602，P<0.05)。

2.4 NLR、GRACE評(píng)分及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較 ROC曲線分析顯示NLR可預(yù)測(cè)ACS患者M(jìn)ACE的發(fā)生，其曲線下面積為0.774，最佳截?cái)嘀禐?.61，其預(yù)測(cè)MACE的靈敏度為85.7%，特異度為63.2%；GRACE評(píng)分可預(yù)測(cè)ACS患者M(jìn)ACE的發(fā)生，其曲線下面積為0.791，最佳截?cái)嘀禐?49，其預(yù)測(cè)MACE的靈敏度為89.3%，特異度為70.5%。NLR聯(lián)合GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生MACE的曲線下面積為0.836，靈敏度為76.5%，特異度為89.1%。

3 討論

ACS是病死率較高的急危重癥之一，目前臨床上對(duì)ACS患者病情評(píng)估和預(yù)后判斷最有效的方法是GRACE評(píng)分[6]，但是GRACE評(píng)分未納入可以反映ACS患者炎癥反應(yīng)程度的血清學(xué)指標(biāo)，且其容易受臨床醫(yī)生主觀因素的影響，比如根據(jù)患者的肺部啰音范圍來(lái)判斷泵功能衰竭killip分級(jí)時(shí)容易受到醫(yī)生聽(tīng)診水平的影響，因此尋找能夠客觀、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后的血清學(xué)指標(biāo)，聯(lián)合GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者進(jìn)行準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層具有重要的臨床價(jià)值。

炎癥反應(yīng)在ACS患者斑塊形成、斑塊破裂、血栓形成等過(guò)程中起至關(guān)重要的作用[7-9]。NLR包含了兩條互補(bǔ)的免疫途徑的信息，中性粒細(xì)胞主要負(fù)責(zé)非特異性免疫，而淋巴細(xì)胞在特異性免疫起主導(dǎo)作用，NLR可以反映這兩種不同的免疫途徑在ACS發(fā)病過(guò)程中的參與程度。NLR獲取方便、費(fèi)用低，很少受到應(yīng)激、感染等因素的影響，比其他炎癥因子可以更準(zhǔn)確地反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度[10]。國(guó)外研究表明NLR可作為ACS患者發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的預(yù)測(cè)指標(biāo)[11-12]。NLR對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生心源性死亡有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[13]。Guo等[14]研究顯示老年急性心肌梗死患者的NLR與GRACE評(píng)分呈顯著正相關(guān)，幸存組患者的GRACE評(píng)分和NLR明顯低于死亡組。Gabbasov等[15]報(bào)道NLR可用于冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)。

本研究結(jié)果顯示NLR、MACE發(fā)生率在ACS三個(gè)亞組間存在顯著性差異，且NLR、MACE發(fā)生率在低危組、中危組、高危組逐漸升高，Pearson相關(guān)分析顯示NLR與GRACE評(píng)分呈正相關(guān)(均P<0.05)，提示隨著GRACE評(píng)分增加，NLR水平和MACE發(fā)生率顯著升高。ROC曲線分析顯示NLR、GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生MACE的曲線下面積分別為0.774、0.791，提示NLR、GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者隨訪期間發(fā)生MACE有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。目前，關(guān)于NLR聯(lián)合GRACE評(píng)分用于ACS患者危險(xiǎn)分層的研究較少。本研究結(jié)果顯示NLR聯(lián)合GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生MACE的曲線下面積為0.836，靈敏度為76.5%，特異度為89.1%，兩者聯(lián)合進(jìn)一步提高對(duì)ACS患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，NLR可作為ACS患者危險(xiǎn)分層的血清學(xué)指標(biāo)，其聯(lián)合GRACE評(píng)分可提高對(duì)ACS患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于早期準(zhǔn)確地識(shí)別出高?；颊?、評(píng)估ACS患者病情和判斷預(yù)后，有望降低ACS患者的病死率。