喬敏霞，王 君，關三麗，劉海娟，李令民，劉金英

(西安市第四醫(yī)院 1.超聲影像科；2.婦產(chǎn)科，陜西 西安 710000)

絨毛膜隆起是妊娠早期罕見的妊娠囊異常狀態(tài)，經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為妊娠早期孕囊形態(tài)不規(guī)則，絨毛膜向妊娠囊內(nèi)的局部不規(guī)則突起。此征像最早由Harris等[1]于2006年提出。本文回顧性分析了經(jīng)超聲診斷的早期妊娠合并絨毛膜隆起孕婦的臨床資料，探討絨毛膜隆起的超聲表現(xiàn)及其對妊娠結(jié)局的影響。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2017年1月至2020年3月在西安市第四醫(yī)院行陰道超聲檢查的34 537名孕婦，均為自然受孕，且為單胎妊娠，首次超聲檢查均在孕6～10周間，其中78名孕婦經(jīng)超聲檢查提示早孕伴絨毛膜隆起，有12名孕婦選擇早期終止妊娠，最終確定66名孕婦為本次研究對象。

1.2方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的VolusonS8超聲診斷儀，陰式探頭頻率為5～9MHz?；颊叱史潘蔂顟B(tài)，排空膀胱，取截石位，陰式高頻探頭套一次性避孕套，緩緩進入陰道掃查子宮及雙側(cè)附件區(qū)。實時采集圖像并記錄孕囊大小、卵黃囊數(shù)量及大小、胚芽數(shù)量及長度和心管搏動情況，并觀察宮腔是否有積液及其范圍，同時測量絨毛膜隆起的數(shù)量及大小(取長、寬、高三徑平均值)，并隨訪孕婦的妊娠結(jié)局。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1研究對象的一般情況

在34 537名早期單胎妊娠孕婦中，有78名孕婦經(jīng)超聲檢查提示早孕伴絨毛膜隆起，絨毛膜隆起檢出率為0.23%。排除選擇早期終止妊娠的12名孕婦，在66名孕婦中，年齡為21～43歲，平均(31.17±5.56)歲；絨毛膜隆起的大小為4～27mm，平均(10.59±5.47)mm；有20名孕婦早期檢查孕囊伴有絨毛膜隆起，而后期隆起逐漸變小，有的甚至消失。絨毛膜隆起個數(shù)最多4個，僅有1個絨毛膜隆起的孕婦占72.73%(48/66)，有1個以上絨毛膜隆起的孕婦占27.27%(18/66)；流產(chǎn)孕婦26名(早期流產(chǎn)23名，中期流產(chǎn)3名)，流產(chǎn)率占39.39%(26/66)，活產(chǎn)孕婦40名，超過12周繼續(xù)妊娠者活產(chǎn)率高達93.02%(40/43)。在78名孕婦中共有106個絨毛膜隆起，其中57個表現(xiàn)為周邊高回聲，中心部低回聲，見圖1；29個呈高回聲，見圖2；8個為等回聲；其余為混合回聲，彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)顯示所有隆起的絨毛膜均未見血流信號，見圖3。

注：女，34歲；A圖為孕6周初次就診，顯示胚芽及心管搏動均正常，同時伴有明顯的絨毛膜隆起；B圖為2周后，胚芽停止發(fā)育，隨著孕囊增大，絨毛膜隆起不斷增大，同時伴有卵黃囊散開。

注：女，37歲；A圖為孕6周初次就診，孕囊伴絨毛膜隆起，胚芽及心管搏動均正常；B圖為孕8周因陰道少許褐色分泌物就診，顯示胚芽停止發(fā)育。

注：女，32歲；A圖為孕7+3周初次就診，胚芽及心管搏動正常并伴有輕度絨毛膜隆起；B圖為1周后發(fā)現(xiàn)胚芽停止發(fā)育，孕囊內(nèi)顯示有2處增大的絨毛膜隆起。

2.2絨毛膜隆起的大小對妊娠結(jié)局的影響

在40名活產(chǎn)孕婦中，絨毛膜隆起平均值為(10.18±5.52)mm，在26名流產(chǎn)孕婦中，絨毛膜隆起平均值為(10.34±5.76)mm，經(jīng)秩和檢驗，活產(chǎn)孕婦與流產(chǎn)孕婦的絨毛膜隆起平均值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同妊娠結(jié)局孕婦絨毛膜隆起大小的比較結(jié)果

2.3絨毛膜隆起數(shù)量對妊娠結(jié)局的影響

有1個絨毛膜隆起的孕婦為48名，其中9名流產(chǎn)(18.75%)；有1個以上絨毛膜隆起的孕婦為18名，其中17名流產(chǎn)(94.44%)，不同絨毛膜隆起數(shù)量的孕婦流產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同絨毛膜隆起數(shù)量孕婦流產(chǎn)率的比較結(jié)果[n(%)]

3討論

3.1絨毛膜隆起的形成機制

目前絨毛膜隆起的原因尚不明確。一般認為絨毛膜隆起為絨毛膜下血腫[1]。Arleo等[2]認為絨毛膜下血腫與絨毛膜隆起發(fā)生部位不同。絨毛膜由囊胚的滋養(yǎng)細胞發(fā)育而成，最初絨毛膜表面均布滿絨毛。隨著胚胎的發(fā)育，面向底蛻膜部分的絨毛發(fā)育旺盛，分枝繁茂，稱為葉狀絨毛膜，形成胎盤部分。絨毛膜的其余部分因血供少，絨毛退化而變得平滑，成為胎膜的組成部分，即超聲所見的絨毛膜。絨毛膜隆起為葉絨毛內(nèi)側(cè)出血，由于無法突破滋養(yǎng)層，囊內(nèi)壓力較低，故向囊內(nèi)突起，而絨毛下出血則為葉狀絨毛外側(cè)出血，血液存在于宮腔內(nèi)子宮壁和絨毛膜之間[3]。絨毛膜隆起的超聲表現(xiàn)為絨毛膜自囊壁向囊內(nèi)的突起，一般呈圓形或橢圓形，而絨毛膜下血腫多表現(xiàn)為宮腔內(nèi)、子宮壁與妊娠囊之間的無回聲區(qū)，多沿子宮壁內(nèi)側(cè)走形，表現(xiàn)為心月形、三角形或環(huán)形[4]。早期妊娠伴有絨毛膜隆起、單發(fā)者的妊娠結(jié)局良好，而早期妊娠伴有絨毛下血腫會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、宮內(nèi)生長受限等不良妊娠結(jié)局的風險[5]。

3.2早期妊娠絨毛膜隆起的超聲表現(xiàn)

經(jīng)超聲檢查顯示，絨毛膜隆起時，孕囊形態(tài)欠規(guī)則，孕囊張力欠佳，表現(xiàn)為絨毛膜向妊娠囊內(nèi)局部不規(guī)則隆起，可單發(fā)或多發(fā)；隆起內(nèi)部回聲多樣化，可為低回聲、高回聲、等回聲及混合性回聲，隨時間的推移可發(fā)生改變；典型表現(xiàn)為周邊呈高回聲，中心低回聲。隆起的絨毛膜在彩色多普勒成像上均無彩色血流信號。

3.3絨毛膜隆起大小和數(shù)量與流產(chǎn)的關系

早期妊娠是胚胎形成、胎兒器官分化的重要時期，此階段的胚胎易受各種因素影響，80%的流產(chǎn)發(fā)生在早期妊娠，約半數(shù)以上的自然流產(chǎn)是染色體異常造成的[6]。腹部超聲易受腸道氣體、膀胱充盈、患者肥胖等影響，容易對一些病變造成漏診或誤診[7]。而經(jīng)陰道超聲，因其探頭頻率較高，且在陰道內(nèi)探頭緊貼宮頸和陰道穹隆，更能清楚的顯示圖像，特別是對肥胖、宮頸病變及后位子宮等患者[8]。2015年美國超聲放射醫(yī)師學會提出，早期妊娠絨毛膜隆起及絨毛膜下血腫提示胚胎可疑異常，易引起胚胎流產(chǎn)。絨毛膜隆起在早期妊娠中出現(xiàn)率很低，本研究中檢出率為0.23%，與李薇薇[9]和Sana等[10]的研究結(jié)果相近。本研究中40名活產(chǎn)孕婦和26名流產(chǎn)孕婦的絨毛膜隆起大小平均值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；早期妊娠伴有1個絨毛膜隆起的孕婦流產(chǎn)率為18.75%，伴有1個以上的孕婦流產(chǎn)率高達94.44%，不同絨毛膜隆起數(shù)量的孕婦流產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其表明妊娠失敗與絨毛膜隆起大小無關，而與隆起數(shù)量密切關聯(lián)，這與胡燕等[11]的研究結(jié)果一致。因此早期妊娠伴有單發(fā)絨毛膜隆起者的妊娠結(jié)局良好。有研究顯示絨毛膜隆起與胎兒染色體異常有關[12-13]。本研究66名絨毛膜隆起病例中，有43名孕婦超過孕12周繼續(xù)妊娠，有3名在中期妊娠發(fā)現(xiàn)胎兒異常引產(chǎn)(1名孕婦在妊娠13周出現(xiàn)胎兒頸部水囊瘤及全身水腫，1名孕婦在妊娠約18周查出21-三體綜合征，1名孕婦在妊娠22周出現(xiàn)宮縮，胎膜早破)，胎兒活產(chǎn)率為93.02%(40/43)；有20名孕婦早期檢查孕囊伴有絨毛膜隆起，而后期隆起逐漸變小，甚至消失。由于病例尚少，不能推斷絨毛膜隆起與胎兒染色體異常是否有相關性。本研究中有12名孕婦擔心絨毛膜隆起會導致胎兒的后期發(fā)育異常，本著優(yōu)生優(yōu)育的原則選擇了早期終止妊娠。

總之，妊娠結(jié)局與絨毛膜隆起的大小無關，而與其數(shù)量有關。超聲診斷早期妊娠伴有絨毛膜隆起具有重要的臨床意義，雖單發(fā)者妊娠結(jié)局良好，但要提醒臨床醫(yī)師密切隨訪觀察，警惕后期不良妊娠的發(fā)生。