易靈敏

(廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620)

中學(xué)時(shí)期是青少年生理心理發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，中學(xué)生行為問(wèn)題持久影響其學(xué)業(yè)及人際關(guān)系，易導(dǎo)致成人期社會(huì)適應(yīng)不良，甚至精神障礙和違法行為[1]。既往研究認(rèn)為行為問(wèn)題受到先天因素(遺傳學(xué)，孕期及圍產(chǎn)期[2])和后天因素(親子關(guān)系，父母文化水平、心理健康水平及不良生活嗜好，家庭經(jīng)濟(jì)狀況，兒童軀體疾病和學(xué)業(yè)壓力，兒童感知的創(chuàng)傷經(jīng)歷)[3]的影響，以上眾多因素之間存在相互影響和疊加作用。為深入探討各因素對(duì)中學(xué)生行為問(wèn)題的獨(dú)立影響作用，篩查預(yù)測(cè)因子并評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效應(yīng)，本文以廣州市某中學(xué)在校學(xué)生及其父母作為研究對(duì)象，探討家庭狀況和兒童創(chuàng)傷經(jīng)歷對(duì)中學(xué)生行為問(wèn)題的預(yù)測(cè)作用，為制定高效預(yù)防干預(yù)措施提供依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2019年3月至5月采用隨機(jī)抽樣法抽取廣州市某中學(xué)初一至高二年級(jí)共1 337名學(xué)生及其家長(zhǎng)，其中初中生772名(57.74%)，高中生565名(42.26%)；男生570名(42.63%)，女生767名(57.37%)；年齡為12～19歲，平均(14.78±1.45)歲。

1.2方法

采用兒童期創(chuàng)傷問(wèn)卷(Childhood Trauma Questionnaire，CTQ)對(duì)中學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；同時(shí)采用自制的家庭狀況問(wèn)卷和兒童行為量表(Child Behavior Checklist，CBCL)對(duì)學(xué)生父母進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

在填寫(xiě)問(wèn)卷前，對(duì)研究對(duì)象統(tǒng)一說(shuō)明調(diào)查的目的和填寫(xiě)要求，并強(qiáng)調(diào)對(duì)其資料保密；研究對(duì)象匿名自填問(wèn)卷，并當(dāng)場(chǎng)收回。本次共發(fā)放問(wèn)卷1 340份，回收有效問(wèn)卷1 337份，有效回收率為99.78%。

由學(xué)生家長(zhǎng)回答本研究自擬問(wèn)卷，了解中學(xué)生的一般情況(性別、年級(jí)、成績(jī)、身體健康狀況、親子關(guān)系、學(xué)習(xí)成績(jī))、父母情況(職業(yè)、學(xué)歷、不良嗜好、健康狀況、父母關(guān)系、婚姻類(lèi)型和經(jīng)濟(jì)狀況)和答卷家長(zhǎng)本人既往生活經(jīng)歷(父母嚴(yán)格管教、打罵、生活壓力大、心靈受到傷害，夫妻有1人失業(yè))。

1.2.1兒童行為量表的調(diào)查

使用Achenbach等設(shè)計(jì)的父母用兒童行為量表[4]，由父母評(píng)定孩子最近6個(gè)月的情況以了解其行為問(wèn)題。CBCL量表問(wèn)題部分有113個(gè)條目，每個(gè)條目按問(wèn)題出現(xiàn)頻率及嚴(yán)重程度分為3級(jí)記分。體訴、分裂樣、不成熟、攻擊性和違紀(jì)為11～18歲男女共有分量表；男孩特有分量表有交往不良、強(qiáng)迫性、敵意性和多動(dòng)，女孩特有分量表有焦慮強(qiáng)迫、抑郁退縮和殘忍。各行為分量表得分為其計(jì)分項(xiàng)目累加分，得分超過(guò)中國(guó)常模界值時(shí)評(píng)定存在該因子行為問(wèn)題[3]，存在1項(xiàng)以上的行為問(wèn)題視為該學(xué)生存在行為問(wèn)題[5]。按照不同維度分為內(nèi)化和外化行為問(wèn)題，男孩的體訴、分裂樣、交往不良、不成熟、強(qiáng)迫性行為因子和女孩的體訴、分裂樣、焦慮強(qiáng)迫、抑郁退縮行為因子構(gòu)成內(nèi)化行為問(wèn)題；男孩的攻擊性、違紀(jì)、多動(dòng)行為因子和女孩的攻擊性、違紀(jì)、殘忍行為因子構(gòu)成外化行為問(wèn)題。內(nèi)化或外化的任一因子得分高于中國(guó)常模界值認(rèn)為該兒童存在內(nèi)化或外化行為問(wèn)題[3,6]。

1.2.2兒童期創(chuàng)傷問(wèn)卷的調(diào)查

由中學(xué)生回答兒童期創(chuàng)傷問(wèn)卷了解個(gè)人感知的創(chuàng)傷經(jīng)歷。問(wèn)卷共28個(gè)條目，包括軀體忽視、情感忽視、情感虐待、軀體虐待和性虐待5個(gè)維度，采用1(從來(lái)沒(méi)有)～5(總是)級(jí)計(jì)分。軀體忽視≥10，或情感忽視≥15，或情感虐待≥13，或軀體虐待≥10，或/和性虐待≥8定義為兒童期創(chuàng)傷陽(yáng)性[7]，在中國(guó)人群中具有較好的信度和效度[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)編碼后，采用Stata 15.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，逐步Logistic回歸篩選預(yù)測(cè)因子，重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，用受試者工作特征曲線下面積(area under the curve，AUC)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效應(yīng)，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2結(jié)果

2.1行為問(wèn)題的檢出情況

在1 337名中學(xué)生中，行為問(wèn)題總檢出率為13.84%(185人)，其中內(nèi)化行為問(wèn)題檢出率為11.52%(154人)，外化行為問(wèn)題檢出率為5.39%(72人)，混合(同時(shí)存在內(nèi)化和外化問(wèn)題)行為問(wèn)題檢出率為3.89%(52人)。

男孩行為問(wèn)題中多動(dòng)(3.51%)、強(qiáng)迫性(3.33%)和交往不良(3.33%)的發(fā)生率較高，女孩行為問(wèn)題中以分裂樣(11.86%)和抑郁(4.95%)的發(fā)生率較高。女孩的總行為問(wèn)題[16.56%(127/767)]、不成熟[4.56%(35/767)]和分裂樣[11.86%(91/767)]檢出率均顯著高于男孩[10.18%(58/570)，1.58%(9/570)，2.81%(16/570)](χ2值分別為11.17、9.15、36.44，均P<0.01)。初中生行為問(wèn)題發(fā)生率高于高中生(14.25% vs.13.27%，110/772 vs.75/565，P=0.04)。

2.2行為問(wèn)題與家庭及個(gè)體特征關(guān)系

中學(xué)生的性別、年級(jí)、親子關(guān)系、學(xué)習(xí)成績(jī)、經(jīng)常生病、患有慢性病、父親文化程度、父母吸煙、父母飲酒、父母打牌、父親健康狀況、母親健康狀況、父母關(guān)系、創(chuàng)傷經(jīng)歷(精神虐待、性虐待、情感忽視)，以及家長(zhǎng)曾被自己父母打罵、壓力大、曾心靈受傷、失業(yè)在家、家庭月收入與其行為問(wèn)題顯著關(guān)聯(lián)(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 中學(xué)生行為問(wèn)題與家庭及個(gè)體特征情況比較結(jié)果

2.3行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子的篩選

將單因素分析中與行為問(wèn)題顯著關(guān)聯(lián)的影響因素作為自變量，以行為問(wèn)題及內(nèi)化和外化行為問(wèn)題作為因變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)因子。

行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子為：中學(xué)生性別(女孩)、學(xué)習(xí)差、經(jīng)常生病、患有慢性病、有創(chuàng)傷經(jīng)歷、父母均飲酒、親子關(guān)系差、父母關(guān)系差、家庭月收入超過(guò)10 000元、家長(zhǎng)曾心靈受傷(均P<0.05)；重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證得出AUC為0.76(95%CI：0.72～0.79)，P<0.01，見(jiàn)表2。

內(nèi)化行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子為：中學(xué)生性別(女孩)、學(xué)習(xí)差、經(jīng)常生病、患有慢性病、有創(chuàng)傷經(jīng)歷、父母均飲酒、親子關(guān)系差、父母關(guān)系差、家庭月收入超過(guò)10 000元、家長(zhǎng)感覺(jué)壓力大、家長(zhǎng)曾心靈受傷(均P<0.05)；內(nèi)部驗(yàn)證得出AUC為0.76(95%CI：0.72～0.80)，P<0.01，見(jiàn)表3。

外化行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子為：中學(xué)生學(xué)習(xí)差、父母均飲酒、親子關(guān)系差、家長(zhǎng)曾心靈受傷(均P<0.05)；內(nèi)部驗(yàn)證得出AUC為0.71(95%CI：0.67～0.75)，P<0.01，見(jiàn)表4。

表2 行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子及其回歸系數(shù)和優(yōu)勢(shì)比

表3 內(nèi)化行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子及其回歸系數(shù)和優(yōu)勢(shì)比

表4 外化行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子及其回歸系數(shù)和優(yōu)勢(shì)比

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)廣州市某中學(xué)學(xué)生行為問(wèn)題發(fā)生率為13.84%，內(nèi)化行為問(wèn)題發(fā)生率(11.52%)高于外化行為問(wèn)題發(fā)生率(5.39%)；其中，女孩、學(xué)習(xí)差、經(jīng)常生病、患有慢性病、有創(chuàng)傷經(jīng)歷(主要是性虐待經(jīng)歷)、父母均飲酒、親子關(guān)系差、父母關(guān)系差、家長(zhǎng)曾心靈受傷和家庭月收入超過(guò)10 000元是總行為問(wèn)題和內(nèi)化行為問(wèn)題的預(yù)測(cè)因子，外化行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子主要為中學(xué)生學(xué)習(xí)差、父母均飲酒、親子關(guān)系差、家長(zhǎng)曾心靈受傷。預(yù)測(cè)因子具有較好的預(yù)測(cè)效應(yīng)。

3.1中學(xué)生行為問(wèn)題分布特點(diǎn)

初中階段是學(xué)生成長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，個(gè)體的身心健康水平直接影響其今后的成長(zhǎng)。本研究顯示，中學(xué)生行為問(wèn)題總發(fā)生率及內(nèi)、外化行為問(wèn)題發(fā)生率與全國(guó)[3]、山東省[9]和武漢市[10]的調(diào)查結(jié)果相似，略低于南京市[11]的調(diào)查結(jié)果。本研究顯示，女孩分裂樣和抑郁的發(fā)生率較高，男孩多動(dòng)、強(qiáng)迫性和交往不良發(fā)生率較高，不同于其他研究結(jié)果[3，11-12]，提示女孩總行為問(wèn)題和內(nèi)化行為問(wèn)題發(fā)生率高于男孩，而男女間外化行為問(wèn)題發(fā)生率相似，這可能與女孩心理成熟期較早，對(duì)外部環(huán)境因素比較敏感有關(guān)[13]。

初中生與高中生行為問(wèn)題分布相似，雖然高中學(xué)業(yè)壓力更大，但初中生行為問(wèn)題發(fā)生率仍略高于高中生，這可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，高中生生理、心理發(fā)育趨向成熟，獨(dú)立性和自控能力增強(qiáng)，對(duì)外部環(huán)境適應(yīng)能力提高，使得行為問(wèn)題發(fā)生率下降。

3.2中學(xué)生行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子及預(yù)測(cè)性能

兒童行為問(wèn)題是對(duì)家庭和環(huán)境因素的不適應(yīng)反應(yīng)。本研究顯示的預(yù)測(cè)因子包括女孩、學(xué)習(xí)差、經(jīng)常生病、患有慢性病、有創(chuàng)傷經(jīng)歷(主要是性虐待經(jīng)歷)、父母均飲酒、親子關(guān)系差、父母關(guān)系差、家庭收入較高和家長(zhǎng)曾心靈受傷。

學(xué)生的學(xué)業(yè)不良易導(dǎo)致家庭和學(xué)校對(duì)學(xué)生的否認(rèn)、指責(zé)、歧視和忽視，降低了學(xué)生的自尊感；其身體健康狀況不良可能影響自我形象認(rèn)知，使學(xué)習(xí)及參與集體活動(dòng)的精力欠缺，也加重了家庭經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[14]。父母自制力欠佳者傾向于有飲酒嗜好，且飲酒后易導(dǎo)致進(jìn)一步情緒控制能力減弱；家長(zhǎng)自覺(jué)心理傷害經(jīng)歷使其傾向于產(chǎn)生心理不平衡或遷怒現(xiàn)象[12]。夫妻和親子關(guān)系差導(dǎo)致家庭氛圍不良，并難以進(jìn)行良性溝通，以上預(yù)測(cè)因子都可能促使父母更多地采取嚴(yán)厲、懲罰、拒絕、否認(rèn)的教養(yǎng)方式，而更少采用理解情感溫暖的教養(yǎng)方式，進(jìn)而導(dǎo)致子女行為問(wèn)題[12]。父母的文化程度、健康狀況和家庭經(jīng)濟(jì)情況，以及家庭子女?dāng)?shù)量和主要撫養(yǎng)者身份對(duì)其行為問(wèn)題的影響在校正了其他因素后不具顯著意義，提示預(yù)測(cè)行為問(wèn)題的主要因子在于青少年自身因素和家庭環(huán)境氛圍，與家庭客觀狀況的相關(guān)性相對(duì)較弱。

以上相對(duì)精簡(jiǎn)的10個(gè)預(yù)測(cè)因子[女孩、學(xué)習(xí)差、經(jīng)常生病、患有慢性病、有創(chuàng)傷經(jīng)歷(主要是性虐待經(jīng)歷)、父母均飲酒、親子關(guān)系差、父母關(guān)系差、家長(zhǎng)曾心靈受傷和家庭月收入超過(guò)10 000元]總的預(yù)測(cè)效應(yīng)較好，能夠有效預(yù)測(cè)中學(xué)生的行為問(wèn)題發(fā)生率。因此，關(guān)注女孩心理變化，提升中學(xué)生身體素質(zhì)，控制中學(xué)生慢性病，對(duì)夫妻和親子關(guān)系緊張的家庭進(jìn)行家庭心理輔導(dǎo)，引導(dǎo)父母戒除或減少不良嗜好對(duì)有效減少中學(xué)生行為問(wèn)題有積極作用。

3.3中學(xué)生內(nèi)化行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子及預(yù)測(cè)性能

內(nèi)化行為問(wèn)題是影響內(nèi)部心理特征而非外部環(huán)境的心理衛(wèi)生問(wèn)題，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)可能發(fā)展成為嚴(yán)重的心理障礙。內(nèi)化行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子在總行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子的基礎(chǔ)上增加了家長(zhǎng)自覺(jué)壓力大。家長(zhǎng)自覺(jué)壓力大雖未達(dá)到心理傷害的程度，但對(duì)中學(xué)生內(nèi)化行為有獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用，其可能是家長(zhǎng)將壓力不自知地在家庭內(nèi)進(jìn)行發(fā)泄或轉(zhuǎn)移，從而影響了青少年的內(nèi)部心理特征[15]。

在增加了家長(zhǎng)壓力這一預(yù)測(cè)因子后，對(duì)中學(xué)生內(nèi)化行為問(wèn)題的預(yù)測(cè)效應(yīng)與總行為問(wèn)題的預(yù)測(cè)效應(yīng)相似。針對(duì)行為問(wèn)題的措施，加上對(duì)壓力大家長(zhǎng)的心理疏導(dǎo)，對(duì)減少中學(xué)生內(nèi)化行為問(wèn)題有積極作用。

3.4中學(xué)生外化行為問(wèn)題預(yù)測(cè)因子及預(yù)測(cè)性能

外化行為問(wèn)題會(huì)增加成年期犯罪發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可預(yù)測(cè)成年期焦慮問(wèn)題，其穩(wěn)定性高于內(nèi)化行為問(wèn)題[16]。本研究顯示，不同于內(nèi)化行為問(wèn)題，中學(xué)生外化行為問(wèn)題檢出率偏低，僅與中學(xué)生的學(xué)習(xí)差、父母均飲酒、親子關(guān)系差、家長(zhǎng)曾心靈受傷顯著關(guān)聯(lián)。學(xué)業(yè)不良易導(dǎo)致家庭和學(xué)校對(duì)其否認(rèn)指責(zé)和忽視，父母飲酒嗜好易導(dǎo)致其情緒控制能力減弱，家長(zhǎng)心理傷害經(jīng)歷使其傾向于產(chǎn)生心理不平衡或遷怒現(xiàn)象，親子關(guān)系差使溝通不暢，以上預(yù)測(cè)因子都可能促使父母更多地采取嚴(yán)厲、懲罰、拒絕、否認(rèn)的教養(yǎng)方式，而更少采用理解情感溫暖的教養(yǎng)方式，進(jìn)而影響子女的外化行為[17]。中學(xué)生的外化行為問(wèn)題反映了其對(duì)外部環(huán)境的消極態(tài)度，因此其性別、身體健康狀況和自我感知的創(chuàng)傷經(jīng)歷等內(nèi)在屬性對(duì)外化行為問(wèn)題的預(yù)測(cè)效應(yīng)在校正多種外部環(huán)境因素后不具顯著性意義。因此對(duì)外部環(huán)境的控制，如對(duì)有心理傷害經(jīng)歷、有飲酒嗜好的父母進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過(guò)多種途徑提升學(xué)生成績(jī)及開(kāi)展親子活動(dòng)等可能有利于減少中學(xué)生外化行為問(wèn)題。

本研究調(diào)查了廣州市某中學(xué)的學(xué)生行為問(wèn)題、創(chuàng)傷經(jīng)歷和家庭狀況，在研究行為問(wèn)題總檢出率和內(nèi)、外化不同行為問(wèn)題檢出率的基礎(chǔ)上，篩選了對(duì)各行為問(wèn)題的預(yù)測(cè)因子，并逐一評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效能，為早期發(fā)現(xiàn)行為異常高危人群提供了操作性比較強(qiáng)的預(yù)測(cè)依據(jù)，對(duì)促進(jìn)青少年身心健康有重要的公共衛(wèi)生意義。

本研究不足之處為納入研究的樣本量有限，僅采用單主體報(bào)告法了解父母認(rèn)知的中學(xué)生行為問(wèn)題，未納入先天因素(遺傳學(xué)，孕期及圍產(chǎn)期)及學(xué)校因素，可能存在偏差，因此暫不支持建立系統(tǒng)全面的中學(xué)生行為問(wèn)題預(yù)測(cè)模型。下一步研究將考慮使用綜合觀察法，采集更大樣本量的父母和子女等不同角度的更多影響因素信息，對(duì)中學(xué)生行為問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)建模和驗(yàn)?zāi)！?/p>