張子瑜，蔡貞玉

(航空總醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100012)

隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代女性承擔(dān)著家庭與事業(yè)的雙重壓力，受到事業(yè)和學(xué)業(yè)的影響，很多女性選擇推遲生育年齡。在全球，超高齡孕產(chǎn)婦的比率也正在上升，而且隨著更先進(jìn)的生殖技術(shù)的出現(xiàn)，這一比率可能會(huì)繼續(xù)上升[1]。據(jù)我國國家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)顯示，2005至2015年間40歲以上高齡孕產(chǎn)婦比例從2.83‰上升到8.48‰[2]。有研究表明，就妊娠結(jié)局而言，最佳生育年齡范圍是20～35歲[3]，35歲以后分娩的婦女，特別是40歲以后的婦女，面臨著產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒結(jié)局不良發(fā)生率升高等[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)，超高齡孕產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局是適齡者的2倍[6]。目前對(duì)高齡孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥及母兒結(jié)局的研究較多[7]，但分娩孕周對(duì)母兒結(jié)局影響的報(bào)道較少。本文主要針對(duì)有陰道試產(chǎn)條件的年齡≥40歲的孕產(chǎn)婦分娩孕周對(duì)母兒結(jié)局的影響進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2016年6月至2020年5月間在航空總醫(yī)院分娩的有陰道試產(chǎn)條件的124例年齡≥40歲孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，根據(jù)分娩孕周是否>40周分為兩組，1組：分娩孕周為37～40周；2組：分娩孕周>40周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位孕足月；②在我院進(jìn)行了系統(tǒng)的產(chǎn)檢；③無擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，具有陰道試產(chǎn)條件；④孕產(chǎn)婦知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥；②合并嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥，不宜陰道試產(chǎn)；③因高齡強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)，拒絕陰道試產(chǎn)。

1.2方法

收集上述所有孕產(chǎn)婦的一般情況，包括孕前身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕期增重、受孕方式、產(chǎn)次；分娩孕周；妊娠期并發(fā)癥及合并癥；分娩方式；引產(chǎn)時(shí)間；產(chǎn)程時(shí)間；產(chǎn)后出血；胎兒窘迫；新生兒出生體重。

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000mL。

1.3干預(yù)措施

根據(jù)胎膜早破的診斷和處理指南[8]，對(duì)足月胎膜早破確診后無剖宮產(chǎn)指征者，破膜后2小時(shí)以上未臨產(chǎn)予以引產(chǎn)或促宮頸成熟治療。

根據(jù)妊娠合并糖尿病診治指南[9]，對(duì)無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的妊娠期糖尿病者，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)可引產(chǎn)終止妊娠；孕前糖尿病及胰島素治療的妊娠期糖尿病者，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下于妊娠39周后可終止妊娠，而血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。

根據(jù)妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南[10]，妊娠已達(dá)41周或過期妊娠者應(yīng)予引產(chǎn)；羊水過少、生化或生物物理監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮，可根據(jù)Bishop評(píng)分法及藥物的禁忌癥，選擇促宮頸成熟及引產(chǎn)方式。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組孕產(chǎn)婦一般情況的比較

兩組孕產(chǎn)婦的孕前BMI、孕期增重及經(jīng)產(chǎn)婦、受孕方式、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般情況的比較結(jié)果

2.2兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

分娩孕周>40周組孕產(chǎn)婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及巨大兒發(fā)生率均明顯高于分娩孕周為37～40周組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組的剖宮產(chǎn)率、引產(chǎn)失敗率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

2.3兩組孕產(chǎn)婦引產(chǎn)及產(chǎn)程時(shí)間的比較

兩組中引產(chǎn)的孕產(chǎn)婦各26例，兩組引產(chǎn)前Bishop評(píng)分及引產(chǎn)天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3；分娩孕周為37～40周組(72例)成功陰道分娩的產(chǎn)程時(shí)間(一程+二程)短于分娩孕周>40周組(37例)，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組中引產(chǎn)的孕產(chǎn)婦引產(chǎn)前Bishop評(píng)分及引產(chǎn)天數(shù)的比較結(jié)果

表4 兩組陰道分娩孕產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間(一程+二程)的比較結(jié)果

3討論

3.1超高齡孕產(chǎn)婦妊娠及分娩風(fēng)險(xiǎn)

隨著社會(huì)生育觀念的轉(zhuǎn)變，超高齡孕產(chǎn)婦逐漸增加。但是人體的生理機(jī)能隨著年齡的增加而逐漸退化，妊娠及分娩期是對(duì)人體生理機(jī)能的極大挑戰(zhàn)[11]。因此在平衡母兒利弊的基礎(chǔ)上，選擇合適的引產(chǎn)時(shí)機(jī)，進(jìn)行有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的分娩成為產(chǎn)科醫(yī)生研究的重點(diǎn)。

3.2不同分娩孕周超高齡孕產(chǎn)婦的母兒結(jié)局

本研究發(fā)現(xiàn)，分娩孕周>40周與分娩孕周為37～40周的孕產(chǎn)婦相比，發(fā)生產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。既往研究發(fā)現(xiàn)，與適齡組相比，高齡孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、胎兒不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[5]。美國一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在住院分娩的所有年齡組孕產(chǎn)婦中，超高齡孕產(chǎn)婦在住院分娩期間發(fā)生多種不良后果的風(fēng)險(xiǎn)最高[12]。

隨著婦女年齡的增長，各個(gè)方面的身體機(jī)能均逐漸退化，包括肌肉組織的伸縮性。Simchen等[13]研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大婦女的子宮可能比年輕婦女的子宮更不適合多胎妊娠，其可能與年齡的增長、子宮局部肌肉組織伸縮能力差有關(guān)，這一理論可能解釋了超高齡孕產(chǎn)婦組產(chǎn)后出血發(fā)生率較高的原因。婦女妊娠合并貧血和子宮肌瘤的發(fā)生率隨著年齡的增長逐漸增加，并且隨年齡增長有線性增加的趨勢(shì)[14]。貧血、子宮肌瘤為產(chǎn)后出血的高危因素，可見高齡本身就是產(chǎn)后出血的一個(gè)重要因素。

隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長，產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)及分娩巨大兒發(fā)生率均有所增加[15]。胎兒體重與孕周也存在明顯正相關(guān)性[16]。隨著孕周的增加，胎兒體重逐漸增加，與適齡孕產(chǎn)婦相比，高齡孕產(chǎn)婦會(huì)增加分娩巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。這兩個(gè)因素共同作用，導(dǎo)致>40周分娩的產(chǎn)婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，其又進(jìn)一步增加了產(chǎn)后出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長，子宮胎盤局部血管發(fā)育不良，可繼發(fā)胎盤功能及子宮胎盤循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致胎兒窘迫。孕周>40周者胎盤易發(fā)生老化，局部營養(yǎng)物質(zhì)交換能力下降，也增加了胎兒窘迫的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，分娩孕周>40周組孕產(chǎn)婦的胎兒窘迫發(fā)生率明顯高于分娩孕周為37～40周組，提示>40周分娩的孕產(chǎn)婦發(fā)生胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而胎兒窘迫本身又增加了產(chǎn)鉗助產(chǎn)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生。有研究表明高齡產(chǎn)婦增加了急診剖宮產(chǎn)率[18]。由于高齡孕產(chǎn)婦年齡相對(duì)較大，身體機(jī)能有所下降，體力不足，盆底肌肉和會(huì)陰組織彈性下降，陰道伸張力較差，骨盆關(guān)節(jié)生硬無法很好地?cái)U(kuò)展等，使子宮肌組織收縮性下降，導(dǎo)致分娩難度增加，易造成難產(chǎn)、胎兒窘迫，繼而發(fā)生產(chǎn)鉗助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)相應(yīng)增加[19]。另有研究也表明，在高齡孕產(chǎn)婦中，難產(chǎn)的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[20]。

與適齡孕產(chǎn)婦相比，超高齡孕產(chǎn)婦具有不同的身體生理特征及更高的妊娠并發(fā)癥和不良分娩結(jié)局[5]，所以超高齡孕產(chǎn)婦終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)有別于適齡孕產(chǎn)婦，根據(jù)情況，盡量在40周前終止妊娠會(huì)減少圍產(chǎn)期的母兒并發(fā)癥。

3.3不同孕周超高齡產(chǎn)婦引產(chǎn)的分娩結(jié)局

足月妊娠引產(chǎn)成功的關(guān)鍵因素是宮頸成熟度，目前公認(rèn)的評(píng)估宮頸成熟度的方法是Bishop評(píng)分，評(píng)分<6分提示宮頸不成熟，需要促進(jìn)宮頸成熟，評(píng)分≥6分提示宮頸成熟，予催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，臨床上應(yīng)用最多的促宮頸成熟的方法有前列腺素制劑促進(jìn)宮頸成熟、機(jī)械性促宮頸成熟[10]。本研究分娩孕周為37～40周組與分娩孕周>40周組引產(chǎn)孕產(chǎn)婦的宮頸Bishop評(píng)分比較，發(fā)現(xiàn)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外兩組孕產(chǎn)婦的引產(chǎn)時(shí)間、因引產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)率及陰道分娩的產(chǎn)程時(shí)間(一程+二程)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明40周前進(jìn)行引產(chǎn)并未增加母兒的不良結(jié)局。

綜上所述，超高齡孕產(chǎn)婦孕40周前擇期引產(chǎn)終止妊娠可顯著降低分娩期母嬰并發(fā)癥，如無其他合并癥或并發(fā)癥需要引產(chǎn)，超高齡孕產(chǎn)婦應(yīng)在39～40周間進(jìn)行選擇性引產(chǎn)，可有效地控制母兒并發(fā)癥，提高陰道分娩成功率。但本研究納入研究人數(shù)有限，尚需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)相關(guān)結(jié)論。