劉 景，周夢(mèng)鴿，李 真，于曉娜，管一春，孔紅嬌，劉馨蜜

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 鄭州 450052

如何評(píng)價(jià)輔助生殖技術(shù)的成功一直存有爭(zhēng)議，大多數(shù)研究都是用植入率、臨床妊娠率或活產(chǎn)率來(lái)評(píng)估。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和胚胎冷凍技術(shù)的成熟，單胚胎或單囊胚移植和全胚冷凍的理念逐漸被接受[1]，這增加了冷凍胚胎移植(frozen embryo transfer,FET)的應(yīng)用，極大降低了卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生率。因此，包含新鮮周期及FET周期的累積活產(chǎn)率成為能更好反映一次完整體外受精(invitrofertilization，IVF)周期成功率的指標(biāo)[2]。部分研究[3-4]表明累積活產(chǎn)率隨著每個(gè)取卵周期回收卵母細(xì)胞數(shù)量的增加而增加，但獲卵數(shù)與累積活產(chǎn)率的關(guān)聯(lián)在不同年齡段女性中是否有差異尚不清楚。本文分析了女性年齡及獲卵數(shù)對(duì)累積活產(chǎn)率的影響，以期為根據(jù)不同年齡段制定個(gè)體化的促排卵方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2015年9月1日至2019年6月30日于本院生殖醫(yī)學(xué)中心首次接受IVF-胚胎移植(embryo transfer,ET)助孕治療的10 953例女性不孕患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受供卵患者。②不成熟卵體外培養(yǎng)、卵母細(xì)胞凍存者。③未獲卵、未受精、無(wú)可移植胚胎以及因各種原因未行胚胎移植者。④無(wú)法判斷是否達(dá)到活產(chǎn)者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)。

1.2 促排卵方案采用本中心常規(guī)長(zhǎng)方案、拮抗劑及微刺激方案[5-6]。根據(jù)患者年齡、體重、體重指數(shù)(BMI)、抗米勒管激素(AMH)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)水平和基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)制定具體的促排卵方案，促性腺激素(Gn)起始劑量為100～300 IU/d。長(zhǎng)方案：當(dāng)1～ 3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm或多于50%的主導(dǎo)卵泡群徑線≥16 mm時(shí)，于當(dāng)晚注射重組人絨毛膜促性腺激素注射液(HCG，美國(guó)默克雪蘭諾公司)250 μg，36～38 h后在陰道B超引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)。拮抗劑方案：于3個(gè)卵泡直徑>17 mm或者2個(gè)卵泡直徑>18 mm時(shí)注射HCG或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)進(jìn)行扳機(jī)，于HCG注射后36～38 h或GnRHa扳機(jī)后33～36 h取卵，HCG注射后38～ 42 h行卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)受精。微刺激方案：月經(jīng)周期的第2～ 3天開(kāi)始口服來(lái)曲唑(2.5～5.0 mg/d)+克羅米芬(50～100 mg/d)，同時(shí)肌內(nèi)注射尿促性腺激素(HMG)150～300 U，根據(jù)陰超及內(nèi)分泌結(jié)果調(diào)整HMG用量，達(dá)扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)使用GnRHa扳機(jī)。

1.3 胚胎冷凍及復(fù)蘇采用日本Kitazato公司的冷凍復(fù)蘇試劑及載體。室溫下將胚胎移至平衡液中平衡10 min，轉(zhuǎn)移至玻璃化冷凍液中平衡，1 min內(nèi)移至冷凍載桿并迅速浸入液氮。胚胎在液氮中的時(shí)間控制在1 min之內(nèi)。冷凍胚胎復(fù)蘇時(shí)，從液氮中取出載體，將胚胎立即浸入37 ℃的解凍液中1 min；轉(zhuǎn)移到稀釋液中3 min，轉(zhuǎn)移到洗液1中3 min，轉(zhuǎn)移至洗液2中3 min，最后移入G-1液(瑞典Vitrolife公司)中等待移植。復(fù)蘇過(guò)程在37 ℃、余均在室溫條件下進(jìn)行[7]。

1.4 胚胎移植及隨訪移植后予以黃體支持，移植后第14天抽血測(cè)HCG，若血HCG>50 IU/L，于移植后第29天后行B超，以宮腔內(nèi)可見(jiàn)孕囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。

1.5 分析指標(biāo)收集女方年齡、BMI、不孕類型、用藥方案、Gn啟動(dòng)量、HCG日血清LH和P水平、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、最終助孕方案、獲卵數(shù)等臨床資料?；町a(chǎn)定義為孕周滿28周，至少有1個(gè)存活新生兒分娩。獲得活產(chǎn)為研究終點(diǎn)[8]。累積活產(chǎn)率=(新鮮周期+冷凍周期)期間首次分娩患者數(shù)/取卵周期患者數(shù)×100%[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用易侕軟件進(jìn)行分析。兩組患者基線資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。將單因素分析有意義的變量納入Logistic回歸分析，探討累積活產(chǎn)率的影響因素。按年齡分層，采用基于R語(yǔ)言的廣義相加模型評(píng)估獲卵數(shù)與累積活產(chǎn)率之間的非線性關(guān)系，模型中以助孕方案、不孕類型、女方BMI、Gn啟動(dòng)量、HCG日血清LH、HCG日子宮內(nèi)膜厚度為調(diào)整因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況的比較10 953例中，獲得累積活產(chǎn)7 541例，未獲得累積活產(chǎn)3 412例，累積活產(chǎn)率68.85%。兩組年齡、BMI、不孕類型、Gn啟動(dòng)量、HCG日血清LH水平、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 獲得累積活產(chǎn)組與未獲得累積活產(chǎn)組一般資料比較

2.2 累積活產(chǎn)率影響因素的Logistic回歸分析調(diào)整混雜變量后，女性年齡和獲卵數(shù)仍然是累積活產(chǎn)率的影響因素，隨著年齡的增加，累積活產(chǎn)率不斷降低(表2)。

表2 累積活產(chǎn)率影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 不同年齡段女性獲卵數(shù)對(duì)累積活產(chǎn)率的影響采用廣義相加模型，調(diào)整混雜因素后，按年齡分層，以獲卵數(shù)為X，對(duì)累積活產(chǎn)率進(jìn)行回歸，同時(shí)生成曲線擬合圖。結(jié)果(圖1)顯示，20～歲組及25～歲組，獲卵數(shù)在15～20時(shí)累積活產(chǎn)率達(dá)到最高，隨后趨于平穩(wěn)。30～歲組分別在獲卵數(shù)15～20、30及45時(shí)出現(xiàn)波峰，而總體隨著獲卵數(shù)的增加累積活產(chǎn)率不斷增高。35～歲組累積活產(chǎn)率低于前面3組，但累積活產(chǎn)率隨著獲卵數(shù)的增加而增加。40～49歲組，在獲卵數(shù)15～20時(shí)達(dá)到累積活產(chǎn)率最高點(diǎn)。

圖1 不同年齡段女性獲卵數(shù)對(duì)累積活產(chǎn)影響的擬合曲線

3 討論

本文為回顧性隊(duì)列研究，其結(jié)果顯示，不同年齡女性每個(gè)取卵周期獲卵數(shù)與累積活產(chǎn)率有關(guān)。不同年齡段女性獲得最大累積活產(chǎn)率所需的卵子數(shù)不同，因此在臨床工作中因結(jié)合患者自身情況制定個(gè)體化治療方案。

3.1 獲卵數(shù)對(duì)累積活產(chǎn)率的影響關(guān)于獲卵數(shù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系尚未統(tǒng)一，一項(xiàng)納入400 135個(gè)治療周期的研究[10]表明，活產(chǎn)率隨著回收卵母細(xì)胞的增加而增加。Steward等[11]的研究結(jié)果表明，當(dāng)獲卵數(shù)增加到15時(shí)，其活產(chǎn)率不再增加，趨于平穩(wěn)。Magnusson等[12]回顧性研究了77 956個(gè)治療周期，結(jié)果表明當(dāng)回收的卵母細(xì)胞為18～20個(gè)時(shí)，其累積活產(chǎn)率不再增加。本研究結(jié)果顯示全部人群的整體累積活產(chǎn)率為68.85%，但按照獲卵數(shù)不同分組后，各組間累積活產(chǎn)率不同，累積活產(chǎn)率隨著獲卵數(shù)的增加而增加。Logistic回歸分析調(diào)整各種混雜因素后發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)≥21組獲得累積活產(chǎn)率是1～組的8.65倍。但隨著獲卵數(shù)的增多，其卵巢過(guò)度刺激綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。且有研究[13]表明每刺激周期后回收大量的卵母細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致未成熟卵的比例、非整倍體率的增高，從而降低了活產(chǎn)率。

3.2 女性年齡對(duì)累積活產(chǎn)率的影響Garrido等[14]發(fā)現(xiàn)從35歲開(kāi)始年齡是活產(chǎn)的不利因素，40歲以上患者活產(chǎn)率迅速下降。一項(xiàng)回顧性對(duì)列研究[15]表明，年齡負(fù)面影響了累積活產(chǎn)率，<35歲組、35～37歲、38～40歲、41～42歲年齡組的累積活產(chǎn)率分別為62.9%、51.4%、34.1%、17.7%。本研究結(jié)果顯示累積活產(chǎn)率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降。因此臨床促排卵過(guò)程中應(yīng)結(jié)合患者年齡及身體健康狀況制定個(gè)體化的促排方案。

3.3 不同年齡段女性獲卵數(shù)對(duì)累積活產(chǎn)率的影響本研究結(jié)果顯示女性年齡和獲卵數(shù)共同影響累積活產(chǎn)率。不同年齡段女性獲卵數(shù)對(duì)累積活產(chǎn)率的影響曲線擬合結(jié)果示20～歲組及25～歲組取得最大累積活產(chǎn)率所需的卵母細(xì)胞數(shù)為15～20，當(dāng)超過(guò)此值時(shí)，累積活產(chǎn)率不再上升。這一趨勢(shì)可能是由于年輕女性更易出現(xiàn)高雌激素狀態(tài)，與之相關(guān)的高反應(yīng)可導(dǎo)致凍胚率增加，高雌激素水平也會(huì)影響子宮內(nèi)膜的容受性，從而影響了妊娠結(jié)局[16]。在取>20個(gè)卵母細(xì)胞且移植完該取卵周期的新鮮胚胎及冷凍胚胎后，仍未達(dá)到累積活產(chǎn)的年輕女性很可能屬于預(yù)后極差或有其他嚴(yán)重潛在問(wèn)題阻礙妊娠的患者[17]。30～歲組分別在獲卵數(shù)15～20、30及45時(shí)出現(xiàn)累積活產(chǎn)率高峰，總體隨著獲卵數(shù)的增加，累積活產(chǎn)率不斷增高。35～歲組雖然累積活產(chǎn)率較低，但其總體趨勢(shì)與30～歲組相同，累積活產(chǎn)率隨著獲卵數(shù)的增加而增加。對(duì)30～歲及35～歲組女性來(lái)說(shuō)，雖然高齡可能會(huì)增加染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，但此兩組卵巢儲(chǔ)備功能尚好，對(duì)控制性促排卵藥物反應(yīng)尚較敏感，可以通過(guò)增加獲卵數(shù)來(lái)彌補(bǔ)一部分高齡所導(dǎo)致的卵子非整倍體率高帶來(lái)的不利影響。高獲卵數(shù)能保證較多的整倍體胚胎的產(chǎn)生，而且移植胚胎時(shí)挑選的是患者所有胚胎中最優(yōu)質(zhì)的，因此其累積活產(chǎn)率會(huì)隨著獲卵數(shù)的增加不斷增高。40～49歲組獲得累積活產(chǎn)率所需的卵子數(shù)為15～，與≤25歲、25～歲組獲得累積活產(chǎn)率所需卵子數(shù)相同，但其累積活產(chǎn)率下降，可能由于該年齡段患者卵母細(xì)胞的非整倍體率增高[18]，致使其形成的胚胎發(fā)育潛能低，從而導(dǎo)致累積活產(chǎn)率下降。此外，高齡孕婦妊娠期合并癥逐漸增加，導(dǎo)致活產(chǎn)率下降[19]。

總之，在輔助生殖后獲得最大累積活產(chǎn)率的卵母細(xì)胞數(shù)取決于女性的年齡，20～歲、25～歲及40～49歲的女性獲得最大累積活產(chǎn)率的卵母細(xì)胞數(shù)為15～20，30～歲、35～歲的女性獲卵數(shù)越多越好，但是獲取過(guò)多卵母細(xì)胞會(huì)增加患者的不適，導(dǎo)致胚胎浪費(fèi)，以及額外增加實(shí)驗(yàn)室儲(chǔ)存負(fù)擔(dān)。因此，控制性促排卵過(guò)程中,應(yīng)評(píng)估患者整體情況，根據(jù)不同年齡段患者最大累積活產(chǎn)率時(shí)所需的卵子數(shù)來(lái)制定個(gè)體化的促排卵方案。