馬 麗，李 媛，耿立蒙，3，劉 爽，肖 謐，林曉潔，周熙惠

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061；2.渭南市中心醫(yī)院新生兒科，陜西 渭南 714000；3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童保健科，山東 濱州 256603)

維生素D的作用并不局限于維持鈣磷代謝穩(wěn)態(tài)和促進(jìn)骨骼健康，它作為一種類激素樣物質(zhì)幾乎在所有人體組織器官中發(fā)揮重要作用。維生素D缺乏與新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良等呼吸系統(tǒng)疾病和新生兒壞死性結(jié)腸炎、敗血癥等感染性疾病的發(fā)病率增加有關(guān)[1]。新生兒出生時維生素D水平主要取決于母體維生素D狀況[2]。隨著我國圍產(chǎn)期保健工作的不斷深入，新生兒血清25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]水平的數(shù)據(jù)也在持續(xù)更新。本研究調(diào)查了西安地區(qū)(北緯34°)新生兒維生素D水平并分析其影響因素，為臨床指導(dǎo)維生素D補(bǔ)充提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年10月至2019年10月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科住院，生后48小時內(nèi)入院且生命體征平穩(wěn)的新生兒為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重先天畸形、染色體異常、重度窒息；②母親患有慢性肝腎疾病、甲狀旁腺疾病、孕期服用抗癲癇藥物等；③母親孕晚期未居住在西安地區(qū)。研究已通過本院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有納入病例均獲得監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人知情同意。

1.2臨床資料的收集

收集母嬰相關(guān)臨床資料，包括新生兒的性別、胎齡、出生體重、出生季節(jié)，母親的年齡、分娩方式、妊娠胎數(shù)及孕晚期維生素D補(bǔ)充劑量，記錄新生兒生后48小時內(nèi)血清25(OH)D水平的檢測結(jié)果。

1.3標(biāo)本的采集及檢測

所有納入的新生兒生后48小時內(nèi)首次靜脈采血2mL，留取生化檢測后剩余的血清用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行25(OH)D濃度檢測，所用儀器為羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2010年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會兒童保健學(xué)組發(fā)布的《兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議》[3]，以血清25(OH)D水平≤15ng/mL為維生素D缺乏；>15～≤20ng/mL為維生素D不足；>20～≤100ng/mL為維生素D充足；>100～≤150ng/mL為維生素D過量；>150ng/mL為維生素D中毒。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，組間兩兩比較采用Kruskal-Wallis單因素方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，當(dāng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義時，進(jìn)一步選用Bonferroin法進(jìn)行組間兩兩比較，調(diào)整檢驗水準(zhǔn)=0.05/比較次數(shù)。除多組樣本率組間兩兩比較外，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

本研究共納入161例新生兒，胎齡為27+2～41+3周，平均(35.34±3.72)周；出生體重為700～4 860g，平均(2 420±962)g；男86例(53.42%)，女75例(46.58%)；足月兒63例(39.13%)，早產(chǎn)兒98例(60.87%)；單胎136例(84.47%)，雙胎25例(15.3%)。

2.2新生兒維生素D水平情況

新生兒血清25(OH)D水平為12.20(9.10，17.30)ng/mL，范圍為2.65～48.40ng/mL，維生素D缺乏、不足、充足分別為65.84%(106/161)、15.53%(25/161)、18.63%(30/161)，無維生素D過量或中毒病例，見圖1。

圖1 新生兒血清25(OH)D水平頻數(shù)分布直方圖

2.3新生兒血清25(OH)D水平影響因素分析

單胎新生兒血清25(OH)D水平顯著高于雙胎新生兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.967，P<0.05)；秋季出生的新生兒血清25(OH)D水平顯著高于春季出生的新生兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=-2.726，P<0.05)；母親孕晚期補(bǔ)充維生素D劑量≥600IU/d新生兒血清25(OH)D水平顯著高于母親孕晚期補(bǔ)充維生素D劑量<600IU/d的新生兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.968，P<0.001)；不同胎齡新生兒血清25(OH)D水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但進(jìn)一步兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。不同性別、分娩方式、胎數(shù)和母親年齡的新生兒血清25(OH)D水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 新生兒血清25(OH)D水平影響因素分析結(jié)果[n(%),M(P25,P75)]

2.4影響新生兒維生素D營養(yǎng)狀況構(gòu)成的單因素分析

母親孕晚期補(bǔ)充維生素D劑量≥600IU/d新生兒維生素D缺乏發(fā)生率顯著低于母親孕晚期補(bǔ)充維生素D劑量<600IU/d的新生兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.003，P<0.017)；不同性別、出生季節(jié)、胎齡和母親年齡的新生兒血清25(OH)D營養(yǎng)狀況構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 影響新生兒維生素D營養(yǎng)狀況構(gòu)成的單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.5影響新生兒維生素D營養(yǎng)狀況構(gòu)成的多因素分析

以新生兒25(OH)D是否缺乏為因變量，以新生兒胎齡、胎數(shù)、出生季節(jié)、母親年齡及母親孕晚期補(bǔ)充維生素D劑量作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，母親孕晚期補(bǔ)充維生素D劑量<600IU/d是新生兒維生素D缺乏的危險因素(β=0.537，S.E.=0.078，Wald=43.370，P<0.001，OR=2.481，95%CI：1.023～6.008)，見表3。

表3 影響新生兒維生素D營養(yǎng)狀況構(gòu)成的多因素分析結(jié)果

3討論

3.1新生兒維生素D水平缺乏狀況

長期以來，新生兒維生素D缺乏患病率較高，因此對新生兒維生素D營養(yǎng)狀況構(gòu)成的調(diào)查仍十分必要。本研究顯示161例新生兒血清25(OH)D平均水平為12.20(9.10，17.30)ng/mL，新生兒維生素D缺乏、不足和充足的發(fā)生率分別為65.84%、15.53%、18.63%。喬璐莎等[4]研究顯示，河南安陽地區(qū)329例生后3天內(nèi)住院的新生兒維生素D缺乏發(fā)生率為71.43%，高于本研究結(jié)果，可能是由于安陽地區(qū)處于北緯36.1°，隨著緯度的增加，日光斜曬使母親孕期皮膚單位面積上的紫外線輻射減少，從而合成維生素D減少，導(dǎo)致新生兒維生素D缺乏率升高。鄭戈[5]調(diào)查溫州地區(qū)1 010例新生兒生后48小時內(nèi)的維生素D水平，結(jié)果顯示維生素D缺乏發(fā)生率為66.8%，與本研究結(jié)果基本一致，考慮新生兒維生素D合成受地區(qū)緯度影響，同時與母親孕期補(bǔ)充維生素D有關(guān)，溫州地區(qū)較西安緯度低，光照更充足，但本研究中母親孕期補(bǔ)充維生素D劑量高于溫州地區(qū)。

3.2新生兒維生素D水平與胎齡的關(guān)系

由于母體孕晚期胎盤轉(zhuǎn)移不足，與足月兒相比，早產(chǎn)兒維生素D缺乏風(fēng)險較高，但新生兒血清25(OH)D水平與胎齡之間的關(guān)系還在進(jìn)一步研究中。Park等[6]測定了278例早產(chǎn)兒臍血或生后1小時內(nèi)血清25(OH)D水平，胎齡<32周、32～33+6周、34～36+6周三組早產(chǎn)兒，血清25(OH)D平均水平分別為(10.8±7.7)ng/mL、(10.3±5.8)ng/mL和(10.8±6.1)ng/mL(P=0.879)，早產(chǎn)兒血清25(OH)D濃度與胎齡無顯著相關(guān)性(r=-0.034，P=0.573)。劉瑞萍等[7]分析136例早產(chǎn)兒和388例足月兒維生素D的營養(yǎng)狀況構(gòu)成，結(jié)果顯示早產(chǎn)兒血清25(OH)D水平顯著低于足月兒(P<0.001)，新生兒出生胎齡與血清25(OH)D水平呈正相關(guān)(r=0.19，P<0.001)。本研究顯示，不同胎齡新生兒出生48小時內(nèi)血清25(OH)D平均水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=8.621，P=0.035)，但進(jìn)一步兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，可能的原因是新生兒血清25(OH)D水平普遍較低，因此顯示胎齡與維生素D缺乏風(fēng)險之間關(guān)系的能力有限，也可能與樣本量偏小有關(guān)。

3.3新生兒維生素D水平與胎數(shù)的關(guān)系

Park等[6]對209例單胎和69例雙胎早產(chǎn)兒維生素D的營養(yǎng)狀況構(gòu)成進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)雙胎早產(chǎn)兒維生素D嚴(yán)重缺乏[25(OH)D<10ng/mL]的風(fēng)險顯著高于單胎早產(chǎn)兒(OR=1.993，95%CI：1.137～3.494，P=0.016)。劉瑞萍等[7]檢測了438例單胎和86例雙胎新生兒血清25(OH)D水平，結(jié)果顯示單胎新生兒血清25(OH)D水平顯著高于雙胎新生兒(P<0.001)。韋海春等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)495例單胎新生兒臍血25(OH)D水平為(47.95±16.1)mmol/L，352例雙胎新生兒臍血25(OH)D水平為(37.39±16.05)mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。本研究中單胎新生兒血清25(OH)D水平顯著高于雙胎新生兒，與以往的研究一致，考慮與雙胎新生兒為滿足生長發(fā)育對營養(yǎng)物質(zhì)的需要利用增加有關(guān)，提示應(yīng)加強(qiáng)對雙胎新生兒維生素D的補(bǔ)充。

3.4新生兒維生素D水平與季節(jié)的關(guān)系

Park等[6]研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒維生素D水平隨出生季節(jié)變化差異顯著，其中秋季出生的早產(chǎn)兒血清25(OH)D水平顯著高于其他季節(jié)出生者(P=0.013)，秋季出生的早產(chǎn)兒維生素D嚴(yán)重缺乏[25(OH)D<10ng/mL]的發(fā)生率顯著低于冬季出生者(16.9% vs.24.6%，P=0.024)，提示出生季節(jié)與早產(chǎn)兒維生素D嚴(yán)重缺乏有關(guān)。劉瑞萍等[7]比較了不同月份出生的新生兒維生素D水平，結(jié)果顯示新生兒維生素D水平隨出生季節(jié)而變化，秋季最高，春季最低。本研究顯示，秋季出生的新生兒維生素D水平顯著高于春季出生的新生兒，與劉瑞萍等的研究結(jié)果基本一致。本研究顯示，不同季節(jié)出生的新生兒維生素D營養(yǎng)狀況構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因是維生素D缺乏的高患病率不足以顯示季節(jié)變化對維生素D缺乏率的影響，也可能與樣本偏倚有關(guān)。本研究顯示，夏季出生的新生兒維生素D水平較低，可能與孕母妊娠期戶外活動時間少和紫外線防護(hù)水平高有關(guān)。西安城市化生活以室內(nèi)為主，雖然夏季日光充足，但人們?yōu)榱吮苊鈴?qiáng)烈的日曬誘發(fā)皮膚健康問題，減少戶外活動或使用遮陽傘、涂抹防曬霜等行為均導(dǎo)致了皮膚合成維生素D的減少。

3.5新生兒維生素D水平與母親孕期維生素D補(bǔ)充劑量的關(guān)系

新生兒出生時的血清25(OH)D水平在很大程度上依賴母親維生素D的營養(yǎng)狀況。Rabbani等[2]分析了213對分娩后的新生兒臍血與母親血清25(OH)D水平的關(guān)系，結(jié)果顯示母親與新生兒25(OH)D水平顯著正相關(guān)(r=0.66，P<0.0001)。王晨等[9]測定了102對孕母產(chǎn)前靜脈血和新生兒臍靜脈血25(OH)D水平并進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示新生兒臍血25(OH)D水平與母親血25(OH)D水平呈正相關(guān)(r=0.914，P<0.001)。

母親孕期需要補(bǔ)充足夠的維生素D來傳遞給發(fā)育中的胎兒，對懷孕期間母親維生素D補(bǔ)充劑量的建議旨在預(yù)防新生兒維生素D缺乏。我國目前常用的母親孕期補(bǔ)充維生素D方案為每日1片愛樂維(含維生素D3500IU)、1片鈣爾奇D(含維生素D3125IU)或1片朗迪(含維生素D3200IU)，符合2011年美國內(nèi)分泌協(xié)會關(guān)于孕婦和哺乳期婦女至少需要補(bǔ)充600IU/d維生素D的建議劑量[10]。本研究結(jié)果顯示，與母親孕晚期補(bǔ)充維生素D劑量<600IU/d相比，補(bǔ)充≥600IU/d的新生兒血清25(OH)D水平顯著增高[14.60(11.48，20.33)ng/mL vs.10.30(8.10，15.55)ng/mL，P<0.001]，與王晨等[11]的研究結(jié)果一致。值得注意的是，本研究中母親孕晚期未達(dá)到建議補(bǔ)充劑量的比例為75.78%，且母親孕晚期補(bǔ)充維生素D劑量≥600IU/d仍有43.60%的新生兒存在維生素D缺乏。2015年我國《維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病防治建議》[12]中指出，孕婦妊娠末3個月補(bǔ)充維生素D應(yīng)為800～1 000IU/d，如有條件，應(yīng)監(jiān)測血清25(OH)D水平，對于維生素D缺乏的孕婦應(yīng)及時給予治療。因此，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)及有效落實對母親孕期維生素D補(bǔ)充的宣教及營養(yǎng)指導(dǎo)。