孫 露,陳 珂,金 鑫,王 崗,韓東剛*

(1西安交通大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)用超聲研究室,西安 710000;2西安交通大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科;*通訊作者,E-mail:eastg2006@126.com)

“雙峰一谷”的血壓晝夜節(jié)律變化,尤其夜間血壓生理性下降,有利于修復白晝時的血管損傷,適應(yīng)機體活動和保護靶器官結(jié)構(gòu)及功能。夜間血壓下降幅度減小或無明顯下降者發(fā)生心腦血管損害的危險性顯著增加,夜間白晝收縮壓比值越高,發(fā)生或加重心血管系統(tǒng)損害的危險性越大[1]。有研究表明,血壓晝夜節(jié)律變異可加重左室舒張功能受損[2]。目前常用的評價左室舒張功能的技術(shù)是血流多普勒和組織多普勒,而雙脈沖多普勒同步取樣技術(shù)可在同一個心動周期完成數(shù)據(jù)測量,能減小在不同心動周期測量數(shù)據(jù)時因左心室前負荷不同而造成的誤差,提高測量左室舒張功能的準確性[3]。本研究通過對原發(fā)性高血壓患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(24 h ABPM)并分類,采用雙脈沖多普勒同步取樣技術(shù)采集圖像及分析相關(guān)參數(shù),探討血壓晝夜節(jié)律變化對高血壓患者左室舒張功能的影響,預(yù)測不同節(jié)律高血壓患者的病程發(fā)展及預(yù)后,為臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年7月至2019年7月間連續(xù)入選于我院初診并未行治療的高血壓患者76例。血壓測量按WHO的規(guī)定用標準水銀柱血壓計進行,高血壓診斷參照2018年《中國高血壓防治指南》診斷標準[4]。根據(jù)血壓晝夜節(jié)律及收縮壓晝夜差百分比(SBP%)分為兩組:①杓型組:SBP%≥10%;②非杓型組:SBP%<10%。排除標準:①繼發(fā)性高血壓;②高血壓急癥;③急性感染性疾病;④惡性腫瘤;⑤多器官功能衰竭;⑥嚴重心臟瓣膜病;⑦急性心肌梗死;⑧夜間睡前服用降壓藥物;⑨甲狀腺功能亢進;⑩重度貧血;嚴重肝腎疾病。杓型組31例,男性17例,女性14例,年齡(55.8±13.8)歲;非杓型組45例,男性25例,女性20例,年齡(57.5±15.6)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 信息采集 采集患者一般資料,包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史,測量身高、體質(zhì)量,計算身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。收集檢測的生化指標,包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)等。

1.2.2 24 h ABPM 對所有研究對象均采用無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24 h ABPM,袖帶縛于研究對象非優(yōu)勢臂上臂,白天(6:00-22:00)每隔30 min自動充氣測血壓1次,夜間(22:01-5:59)每隔60 min測血壓1次,入睡時間22:00-23:00。監(jiān)測期間囑研究對象避免情緒激動、精神緊張及劇烈運動,可從事日常工作和活動,24 h內(nèi)動態(tài)血壓有效監(jiān)測次數(shù)/獲得次數(shù)>85%為符合標準。有效讀數(shù)標準:收縮壓70-260 mmHg,舒張壓40-150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈壓20-120 mmHg,心率30-200次/min。統(tǒng)計以下數(shù)據(jù):24 h平均收縮壓(24 h SBP)及舒張壓(24 h DBP);白晝平均收縮壓(dSBP)及平均舒張壓(dDBP);夜間平均收縮壓(nSBP)及平均舒張壓(nDBP);計算收縮壓晝夜差百分比(ΔSBP%),ΔSBP%=(dSBP-nSBP)/dSBP×100%。

1.2.3 常規(guī)超聲心動圖測量 采用日立圖騰彩色多普勒超聲診斷儀(HITACHI HI VISOIN Ascendus,頻率1-5 MHz心臟探頭),連續(xù)采集3個心動周期圖像,存儲于硬盤內(nèi),待后續(xù)分析。用M型超聲心動圖測量左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。用Devereux公式計算左室心肌質(zhì)量(LVM)=0.8×{1.04×[(LVDd+LVPWT+IVST)3-(LVDd)3]}+0.6(g),并計算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=LVM/體表面積(m2),體表面積(m2)計算采用中國人適用的通式S=0.006 1×身高(cm)+0.012 4×體質(zhì)量(kg)-0.009 9。男性LVMI>125 g/m2,女性LVMI>110 g/m2診斷為左室肥厚。

1.2.4 脈沖多普勒和組織多普勒檢查 在清晰心尖四腔切面下轉(zhuǎn)換為脈沖多普勒模式,將取樣容積置于二尖瓣瓣尖水平記錄舒張早期二尖瓣血流峰值速度E(cm/s);隨后轉(zhuǎn)換為組織多普勒成像(TDI)模式,將取樣容積置于二尖瓣瓣環(huán)室間隔和側(cè)壁處,記錄舒張早期二尖瓣瓣環(huán)峰值速度e’(cm/s),分別計算3個心動周期E/e’,取2個部位平均值記錄為E/e’常規(guī)方法。

1.2.5 雙脈沖多普勒檢查 在清晰心尖四腔切面下轉(zhuǎn)換為雙脈沖多普勒模式,分別將一取樣容積置于二尖瓣瓣尖水平記錄舒張早期二尖瓣血流峰值速度E(cm/s),舒張晚期二尖瓣血流峰值速度A(cm/s),另一取樣容積置于二尖瓣瓣環(huán)室間隔或側(cè)壁,記錄舒張早期瓣環(huán)峰值速度e’(cm/s),計算3個心動周期E/A雙脈沖多普勒法,兩個部位E/e’均值記錄E/e’雙脈沖多普勒法(見圖1)。

圖1 采用雙脈沖多普勒檢查測E/e’Figure 1 The E/e’ measured by dual-pulse wave Doppler

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般指標比較

非勺型組患者的TG及FPG明顯高于勺型組患者,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);非杓型組患者的年齡、性別、BMI、TC、HDL-C、LDL-C與杓型組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組患者一般指標比較

2.2 兩組患者24 h ABPM和心臟結(jié)構(gòu)比較

24 h ABPM顯示非杓型組高血壓病患者的24 h SBP、24 h DBP、nSBP、nDBP均高于杓型組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而非杓型組患者的dSBP、dDBP與杓型組患者比較差異無統(tǒng)計學意義;心臟結(jié)構(gòu)方面,非杓型組患者的IVST、LVMI明顯高于杓型組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而非杓型組患者的LVDd、LVDs、LVPWT、EF與杓型組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

2.3 雙脈沖多普勒評價兩組患者左心室舒張功能

雙脈沖多普勒顯示非杓型組高血壓病患者的E/e’雙脈沖多普勒法高于杓型組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而非杓型組患者的E/A雙脈沖多普勒、e’側(cè)壁雙、e’間隔雙、e’均值雙、E/e’常規(guī)方法與杓型組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(見表3)。

表2 兩組患者24 h ABPM和心臟結(jié)構(gòu)比較

表3 兩組患者左室舒張功能指標比較

3 討論

大量研究表明,夜間血壓下降幅度減小或無明顯下降者發(fā)生心腦血管損害的危險性顯著增加,夜間白晝收縮壓比值越高,發(fā)生或加重心血管系統(tǒng)損害的危險性越大。我們課題組研究發(fā)現(xiàn)高血壓病人血壓晝夜節(jié)律紊亂,與多種疾病獨立相關(guān),包括頸動脈斑塊形成[5]、代謝綜合征[6]、2型糖尿病[7]及冠心病[8]。近年來,國外文獻也報道了晝夜血壓節(jié)律與左心室功能之間的相關(guān)性研究,比如,通過組織多普勒超聲成像發(fā)現(xiàn)非杓形高血壓患者的左心室心肌做功指數(shù)明顯低于杓形組[9],通過二維斑點追蹤成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)夜間收縮壓水平下降與左右心室結(jié)構(gòu)及舒張功能有密切關(guān)系[10]。但在血壓晝夜節(jié)律變化對高血壓患者左室舒張功能影響這方面的研究較少,而采用雙脈沖多普勒同步取樣技術(shù)進行探討的研究更加鮮有。

左室充盈壓(LVFP)升高是左心室收縮功能不全的特征之一;LVEF正常的患者中,LVFP升高是左心室舒張功能不全的主要指標。多數(shù)情況下,LVFP、左心室舒張末壓(LVEDP)、肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)具有相似的臨床意義。心導管測定的LVEDP或PCWP升高被認為是診斷心功能不全的金標準[11],但因其為有創(chuàng)性、花費高等原因,不利于在臨床廣泛應(yīng)用。超聲心動圖為測量心室舒張功能的重要的無創(chuàng)方法之一,既往通過E/A評價左心室舒張功能,但其受前負荷、心率等諸多因素影響,不作為評價左心室舒張功能的首選指標;或者在不同心動周期測量E與e’,通過計算E/e’評價左心室舒張功能,但E與e’分別受前負荷影響,也會增加測量的誤差。而雙脈沖多普勒同步取樣技術(shù)可在同一個心動周期完成E/e’的測量,具有準確可靠的優(yōu)勢;同時也能在不同心動周期完成同步記錄血流曲線,可實現(xiàn)對心臟運動低估真實血流速度的矯正。所以既往學者研究發(fā)現(xiàn)雙脈沖多普勒技術(shù)測量的E/e’,與平均PCWP、LVEDP有良好的相關(guān)性,并與LVFP密切相關(guān)[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)非杓型組患者的IVST和LVMI明顯高于杓型組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而非杓型組患者的LVDd、LVDs、LVPWT、EF與杓型組患者比較差異無統(tǒng)計學意義,說明兩組患者的左室肥厚的發(fā)生率增加,但兩組患者的左心室收縮功能差異不明顯。但通過采用雙脈沖多普勒技術(shù),我們觀察到非杓型組高血壓病患者的E/e’雙脈沖多普勒法高于杓型組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而E/A雙脈沖多普勒、e’側(cè)壁雙、e’間隔雙、e’均值雙、E/e’常規(guī)方法與杓型組患者比較差異無統(tǒng)計學意義。所以我們認為雙脈沖多普勒技術(shù)可以更加敏感地檢測到兩組間的左心室舒張功能的差異。

此外,2016年美國和歐洲超聲心動圖學會聯(lián)合指南推薦用E/e’評價患者左室舒張功能[12]:E/e’>15時LVFP升高,舒張功能障礙;E/e’<8時LVFP正常,舒張功能正常;E/e’在8-15這個范圍時,E/e’評價左室舒張功能不夠確切,需進結(jié)合其他參數(shù)綜合評價左室舒張功能。我們研究發(fā)現(xiàn)非杓型組高血壓病患者的E/e’雙脈沖多普勒法顯著高于杓型組,且非杓型組E/e’的均值>8而杓型組E/e’的均值<8。JP由此我們可以認為,在本研究中杓型組高血壓患者的左室舒張功能大多正常,而非杓型組中出現(xiàn)左心室舒張功能受損的人數(shù)要比杓型組的比例高,但是常規(guī)方法并不能發(fā)現(xiàn)這個差異。然而,本研究存在一些不足,但后期我們也會進行樣本量更大、設(shè)計更完善的研究來驗證我們的結(jié)論。

綜上,我們可以推測非杓型高血壓患者的左心室舒張功能受損比杓型高血壓患者發(fā)生的更早、更嚴重,因此通過雙脈沖多普勒技術(shù)行E/e’檢查,臨床可以更早期發(fā)現(xiàn)左室舒張功能的改變,為后續(xù)指導臨床治療決策提供理論依據(jù)。