鐘耀彬 李汝秉 梁喜 伍偉能 楊偉民

慢性頑固性心力衰竭,特別是伴有中重度水腫的慢性心力衰竭是心血管內(nèi)科領(lǐng)域中比較難處理的危重疾病,這類患者住院時間都很長,花費(fèi)時間和金錢較多,甚至因治療無效而死亡。本研究主要是評估持續(xù)靜脈泵注多巴胺、呋塞米治療慢性頑固性心力衰竭合并有中重度水腫的有效性和安全性,意在探討出一種比較安全、快捷、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年～2019 年本院收治的83 例各種心臟疾病所致的慢性頑固性心力衰竭合并中重度水腫的患者。年齡40～85 歲,平均年齡(71.5±11.5)歲；男45 例,女38 例,合并2 型糖尿病7 例。隨機(jī)將患者分為觀察組(41 例)與對照組(42 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)［1］：已確診慢性心力衰竭合并中重度水腫,心功能(NYHA)分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性休克；全身器官衰竭不伴有水腫患者；合并嚴(yán)重快速型心律失常如室速、頻發(fā)室性早搏、室上性心動過速；急性心肌梗死患者。

1.2 方法 兩組患者均以常規(guī)心力衰竭藥物治療,根據(jù)病情常規(guī)口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、利尿劑、地高辛,適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀,冠心病患者加用阿司匹林；風(fēng)濕性心臟病或合并心房顫動根據(jù)情況加用華法林；高血壓病患者常規(guī)控制血壓治療。兩組均在心電監(jiān)護(hù)下觀察并記錄24 h 尿量。對照組每天分次注射呋塞米(0.9%氯化鈉20 ml+呋塞米20～40 mg)。觀察組同時用多巴胺及呋塞米以3 mg/kg×體重的劑量,用50 ml 注射器加入0.9%氯化鈉稀釋至50 ml,分別以恒速泵靜脈泵入；第1 天以3 ml/h,第2 天視水腫消退情況和尿量,先減少呋塞米用量以2～1 ml/h 維持靜注,并逐漸減停兩種藥物,治療周期1～4 d。治療期間可根據(jù)血壓波動相應(yīng)調(diào)整多巴胺、呋塞米速度。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者心功能改善情況、水腫程度改善情況、水腫消退時間、住院時間及臨床療效。入院后連續(xù)1～4 d 抽取靜脈血,監(jiān)測NTproBNP、腎功能、血清鉀和鈉,記錄24 h 尿量、體重、水腫程度,血壓,心功能改善程度,計算水腫消退時間和住院時間,評價出院前后評估心功能分級,測試6 min 步行距離,終點(diǎn)事件包括：患者出現(xiàn)氣促、全身抽搐、過度脫水、呼吸困難加重不能耐受；血壓＞180/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；出現(xiàn)室速、室顫、頻繁室性或室上性早搏等。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：顯效：水腫改善2 度或以上；有效：水腫改善1 度,水腫減輕；無效：水腫無減輕加重或死亡?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能及水腫程度改善情況比較 治療后,觀察組24 h 平均尿量、水腫程度、NT-proBNP、6 min 步行距離及心功能分級改善情況均優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者水腫消退時間、住院時間及臨床療效比較 觀察組總有效率、住院時間及顯效時間均優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者心功能及水腫程度改善情況比較()

表1 兩組患者心功能及水腫程度改善情況比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者水腫消退時間、住院時間及臨床療效比較 ［n(%),］

表2 兩組患者水腫消退時間、住院時間及臨床療效比較 ［n(%),］

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

慢性心力衰竭伴水腫患者基本上都是以利尿效果差而轉(zhuǎn)為難治性心力衰竭,利尿劑通過減少鈉或氯的重吸收而減輕心力衰竭時的水鈉潴留。常規(guī)使用利尿劑(呋塞米靜脈注射)不能達(dá)到應(yīng)有的利尿效果,即使加大劑量多次靜脈注射效果仍較差。其原因可能是患者長期心力衰竭,腎血流量減少和腎功能減退,導(dǎo)致利尿劑轉(zhuǎn)運(yùn)過程障礙［3］。所以持續(xù)小劑量注射呋塞米,有利于減少利尿劑抵抗的發(fā)生,從而增加利尿的效果。多巴胺是人體內(nèi)合成去甲腎上腺素前體,小-中等劑量靜脈泵注0.5～10 μg/(kg·mim)時主要興奮多巴胺受體,使腎血管舒張,腎血流量、腎小球?yàn)V過率增加,腎功能改善,尿量及鈉排泄量增加,中等劑量可興奮腎上腺素α、β 受體及多巴胺受體,使心臟興奮,心肌收縮力與心排血量增加,皮膚、黏膜血管收縮,而腎和腸系膜血管、冠狀動脈擴(kuò)張,血流量增加,但心率和血壓變化不明顯［4-9］。

國內(nèi)也有不少研究及報道,多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心力衰竭,但無系統(tǒng)和明確劑量,本研究結(jié)果顯示,采用呋塞米、聯(lián)合多巴胺各以3 mg/kg×體重的劑量,再稀釋到50 ml 氯化鈉中,再以3 ml/h 持續(xù)靜脈泵入,根據(jù)尿量及水腫消退情況再遞減劑量,逐漸從中等劑量遞減到小劑量,從而得出一個系統(tǒng)的治療方案和方法。治療后,觀察組24 h 平均尿量、水腫程度、NTproBNP、6 min 步行距離及心功能分級改善情況均優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)觀察,治療組與對照組患者比較每日尿量增加1000 余毫升,可以迅速糾正鈉水潴留,同時心功能明顯改善,治療總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。而且在治療期問,腎功能指標(biāo)明顯改善,未見電解質(zhì)紊亂,未發(fā)現(xiàn)患者有聽力受損,觀察血壓基本穩(wěn)定。觀察組總有效率、住院時間及顯效時間均優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,采用呋塞米聯(lián)合多巴胺靜脈微量泵入注射治療頑固性心力衰竭伴中重度水腫療效顯著,起效快,縮短住院時間,減少住院次數(shù),能起到改善患者生活質(zhì)量,延長壽命的作用。多巴胺、呋塞米二者聯(lián)合應(yīng)用可起到作用互補(bǔ),療效增加,不良反應(yīng)消減的作用；同時以3 mg/kg×體重的劑量微量泵泵注,易于精確控制用藥速度和劑量,值得臨床推廣應(yīng)用。