心力衰竭是世界范圍內(nèi)死亡率很高的疾病[1]。急性失代償性心力衰竭 (acute decompensated heart failure，ADHF)是心力衰竭病人住院治療的主要原因。目前常規(guī)治療方案包括大劑量或連續(xù)靜脈注射利尿劑[2]、聯(lián)合使用利尿劑、甚至使用正性肌力藥物和超濾[3]。最后兩種方案會給機體造成有害影響，而且其使用受到成本和可用性限制[4]。近年來，高滲鹽溶液(hypertonic saline solution，HSS)作為靜脈髓袢利尿劑輔助治療，可以改善或恢復(fù)其初始藥效。有報道稱高滲鹽溶液可以在靜脈注射呋塞米強化治療期間防止由于利尿劑導(dǎo)致的血管內(nèi)消耗，從而維持腎臟血流和腎小球濾過率[5]。相比單獨大劑量靜脈注射呋塞米，聯(lián)合使用高滲鹽溶液和呋塞米，可使ADHF病人通過增加尿量和減輕體重，防止腎功能惡化[6]，并改善心臟功能[7]。本研究旨在評估高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療ADHF病人的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月—2017年8月在我院進行高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療的47例ADHF病人作為研究對象。入選標準：①年齡>60歲；②有充血性癥狀和體征的ADHF；③由于大劑量利尿劑所致腎功能惡化；④對呋塞米治療效果較差；⑤增加利尿劑量的直立性低血壓。排除標準：①高血壓危象；②無充血性癥狀和體征；③高鈉血癥。所有病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 ADHF病人入院后，經(jīng)過一階段靜脈注射呋塞米(250 mg)常規(guī)治療后，再進行靜脈注射呋塞米聯(lián)合高滲鹽溶液治療。流量限制在1.5 L/d，靜脈注射呋塞米劑量根據(jù)心力衰竭常規(guī)治療及臨床反應(yīng)調(diào)整。其中有15例病人常規(guī)治療后體重未減輕。當常規(guī)治療難以控制癥狀時(根據(jù)病人體重、肌酐及臨床反應(yīng)判斷)，采用高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米(3%NaCl 150 mL+呋塞米250 mg)治療，2次/日，每次1 h，2 d為1個療程，可根據(jù)臨床反應(yīng)延長或縮短時間。

1.3 觀察指標 觀察常規(guī)治療及高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療后病人體重和血清肌酐的變化。次要觀察指標是高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療對病人血清Na+和K+水平的影響。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基線特征(見表1)

表1研究對象基線特征(n=47)

項目數(shù)值年齡(歲)77.6±9.5男性[例(%)]32(68.1)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)28.2±7.2高血壓[例(%)]46(97.9)糖尿病[例(%)]28(59.6)心功能分級[例(%)] Ⅲ級16(34.04) Ⅳ級23(48.94)冠心病[例(%)]33(70.2)缺血性心力衰竭[例(%)]29(61.7)中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作[例(%)]11(23.4)血管疾病[例(%)]22(46.8)心房顫動[例(%)]27(57.4)慢性阻塞性肺疾病[例(%)]4(8.5)基線肌酐(μmol/L)140.1±65.5慢性腎臟疾病[eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)]32(68.1)入院肌酐(μmol/L)154.8±65.4入院eGFR [mL/(min·1.73 m2)]42.2±22.3血清Na+濃度<135 mmol/L[例(%)]12(25.5)左心室射血分數(shù)(%)39.9±17.4左心室射血分數(shù)>40%[例(%)]23(48.9)左心室射血分數(shù)≤40%[例(%)]24(51.1)每日呋塞米劑量(mg)128.2±106.7

注：eGFR為估計腎小球濾過率

2.2 常規(guī)與聯(lián)合治療體重和肌酐水平比較(見表2)

組別例數(shù)體重變化(kg/d)肌酐變化(μmol/L)常規(guī)治療47-0.39±1.02 3.48±9.89聯(lián)合治療47-1.43±1.43-0.69±9.62P0.0170.331

2.3 常規(guī)與聯(lián)合治療血清Na+和K+水平比較 與常規(guī)治療相比，高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療后，血清Na+水平增加2.4 mmol/L(P<0.001)，血清K+水平降低0.2 mmol/L(P=0.001)。高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療病人耐受性良好，所有病人均無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 常規(guī)治療后體重未減輕病人經(jīng)聯(lián)合治療后體重與肌酐變化 常規(guī)治療后體重未減輕病人采用高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療后體重明顯減輕(P=0.026)；但肌酐水平增加(P=0.008)。詳見表3。

組別例數(shù) 體重變化(kg/d)肌酐變化(μmol/L)常規(guī)治療15 0.25±0.647.33±8.65聯(lián)合治療15-1.20±1.30-3.79±11.34P0.0260.008

3 討 論

大多數(shù)ADHF病人伴有左室射血分數(shù)降低和(或)晚期腎功能衰竭。高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療與常規(guī)治療相比病人體重減輕程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[8]。有研究表明，與單獨靜脈注射呋塞米治療相比，使用高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療病人體重減輕差異在0.3～5.6 kg[9]。因高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療前，病人通常在使用呋塞米治療后已經(jīng)有一定的體重減輕，所以有可能低估了高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療減輕體重的效果。本研究結(jié)果表明，采取兩種不同治療后肌酐變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與常規(guī)治療相反，高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療使肌酐水平趨向降低。有研究顯示，單獨靜脈注射呋塞米治療肌酐水平增加，而高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療后病人肌酐減少或輕度增加，但小于單獨靜脈注射后肌酐增加量[9]。

肌酐水平無統(tǒng)計學(xué)意義在一定程度上可以解釋晚期腎功能衰竭。Engelmeier等[10]對晚期腎功能衰竭(eGFR<40 mL/min)病人的研究，并沒有表明使用高滲鹽溶液預(yù)防腎功能惡化具有顯著優(yōu)勢。高滲鹽溶液在髓袢利尿劑誘導(dǎo)的腎功能惡化中起到了保護作用，但對患有早期腎功能衰竭且肌酐≥194 μmol/L的ADHF病人并無明顯保護作用。然而，在本研究中許多ADHF病人在單獨使用靜脈注射呋塞米治療過程中腎功能惡化，所以高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療時肌酐變化可能是先前治療的反映。

高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療病人耐受性良好，其安全性也在以往研究中得到證實[9]。雖然本研究采用高滲鹽溶液治療時，沒有出現(xiàn)嚴重的電解質(zhì)紊亂，1例病人在24 h內(nèi)血清Na+(8 mmol/L)增加，但沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或進一步后果。亞組病人在單獨使用靜脈注射呋塞米治療時體重和肌酐增加，但高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療使病人體重減輕、腎功能改善。因此，在靜脈利尿劑治療中同時使用適當劑量的高滲鹽溶液，可以減少利尿劑的耐藥性。

高滲鹽溶液聯(lián)合呋塞米治療能有效減輕ADHF病人體重，對于不支持單獨使用靜脈注射呋塞米治療的ADHF病人是一個有效的選擇。