莊惠文 陳德華 吳 旋 王仙仁 江廣理

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科/中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所,廣州510080)

近幾年,隨著耳鼻咽喉科內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)步及手術(shù)器械更新發(fā)展,耳鼻咽喉頭頸外科已成為上至顱底下達(dá)鎖骨區(qū)域的綜合外科,臨床上鼻內(nèi)鏡及耳內(nèi)鏡的手術(shù)外延已經(jīng)突破了鼻腔、中耳的限制,延伸到鼻顱底、內(nèi)耳及側(cè)顱底的相關(guān)領(lǐng)域[1-2]。這意味著?？漆t(yī)生對(duì)鼻顱底、側(cè)顱底的結(jié)構(gòu)要有更清晰、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼J(rèn)識(shí)。放眼全國(guó),耳鼻咽喉科內(nèi)鏡外科技術(shù)也在許多經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的二、三級(jí)醫(yī)院普遍開展起來(lái),逐漸成為科室手術(shù)科目的主要類型。因此,如何培養(yǎng)住培醫(yī)師掌握基本的鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡操作及書寫規(guī)范要領(lǐng)尤為重要[3]。

在我院耳鼻咽喉科住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)工作中,門診內(nèi)鏡教學(xué)是其中重點(diǎn)之一。帶教過(guò)程中,經(jīng)常發(fā)現(xiàn)住陪醫(yī)師內(nèi)鏡報(bào)告的書寫格式不一、繁簡(jiǎn)不一、重點(diǎn)不一,嚴(yán)重影響學(xué)科對(duì)外聲譽(yù),也不利于住培醫(yī)師內(nèi)鏡規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué),出現(xiàn)此種情況,可能有以下兩點(diǎn)原因:①門診內(nèi)鏡檢查工作量大,限制了帶教者的講解時(shí)間,耳鼻咽喉科的內(nèi)鏡室是我院門診最繁忙的部門之一,工作日每天承擔(dān)約280人次的檢查及治療工作。平均分配給每個(gè)患者的時(shí)間僅10余分鐘,帶教老師的口述報(bào)告需簡(jiǎn)明扼要,講解僅為寥寥數(shù)語(yǔ),甚至無(wú)暇顧及。這可能導(dǎo)致部分沒有理論知識(shí)儲(chǔ)備的住陪醫(yī)師淪為報(bào)告的書寫者,無(wú)法學(xué)到真正的經(jīng)驗(yàn)和技能。②因患者主訴不同或帶教老師專業(yè)的局限性(如帶教老師的素質(zhì)不一、所屬亞專業(yè)方向不同),導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查報(bào)告不規(guī)范。因每位患者都有不同的檢查需求,僅少數(shù)已經(jīng)具備初步診斷。帶教老師可能詳細(xì)地描述了重點(diǎn)病變,卻忽略或簡(jiǎn)單化了其他部位的描述,這對(duì)住陪醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)而言無(wú)疑存在不足。另一方面,內(nèi)鏡室的帶教老師也會(huì)不定期輪轉(zhuǎn)崗位,報(bào)告中往往較關(guān)注于自己專業(yè)領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)描述,無(wú)意間會(huì)簡(jiǎn)略其他部分,這也不利于住陪醫(yī)師的規(guī)范學(xué)習(xí)及鑒別診斷的思路培養(yǎng)。

根據(jù)我科以往內(nèi)鏡檢查教學(xué)中存在的問題及可能原因,結(jié)合本學(xué)科近幾年內(nèi)鏡檢查的教學(xué)實(shí)踐[4],本教研室通過(guò)調(diào)研、討論,制定了內(nèi)鏡檢查的結(jié)構(gòu)式報(bào)告。實(shí)踐表明,嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化的書寫,不僅提高了我院內(nèi)鏡報(bào)告的質(zhì)量水平,而且使住培醫(yī)師對(duì)鼻部、耳部的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)更深入,操作更規(guī)范,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2019年1月—2019年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科規(guī)范化培訓(xùn)30名住院醫(yī)師為研究對(duì)象,其中男性13人,女性17

人。根據(jù)住培醫(yī)師在門診耳鼻內(nèi)鏡輪訓(xùn)先后順序,按照隨機(jī)數(shù)字表1～30,抽到偶數(shù)為試驗(yàn)組,抽到奇數(shù)為對(duì)照組,每組各15名。試驗(yàn)組醫(yī)師書寫內(nèi)鏡報(bào)告時(shí)采用結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板,對(duì)照組醫(yī)師書寫內(nèi)鏡報(bào)告時(shí)采用自由文本方式。試驗(yàn)組年齡(27.3±1.8)歲,對(duì)照組年齡(26.5±1.2)歲。 兩組住培醫(yī)師在性別、年齡、學(xué)歷結(jié)構(gòu)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 構(gòu)建鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡檢查的結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板

由教研組根據(jù)全國(guó)耳鼻咽喉科專業(yè)高等院校本科教材、相關(guān)的解剖書籍、協(xié)會(huì)指南等,制定結(jié)構(gòu)式診斷報(bào)告模板。內(nèi)容涵蓋鼻部、耳部、顱底的基本結(jié)構(gòu)、病變描述、功能描述等?；窘Y(jié)構(gòu)具體包括鼻甲(形態(tài)、大小、黏膜狀態(tài))、鼻竇(是否膨隆、開口大小、分泌物情況)、鼻道(是否通暢、占位、引流)、外耳道(是否通暢、占位、引流、皮膚狀態(tài))、鼓膜(是否完整、色澤、占位、引流、表面狀態(tài))、鼓室(是否暴露、干潔、積液、占位)、顱底(是否完整、占位、引流)。病變描述具體包括病灶的形態(tài)(不規(guī)則形、橢圓形、類圓形、光滑)、質(zhì)地(硬、中、軟)、表面狀態(tài)(顏色、痂皮、壞死、出血、搏動(dòng)、分泌物)大小、位置、邊界等。功能描述具體包括吞咽動(dòng)作時(shí)觀察咽鼓管咽口是否開放,捏鼻鼓氣動(dòng)作時(shí)鼓膜的活動(dòng)程度,壓迫頸部耳鳴是否消失,輕壓眼球有鼻腔腫物是否活動(dòng)等等。

1.3 教學(xué)方法

帶教老師同為耳鼻內(nèi)鏡室的2位老師,每位住培醫(yī)師內(nèi)鏡室培訓(xùn)時(shí)間均為1個(gè)月。住培醫(yī)師第1周作為助手輔助檢查,同時(shí)負(fù)責(zé)在電腦上錄入上級(jí)醫(yī)師的口述報(bào)告。最后由帶教老師審核并簽名發(fā)出。從第2周開始,該住培醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行內(nèi)鏡檢查操作,書寫初始內(nèi)鏡報(bào)告后,由上級(jí)醫(yī)師審核并簽名后發(fā)出。試驗(yàn)組醫(yī)師嚴(yán)格按照結(jié)構(gòu)式報(bào)告格式及內(nèi)容書寫報(bào)告,對(duì)照組在簡(jiǎn)要的模板框架下,以自由文本模式書寫報(bào)告。最后由耳鼻咽喉科高年資副主任醫(yī)師3人組成考評(píng)小組?？荚u(píng)人員在不了解每位醫(yī)師的分組情況,由電腦系統(tǒng)中隨機(jī)閱讀兩組住培醫(yī)師第4周書寫的報(bào)告各5份進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4 老師測(cè)評(píng)內(nèi)容

考評(píng)人員對(duì)每份報(bào)告的5個(gè)方面進(jìn)行測(cè)評(píng)每個(gè)項(xiàng)目滿分為10分,5個(gè)項(xiàng)目包括耳鼻內(nèi)鏡報(bào)告內(nèi)容的完整性(基本結(jié)構(gòu)4分、病變描述4分、功能描述2分)、基本結(jié)構(gòu)描述準(zhǔn)確性(鼻甲3分、鼻竇2分、鼻道5分或外耳道2分,鼓膜5分、鼓室3分)、病變描述的準(zhǔn)確性(病變形態(tài)2分、質(zhì)地2分、表面狀態(tài) 2分、大小 2分、位置 2分)、專業(yè)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確性(基本結(jié)構(gòu)4分、病變描述4分、功能描述2分)以及鑒別診斷的實(shí)用性(基本結(jié)構(gòu)3分、病變描述4分、功能描述3分)。匯總各組每項(xiàng)目的總得分后,通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,比較兩組住培醫(yī)師培訓(xùn)后內(nèi)鏡書寫報(bào)告的質(zhì)量是否存在差異。

1.5 住培醫(yī)師問卷反饋及平均檢查時(shí)間

耳鼻內(nèi)鏡培訓(xùn)學(xué)習(xí)完成后,兩組住培醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行不記名的問卷調(diào)查。包含學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)要點(diǎn)掌握度、操作強(qiáng)度共3項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS),每項(xiàng)1～10分,每個(gè)項(xiàng)目依據(jù)認(rèn)可程度分為:1～3分:一般,4～6分:顯著,7～10分:非常顯著。住培醫(yī)師自主評(píng)分,于耳鼻內(nèi)鏡培訓(xùn)完畢當(dāng)天進(jìn)行,當(dāng)場(chǎng)回收調(diào)查表。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住培醫(yī)師內(nèi)鏡報(bào)告質(zhì)量測(cè)評(píng)比較

兩組在病變描述的準(zhǔn)確性上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)組醫(yī)師書寫內(nèi)鏡報(bào)告評(píng)分在內(nèi)容的完整性、結(jié)構(gòu)描述準(zhǔn)確性、專業(yè)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確性以及鑒別診斷的實(shí)用性方面普遍高于對(duì)照組醫(yī)師,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體結(jié)果詳見表1。

表1 兩組醫(yī)師內(nèi)鏡報(bào)告質(zhì)量測(cè)評(píng)比較 (分,Mean±SD)

2.2 兩組住院醫(yī)師自評(píng)反饋情況比較

試驗(yàn)組及對(duì)照組醫(yī)師在第4周期間,平均每位患者的檢查時(shí)間(分鐘)分別為12.47±1.13及9.07±0.80(t=9.541,P<0.001)。兩組在學(xué)習(xí)興趣方面比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在知識(shí)要點(diǎn)掌握度方面試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組,但操作強(qiáng)度也強(qiáng)于對(duì)照組(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師自評(píng)情況結(jié)果比較(分,Mean±SD)

3 討 論

在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū),耳鼻咽喉科的內(nèi)鏡檢查是門診最普及的檢查手段之一,因?yàn)槠洳僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)單,圖像直觀,是臨床診療中必不可少的記錄和總結(jié),為臨床醫(yī)師的診斷及鑒別診斷提供了最詳細(xì)直觀的影像資料[4]。一份高質(zhì)量的內(nèi)鏡報(bào)告體現(xiàn)出耳鼻咽喉科科醫(yī)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的深度和廣度。具體表現(xiàn)在對(duì)鼻部、耳部解剖的熟悉程度以及對(duì)異常病變的辨別能力。抓住門診內(nèi)鏡檢查的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),能為了解專業(yè)解剖的立體結(jié)構(gòu)、識(shí)別病變的特異表現(xiàn)、熟悉功能檢查的意義和評(píng)估手術(shù)預(yù)后提供最好的平臺(tái)。為全面提升住培醫(yī)師的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力,幫助其完成從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變以適應(yīng)即將到來(lái)的工作打下基礎(chǔ)[3-4]。

目前,耳鼻咽喉科內(nèi)鏡檢查報(bào)告尚無(wú)明確的格式要求。多數(shù)醫(yī)院仍采取自由文本式報(bào)告。報(bào)告的質(zhì)量更依賴于醫(yī)生個(gè)人的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)知識(shí)及書寫習(xí)慣,有時(shí)還可能受到臨床工作繁忙狀態(tài)的影響,存在一定的缺陷[5]。例如報(bào)告內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單,結(jié)構(gòu)不完整,內(nèi)容重復(fù)或語(yǔ)言累贅,甚至出現(xiàn)邏輯不清、自相矛盾、病變描述遺漏等缺陷。這不僅不能幫助決策者進(jìn)行鑒別診斷,體現(xiàn)真實(shí)的臨床意圖,而且容易引起患者困擾,甚至留下醫(yī)療糾紛的隱患。

結(jié)構(gòu)式報(bào)告是指以標(biāo)準(zhǔn)組織結(jié)構(gòu)生成的報(bào)告。使用規(guī)范化的語(yǔ)言,報(bào)告內(nèi)容格式統(tǒng)一、用詞精準(zhǔn)、信息完整、語(yǔ)意清晰,具有明確的邏輯性,易于臨床醫(yī)師解讀、判斷、隨訪、回顧和交流,也易于患者理解等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。本文的結(jié)果表明,兩組醫(yī)師除了在病變描述的準(zhǔn)確性上沒有顯現(xiàn)出差距外,采用結(jié)構(gòu)式報(bào)告的住培醫(yī)師在報(bào)告內(nèi)容的完整性、結(jié)構(gòu)描述準(zhǔn)確性、專業(yè)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確性以及鑒別診斷的實(shí)用性方面都優(yōu)于對(duì)照組。帶教老師們也反饋,因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)式報(bào)告的存在,使試驗(yàn)組的住培醫(yī)師更樂于提問和進(jìn)行操作探索。其理論知識(shí)儲(chǔ)備及專業(yè)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用也更扎實(shí)、更規(guī)范。甚至有時(shí)候能指出帶教老師的疏漏,真正達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。由此可見,內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)性報(bào)告對(duì)培養(yǎng)和提升住培醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)、解剖知識(shí)、病變辨別和規(guī)范化書寫能力是十分有利的[8]。

對(duì)于耳鼻咽喉科住培醫(yī)師而言,一個(gè)規(guī)范的內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板在其學(xué)習(xí)耳部、鼻部、顱底相關(guān)的解剖及手術(shù)的過(guò)程中顯得尤為重要和實(shí)用。一方面結(jié)構(gòu)式報(bào)告能夠塑造醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)的科學(xué)精神,培養(yǎng)醫(yī)師操作書寫的邏輯性和準(zhǔn)確性。另一方面,結(jié)構(gòu)式報(bào)告可以促使初學(xué)者加深對(duì)耳鼻解剖結(jié)構(gòu)及病變特征的認(rèn)識(shí)。本文住培醫(yī)師反饋的結(jié)果表明,試驗(yàn)組住培醫(yī)師在知識(shí)要點(diǎn)的掌握度上明顯優(yōu)于對(duì)照組。雖然兩組學(xué)員面對(duì)著相似的病人群體,但試驗(yàn)組遵循結(jié)構(gòu)式報(bào)告的內(nèi)容仔細(xì)填寫,觀察并記錄每個(gè)正常結(jié)構(gòu)的各種表現(xiàn),日積月累即成為自己的寶貴經(jīng)驗(yàn)。而病變?cè)趦?nèi)鏡視野下呈現(xiàn)的特殊形態(tài)更是住培醫(yī)師渴望從理論到實(shí)踐的驗(yàn)證良機(jī)。隨后通過(guò)內(nèi)鏡學(xué)習(xí)疾病的診斷思路、處理原則和術(shù)后的轉(zhuǎn)歸,有助于報(bào)告使用者建立對(duì)該疾病的完整認(rèn)識(shí)[9-10],為耳鼻咽喉科的內(nèi)鏡教學(xué)提供一種學(xué)以致用的方式。

隨著耳鼻咽喉科內(nèi)鏡手術(shù)的普及,內(nèi)鏡檢查的規(guī)范書寫也成為耳鼻咽喉臨床醫(yī)師的基本功。在教學(xué)醫(yī)院如何提高住培醫(yī)師的內(nèi)鏡專業(yè)能力是永恒的問題。通過(guò)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)式報(bào)告可以有效地提高從業(yè)者的報(bào)告書寫水平,為其即將面臨的臨床實(shí)踐工作的順利開展夯實(shí)了基礎(chǔ)。本文數(shù)據(jù)說(shuō)明,正是由于結(jié)構(gòu)式報(bào)告的完整性、規(guī)范性及準(zhǔn)確性,不僅使報(bào)告為臨床醫(yī)生提供更多所需要的圖像信息,而且為內(nèi)鏡操作者增加了寶貴的實(shí)用性經(jīng)驗(yàn)。毋庸諱言,相比自由文本式報(bào)告,結(jié)構(gòu)式報(bào)告也將延長(zhǎng)每位患者的檢查時(shí)間,一定程度上降低門診內(nèi)鏡檢查的工作效率。從學(xué)員的反饋結(jié)果看出,試驗(yàn)組住培醫(yī)師確實(shí)承擔(dān)了更加高強(qiáng)度的工作。然而,正如以往我們?cè)陲D骨影像教學(xué)以及耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)改革中所作的嘗試一樣[11-12],教學(xué)改革的目的是培養(yǎng)有崗位核心勝任力的住培醫(yī)師。而內(nèi)鏡檢查的結(jié)構(gòu)式報(bào)告將有助于提高住培醫(yī)師掌握相關(guān)的知識(shí)重點(diǎn)并得到質(zhì)量更高的耳鼻咽喉科內(nèi)鏡報(bào)告,為其將來(lái)勝任耳鼻咽喉科內(nèi)鏡檢查工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。當(dāng)然,我們今后還需進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間、大樣本、分層次的深入研究和觀察,減少因各種因素產(chǎn)生的偏倚,探索教學(xué)任務(wù)與臨床工作效率的平衡。

4 結(jié) 論

耳鼻咽喉科內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)式報(bào)告培訓(xùn)有助于提升住培醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維,為熟悉解剖、認(rèn)識(shí)病變以及提高規(guī)范的臨床報(bào)告書寫能力提供平臺(tái)。值得進(jìn)一步在耳鼻咽喉科內(nèi)鏡教學(xué)領(lǐng)域深入研究和探討。