蘇志燕 劉 薇 張雪蓮 信 中 楊金奎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京100730)

近年來,隨疾病譜變化,內(nèi)分泌專業(yè)作為曾經(jīng)的邊緣學(xué)科,因患者數(shù)量日益增加,越來越被廣大醫(yī)學(xué)生重視,并積極參與其中,針對內(nèi)分泌專業(yè)后備力量的培訓(xùn)與考核也日趨完善和正規(guī)化。規(guī)范化培訓(xùn)第二階段(以下簡稱規(guī)培二階段)臨床技能考核分筆試(輔助檢查)和口試(病例分析)兩部分,病例分析隨機(jī)選取考題號,每份考題包括3份病例,1～2份為本專業(yè)常見病例,1份為本專業(yè)少見或疑難病例,進(jìn)行現(xiàn)場病例分析答辯。本文針對考官在內(nèi)分泌專業(yè)規(guī)培二階段病例分析考試環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理,結(jié)合臨床帶教實(shí)際情況,提出幫助住院醫(yī)提高能力、提升成績的方法和策略。

1 規(guī)培二階段內(nèi)分泌住院醫(yī)師病例分析的問題

1.1 病例重點(diǎn)內(nèi)容細(xì)節(jié)把握不充分

規(guī)培二階段病例分析考試在筆試后進(jìn)行,前一階段考試情況引起情緒波動,使一些考生無法集中精力閱讀病例、整理思路。按考試流程病例分析前有20分鐘準(zhǔn)備時間,考生根據(jù)抽取的考題序號選擇一套應(yīng)試電子病例,其中有相應(yīng)學(xué)科的3份病例摘要,提供包括患者主訴、簡要現(xiàn)病史、既往史(個人史)、輔助檢查等方面的內(nèi)容。很多考生在準(zhǔn)備階段冷靜不足、審題不全面,不能靜心仔細(xì)閱讀病例,而是急于構(gòu)思主要診斷、處置思路,卻對次要診斷和其他的陽性問題視而不見?？忌绱撕雎约?xì)節(jié),對病例內(nèi)容把握不充分,常會顯著影響成績。

1.2 診斷及鑒別診斷不全面

在日常病例書寫中,臨床醫(yī)生需通過對病史歸納總結(jié)及重點(diǎn)體征、重要既往史和輔助檢查的提取,將診斷支持點(diǎn)、鑒別診斷的不支持點(diǎn)及診療經(jīng)過信息完整體現(xiàn),這是非常重要的基本功。二階段病例分析考核中考生從主訴及現(xiàn)病史中得出確定的主要診斷相對容易,但次要診斷和主要診斷相關(guān)并發(fā)癥的診斷則難于全面準(zhǔn)確把控。病例摘要中次要診斷支持點(diǎn)及鑒別點(diǎn)一般在既往史、輔助檢查或查體環(huán)節(jié)提示,并發(fā)癥相關(guān)信息則多在現(xiàn)病史表述。因此特別提示考生病例摘要中所有內(nèi)容都是重點(diǎn),需要整體把控,關(guān)注細(xì)節(jié),仔細(xì)推敲,務(wù)求全面準(zhǔn)確(圖1),不要忽略隱藏于既往史或輔助檢查中的重要診斷提示,導(dǎo)致“熟悉簡單”的病例難以拿到滿分。

圖1 二階段病例分析思考流程

1.3 基礎(chǔ)知識儲備不足

絕大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)分泌科病種以糖尿病為主,甲狀腺疾病大多門診治療,其他內(nèi)分泌疾病相對較少見。同時不同規(guī)培醫(yī)院三級學(xué)科的學(xué)科重點(diǎn)和病種側(cè)重也差別顯著。以北京為例,北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科優(yōu)勢明顯,其內(nèi)分泌科的神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)疾病病種多、診治經(jīng)驗(yàn)豐富;北京同仁醫(yī)院則以眼科為優(yōu)勢,內(nèi)分泌病種中甲狀腺眼病、復(fù)雜眼病合并糖尿病較多。而三級以下醫(yī)院的各個三級學(xué)科,病種少、醫(yī)療教學(xué)水平和師資教學(xué)能力相對薄弱[1],多種并發(fā)癥、復(fù)雜合并癥和疑難病患者較少的問題則更加突出,這些原因?qū)е乱恍┮?guī)培生二階段學(xué)習(xí)中臨床知識儲備不足[2]。加之規(guī)培醫(yī)師來自不同地區(qū)、不同院校,專業(yè)基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)能力本就存在差異。以上因素均導(dǎo)致同年資考生水平差別較大,考試成績參差不齊。

1.4 臨床問題應(yīng)變能力差

理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐最大不同在于臨床實(shí)踐的靈活性。理論如何聯(lián)系實(shí)踐,體現(xiàn)在規(guī)培醫(yī)生對臨床問題的綜合分析及應(yīng)變處理能力上,而這也是他們最為欠缺的。舉個例子,腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system,RAS)在藥理學(xué)、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科教學(xué)中均為重點(diǎn)內(nèi)容,也是醫(yī)學(xué)生熟知的重要基礎(chǔ)知識考核點(diǎn)。遇到糖尿病腎病臨床實(shí)際問題,規(guī)培生被提問“該病例患者腎病診斷分期?首選哪種降壓藥?使用過程中需要注意什么?”時,答案卻抓不到重點(diǎn)。其實(shí)提問者的目的是考察考生對RAS系統(tǒng)藥物在降壓以外、對尿蛋白改善原理的了解,及對這類藥物在腎功能減退或腎臟相對缺血時引起肌酐、血鉀升高風(fēng)險的警惕。臨床問題給我們講的“故事”不一定是“順敘”,很可能是“插敘”甚至“倒敘”,因此面對臨床實(shí)際問題,是否具有全面捕捉信息及出色的應(yīng)變能力,決定了臨床醫(yī)生優(yōu)秀與否,這不是單純依靠理論學(xué)習(xí)就能夠獲得的能力。

2 規(guī)培二階段內(nèi)分泌病例分析成績提升的對策

通過以上對二階段病例考試相關(guān)問題的分析,我們不難發(fā)現(xiàn),決定規(guī)培生病例分析考核成績的因素其實(shí)主要為以下四方面:考生個人基礎(chǔ)知識及能力;培訓(xùn)基地教學(xué)質(zhì)量;帶教教師師資力量和培訓(xùn)方法;臨場發(fā)揮情況和技巧。著眼于成績提升,我們必須同時抓好以下幾個方面的工作:

2.1 重在積累,厚積薄發(fā)

首先,任何考試都是對知識和能力的考核?？忌鷤€人基礎(chǔ)知識結(jié)構(gòu)和能力水平,是影響考試結(jié)果的最重要因素。住院醫(yī)師二階段為專業(yè)性較強(qiáng)的臨床學(xué)習(xí)實(shí)踐階段,重點(diǎn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對三級學(xué)科知識技能的深入掌握,二階段考試是檢驗(yàn)這一階段培訓(xùn)效果的實(shí)戰(zhàn)演練。要想取得好成績,就要在平時學(xué)習(xí)和工作中,重視靈活運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識,在見習(xí)、實(shí)習(xí)以及輪轉(zhuǎn)過程中,密切理論聯(lián)系實(shí)際,把收治的每一個臨床病例,都當(dāng)做考試病例對待。只有重視日常知識積累和提升能力的培養(yǎng),才能做到考試時厚積薄發(fā),處亂不驚,取得更好的成績。

規(guī)培二階段臨床技能考核分筆試(輔助檢查)和口試(病例分析)兩部分,考核需要兩部成績均達(dá)標(biāo)方能合格[2]。內(nèi)分泌專業(yè)病例組合方式多為糖尿病、甲狀腺疾病和垂體、腎上腺疾病等。糖尿病的臨床病例極為豐富,在日常工作中,要把臨床思維模式貫穿始終,尤其對于合并多種并發(fā)癥和合并癥的復(fù)雜患者,要全面準(zhǔn)確的梳理患者的現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果,對于主要診斷、次要診斷及并發(fā)癥診斷,應(yīng)準(zhǔn)確全面、順序合理,對于診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃要重點(diǎn)突出、條理清晰。對于甲狀腺疾病,因絕大部分都是門診治療,住院患者數(shù)量相對有限,所以更要根據(jù)有限的病例,舉一反三,重點(diǎn)掌握該類疾病的主要癥狀、重點(diǎn)體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的臨床意義。在治療過程中,結(jié)合病人實(shí)際情況,掌握各種治療方法的適應(yīng)證、禁忌證,重點(diǎn)掌握規(guī)范的藥物治療方案。對于其他內(nèi)分泌科不常見的疾病,如腎上腺、垂體疾病,要學(xué)會以點(diǎn)帶面,規(guī)培醫(yī)生應(yīng)充分利用小講課、病例討論和平時病歷書寫的鑒別診斷分析,化整為零、積累資料,并善于進(jìn)行歸納總結(jié),爭取在日常工作中,盡可能熟悉內(nèi)分泌科疾病譜,這樣臨場才能更有把握。在考前準(zhǔn)備時間相對緊張的情況下,建議考生通過瀏覽題目,迅速把握病例相關(guān)知識信息,整理思路,更好的進(jìn)入考試狀態(tài),將平時的知識儲備和能力更好的展示出來。

2.2 重視教學(xué),揚(yáng)長避短

其次,應(yīng)重視臨床教學(xué),提升基地教學(xué)質(zhì)量。按要求住院醫(yī)師一階段培訓(xùn)需要在獲得資質(zhì)的專門培訓(xùn)機(jī)構(gòu)(醫(yī)院)完成,而二階段培訓(xùn),則大多在住院醫(yī)師各自工作的醫(yī)院進(jìn)行。不同醫(yī)院內(nèi)分泌科疾病種類、病床數(shù)量、醫(yī)療水平、教學(xué)意識以及教學(xué)能力各不相同;加之不同規(guī)培醫(yī)院三級學(xué)科病種側(cè)重不同,導(dǎo)致不同培訓(xùn)醫(yī)院實(shí)際教學(xué)能力參差不齊,一定程度上也影響了培訓(xùn)結(jié)果。在這里我們建議應(yīng)鼓勵規(guī)培醫(yī)院的優(yōu)勢科室,充分發(fā)揮其學(xué)科優(yōu)勢,帶動相關(guān)科室,實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)同發(fā)展、共同進(jìn)步,讓更多相關(guān)科室的培訓(xùn)醫(yī)生,能夠從中獲益。

另外規(guī)培二階段帶教教師多為各專業(yè)臨床醫(yī)生兼職,他們中除少部分經(jīng)過脫產(chǎn)一年的專業(yè)帶教培訓(xùn),其帶教經(jīng)驗(yàn)來自其上級臨床醫(yī)生日常言傳身教,他們的臨床教學(xué)能力、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)參差不齊,相應(yīng)的規(guī)培醫(yī)生所獲得培訓(xùn)的效果也不盡相同。為彌補(bǔ)以上缺陷,提高規(guī)培醫(yī)院的培訓(xùn)水平和帶教醫(yī)生的教學(xué)能力,醫(yī)院應(yīng)為各位帶教老師提供更多的線上及線下的交流、培訓(xùn)機(jī)會,同時建立教學(xué)互動的反饋機(jī)制。此外各科室應(yīng)根據(jù)規(guī)培要求,盡可能增加收治病種類型,讓規(guī)培生在培訓(xùn)期間,能夠見到更多的真實(shí)病例,增加對不同病種患者的處置經(jīng)驗(yàn)。對于相對少見病例,帶教老師及培訓(xùn)醫(yī)師也不應(yīng)局限于該患者是否歸屬于自己的治療組,應(yīng)以科室整體統(tǒng)籌安排收治患者,共同討論,一起學(xué)習(xí)。同時借助全院多科討論、科室內(nèi)病例討論、教學(xué)查房、小講課以及上級醫(yī)師查房等形式,拓寬學(xué)習(xí)途徑,提高培訓(xùn)效果?？傊?雖然目前階段各個培訓(xùn)醫(yī)院尚不能都做到大而全,但隨著重視教學(xué)的理念日益深入,各個醫(yī)院都在盡可能結(jié)合自身?xiàng)l件,依據(jù)培訓(xùn)要求,揚(yáng)長避短、多科聯(lián)合,這樣的改進(jìn)定能更好提高培訓(xùn)效果。培訓(xùn)基地教學(xué)質(zhì)量的提升,規(guī)培醫(yī)生臨床能力不斷提高,考試時才能做到有備而來,在提升能力的同時成績提高也只是水到渠成的成果展示了。

2.3 夯實(shí)基礎(chǔ),與時俱進(jìn)

第三,臨床帶教教師培訓(xùn)方法改進(jìn)在規(guī)培生二階段考核成績提升中的作用也至關(guān)重要。臨床帶教醫(yī)師兼具醫(yī)生和教師雙重角色,在臨床帶教中他們多會根據(jù)具體臨床問題和規(guī)培醫(yī)生的實(shí)際狀況采用以點(diǎn)帶面方式,從臨床實(shí)例切入知識點(diǎn),以解決實(shí)際問題為目標(biāo),采用提問及討論提高規(guī)培醫(yī)生參與度,拓展相關(guān)臨床問題的知識面;并結(jié)合前輩工作學(xué)習(xí)的經(jīng)歷舉出一些實(shí)例甚至是經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),幫助規(guī)培醫(yī)師獲得更多實(shí)用的知識積累[3]。因此在這個工作與學(xué)習(xí)并重的實(shí)踐過程中規(guī)培醫(yī)生應(yīng)真正進(jìn)入角色、積極參與,而不是“只聽故事不走心”。

傳統(tǒng)的講解式教學(xué)是臨床教師作為主導(dǎo),老師講學(xué)生聽,講完了學(xué)生能收獲多少不知道,這一直是困擾臨床教學(xué)的瓶頸問題。醫(yī)學(xué)工作需要縝密思維和邏輯推理能力,作為未來醫(yī)療行業(yè)中堅(jiān)力量的規(guī)培生,必須在實(shí)踐中著重培養(yǎng)自己的臨床思維與分析能力。實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)的主要手段是教學(xué)查房和病例分析為代表的臨床教學(xué)改革[4]。通過在臨床中嘗試以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learning,PBL)聯(lián)合以病例為先導(dǎo)的教學(xué)模式(case-based learning,CBL)的改革,師生雙方都切實(shí)感受到其在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和參與度方面的優(yōu)勢[5]。PBL教學(xué)法精髓在于強(qiáng)調(diào)“問題”在學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)作用,臨床師生們在解決問題的實(shí)踐中集思廣益,最大限度調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性。CBL教學(xué)模式的核心與PBL接近,但更強(qiáng)調(diào)小組討論式教學(xué)。CBL教學(xué)模式打破學(xué)科界限,圍繞問題設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容,吸引住院醫(yī)師主動參加,在參與過程中拓展思維,獲取知識,并有效運(yùn)用學(xué)到的臨床知識解決實(shí)際問題。PBL與CBL結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式的綜合運(yùn)用,對開闊規(guī)培醫(yī)生臨床視野和提高他們處理實(shí)際問題能力大有幫助。

內(nèi)分泌疾病臨床問題很多時候需要多專業(yè)共同探討。對于較為罕見、疑難和并發(fā)癥多的病例,臨床工作及規(guī)培教學(xué)時主張以討論形式進(jìn)行,根據(jù)患者具體問題有針對性邀請相關(guān)科室共同參與。討論中由規(guī)培醫(yī)生介紹病例,提出初步診斷、診療計(jì)劃及目前面臨的問題和困境,借此提高他們對主管患者和疾病的歸納總結(jié)能力。相對常規(guī)的病例由本專業(yè)不同年資醫(yī)生參加,疑難病例則以多學(xué)科討論形式由多專業(yè)老師共同參與,從不同專業(yè)角度對問題進(jìn)行分析并提出診治建議。規(guī)培醫(yī)生可通過參與討論,更好了解內(nèi)分泌科疾病特點(diǎn),不同治療方法優(yōu)劣,提出自己感興趣的問題,最終在與高年資醫(yī)生及專家的討論中學(xué)到更多切合臨床實(shí)踐的知識[6]。這種形式的學(xué)習(xí)討論,對規(guī)培醫(yī)生而言更形象具體,印象深刻,學(xué)習(xí)效果也更好。比如我們討論甲亢內(nèi)科治療出現(xiàn)禁忌時,同位素治療時機(jī)選擇及注意事項(xiàng),邀請核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)講解,涵蓋甲亢同位素治療前相關(guān)檢查、如何篩選適當(dāng)病例、較大(Ⅱ度及以上)甲狀腺腫伴甲亢同位素治療是否恰當(dāng)、治療預(yù)后及指南最新進(jìn)展等。經(jīng)過管理患者并參與討論,規(guī)培醫(yī)生對甲亢治療方式選擇及核素治療的臨床意義理解將更深入,記憶也更深刻。

此外在臨床醫(yī)療工作中,帶教教師同樣強(qiáng)調(diào)規(guī)培醫(yī)生基本功訓(xùn)練至關(guān)重要,包括認(rèn)真詢問病史、細(xì)致查體、重視細(xì)微病情變化,在基本功扎實(shí)的前提下積極參與臨床專題學(xué)習(xí),才能將不同途徑獲得的臨床知識和能力更好運(yùn)用。我們曾建議規(guī)培二階段住院醫(yī),在臨床工作中隨時記錄重要知識信息,并及時對這些知識點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和糾錯,使零散的臨床知識點(diǎn)逐步系統(tǒng)化,最終做到依靠臨床,夯實(shí)基礎(chǔ),與時俱進(jìn)[3]。

2.4 平常心態(tài),處亂不驚

第四“臨門一腳,至關(guān)重要”。俗話說養(yǎng)兵千日用兵一時,對于規(guī)培二階段的醫(yī)學(xué)生,成績提升最終實(shí)現(xiàn),著力于他們臨場發(fā)揮情況和考核技巧的綜合運(yùn)用。文獻(xiàn)報道[2]規(guī)范化培訓(xùn)二階段通過率主要影響因素為病例分析環(huán)節(jié),資料來源于2009-2014心內(nèi)科數(shù)據(jù),內(nèi)分泌專業(yè)尚無相關(guān)報道。筆者通過二階段病例分析監(jiān)考發(fā)現(xiàn)這種情況在內(nèi)分泌專業(yè)同樣存在。二階段考試病例分析環(huán)節(jié)的3份病例,依據(jù)相關(guān)考點(diǎn)及考生整體應(yīng)答情況分別計(jì)分,匯總成績后以平均分記錄最后得分,因此步步為營全局把控就顯得極為重要。如果考核的病例是考生非常熟悉的常見病,切記不要掉以輕心,應(yīng)在全面準(zhǔn)確上下功夫,力爭拿到更好的分?jǐn)?shù);如果遇到不熟悉而更多憑借背書的內(nèi)容,也不必過于緊張,穩(wěn)扎穩(wěn)打,利用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)知識,抓住重點(diǎn),有條理的回答問題,一個個知識點(diǎn)落實(shí),力爭得到更好成績。

前面提到,規(guī)培二階段一般在規(guī)培醫(yī)師工作單位進(jìn)行。三級以下醫(yī)院規(guī)培醫(yī)生面臨最大的問題是三級學(xué)科收治病種相對單一,危重病人及復(fù)雜并發(fā)癥較少,甚至有些病種從未見過而出現(xiàn)“瘸腿現(xiàn)象”。規(guī)培醫(yī)生因各自條件所限,在二階段病例分析中或多或少會感覺有一定難度這也是正?，F(xiàn)象。近年隨衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)制度的逐漸完善,培訓(xùn)基地定期考核的加強(qiáng),各級醫(yī)院都在設(shè)法擴(kuò)大三級學(xué)科病種及復(fù)雜患者比例,注重在實(shí)際工作中強(qiáng)化病例分析能力培訓(xùn),使其更好滿足住院醫(yī)師二階段培訓(xùn)要求。借此調(diào)整各醫(yī)院整體醫(yī)療、教學(xué)水平明顯提高。同時多種學(xué)習(xí)途徑如網(wǎng)絡(luò)信息平臺、小型病例討論會、大型學(xué)術(shù)會議等的普及,也能幫助規(guī)培醫(yī)生更快捷的獲取前沿知識信息。規(guī)培醫(yī)生應(yīng)將院內(nèi)及院外學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合起來,拓寬學(xué)習(xí)渠道,擴(kuò)展學(xué)習(xí)視野。所謂百聞不如一見,規(guī)培醫(yī)生借助這些有效途徑進(jìn)行學(xué)習(xí),見多識廣了便能胸有成竹,增加信心,處亂不驚。

最后建議各位規(guī)培醫(yī)生,以平常心態(tài)面對考試?？荚囍皇菍θ粘９ぷ骱蛯W(xué)習(xí)的檢驗(yàn)。規(guī)培醫(yī)生日常每一次的收治病人,每一份病歷的書寫、診斷及鑒別,每一位病人日常醫(yī)囑的處理,都是學(xué)習(xí)和提升自己的過程,把這個過程中的每一步都認(rèn)真、仔細(xì)做好,那么二階段的考試也就只是一次收3個病人而已。規(guī)培醫(yī)生正常發(fā)揮,冷靜應(yīng)對,成績必定有所提升。

3 小 結(jié)

住院醫(yī)師經(jīng)二階段培訓(xùn)后,其順利成長體現(xiàn)了相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的臨床和教學(xué)能力,而培訓(xùn)效果則直接關(guān)系到未來醫(yī)院的醫(yī)療水平和發(fā)展前景[7]。今日的規(guī)培生,就是明日的臨床骨干,在臨床醫(yī)學(xué)日新月異發(fā)展的今天,只有通過完善的培訓(xùn)機(jī)制,才能更好提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力。而考核制度,是檢驗(yàn)培訓(xùn)效果直接且有效的方式。重教、樂學(xué)、會考,三位一體,閉合成環(huán),共同促進(jìn)成長,必將極大提高培訓(xùn)體系的整體水平,我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才會后繼有人。