高彩紅

(北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京102300)

隨著時代的進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展,我國對“大專業(yè)、多方向”醫(yī)學(xué)人才的需求日益顯著,為此國家提出了“三年制卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”[1]。旨在培養(yǎng)出具有很好的實踐能力和綜合素養(yǎng)三年制應(yīng)用型專業(yè)人才來適應(yīng)基層工作。《2010-2020年國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》提出:崗位勝任力是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的核心[2]。以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念,在三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中尤為重要。

目前我院所接收三年制臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生采用的是“1+2”教學(xué)模式[3],即學(xué)生于第一年在學(xué)校完成基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí),從第二年開始進(jìn)入醫(yī)院,進(jìn)行臨床課程的學(xué)習(xí),第三年進(jìn)行臨床實習(xí)。其第二年的臨床課程主要包括檢體診斷學(xué)、外科學(xué)總論、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等。鑒于其學(xué)制短、內(nèi)容繁多、知識更新快速、基礎(chǔ)相對薄弱等情況,傳統(tǒng)的“灌輸式、滿堂灌式”教學(xué)方法,雖然體現(xiàn)了知識的系統(tǒng)性、完整性,但內(nèi)容過于繁雜且與臨床脫節(jié)明顯,導(dǎo)致學(xué)生興趣缺乏,不愿學(xué)習(xí),而新型的“基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)、基于病例的學(xué)習(xí)(case-based learning,CBL)、翻轉(zhuǎn)課堂”等教學(xué)法各有其優(yōu)點已在臨床教學(xué)中被廣泛應(yīng)用,但因其授課所用時間較長、學(xué)生課前自學(xué)時間較長及教學(xué)對象的特點在三年制臨床教學(xué)中的應(yīng)用受到一定的限制。而基于基礎(chǔ)講授的簡單而恰到好處的提問式教學(xué)法,一方面可以提高學(xué)生的興趣,形成連貫的知識體系,另一方面可以在節(jié)約時間的同時使學(xué)生收獲更多的實用知識信息。

將崗位勝任力與提問式教學(xué)法相結(jié)合,采取以崗位勝任力為導(dǎo)向的提問式教學(xué)法應(yīng)運而生,該方法是將“the graduate entrymedical programme(GEMP)”中基于問題的學(xué)習(xí)與“the bachelor of clinical practice(BCMP)”中基于能力的培養(yǎng)進(jìn)行整合而提出的[4]。該方法將更有助于我們培養(yǎng)出“下得去、留得住、用的上”的三年制臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生,使其畢業(yè)后能快速進(jìn)入相應(yīng)的崗位并能很好地勝任基層工作。本文主要簡述我們在三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程中的應(yīng)用以崗位勝任力為導(dǎo)向的提問式教學(xué)法的實踐體會。具體教學(xué)方案見圖1。

圖1 三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)勝任力提問式教學(xué)法示意圖

1 建立以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念

“勝任力”是1973年由美國哈佛大學(xué)心理學(xué)教授David McClclland提出。臨床醫(yī)學(xué)崗位勝任力的主要包括:臨床實踐能力、解決問題能力、學(xué)習(xí)能力、有效溝通的能力、道德倫理職業(yè)素質(zhì)能力等六大方面。醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的目的在于使醫(yī)學(xué)生明確崗位需求,積極主動,不斷提高臨床知識技能、人文素養(yǎng),促進(jìn)自身成長及職業(yè)發(fā)展[5]。最終使醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后能夠在相應(yīng)的醫(yī)學(xué)崗位上得心應(yīng)手、有條不紊、逐步成長、推陳出新、更上一層樓。目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育體制尚未形成統(tǒng)一完備的以崗位勝任力為目標(biāo)的教學(xué)體系。我們將在三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中應(yīng)用以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念的具體實施內(nèi)容分為以下三方面。

1.1 培養(yǎng)目標(biāo)

三年制臨床專業(yè)的培養(yǎng)方向是具有預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)能力“六位一體”的復(fù)合型人才。三年制醫(yī)學(xué)生崗位勝任力包括處理病人能力(針對基層、社區(qū)常見病、多發(fā)病和急危重癥的初步處理)、基于實踐的再學(xué)習(xí)能力(信息處理能力)[6]、人文社會科學(xué)知識與交流能力、職業(yè)素質(zhì)的綜合性能力。重點在于實踐能力和綜合能力的培養(yǎng)。實踐能力是作為一名合格醫(yī)生所必備的技能,是指其運用所學(xué)知識與技能,分析問題、解決問題及創(chuàng)新的能力。我們應(yīng)該著重創(chuàng)新精神和實踐能力培養(yǎng),提升學(xué)生分析問題與解決問題的能力,提高學(xué)生的獨立工作能力與協(xié)作配合精神[7]。這需要我們在實踐教學(xué)工作中將記憶型、模仿型學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樗伎夹?、?chuàng)新型學(xué)習(xí)模式。

綜合能力主要包括集預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)能力于一體的知識能力與人際交流職業(yè)素質(zhì)兩方面。三年制醫(yī)學(xué)生不僅要具有綜合性的知識結(jié)構(gòu),還需具有良好的人際關(guān)系協(xié)調(diào)能力和自身修養(yǎng)。

1.2 教學(xué)范圍

應(yīng)結(jié)合基層醫(yī)療的實際需求對授課內(nèi)容進(jìn)行精簡調(diào)整,無需細(xì)化?；媲缶?按照臨床專業(yè)教學(xué)大綱,以“必需、夠用”為度,以“適用、實用”為重,堅持“按需所教,學(xué)以致用”[8]。同時鑒于上崗資質(zhì)要求,需結(jié)合臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱,進(jìn)行重點講授和技能培訓(xùn),引導(dǎo)學(xué)生自覺加強(qiáng)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。教學(xué)應(yīng)兼顧實用需求與考試要求,雙管齊下,進(jìn)行實用型人才培養(yǎng)。

1.3 側(cè)重臨床思維的建立

臨床思維是指運用醫(yī)學(xué)知識,綜合分析臨床資料,形成個性化診斷治療方案的思維活動過程。其核心為:以患者為中心的意識,以疾病診治為出發(fā)點分析問題[9]。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床前,就應(yīng)該開始進(jìn)行正確的臨床思維的培養(yǎng)。對于面向基層、社區(qū)、農(nóng)村的三年制臨床醫(yī)學(xué)生,雖然無需做到專業(yè)知識的精化細(xì)化,但必須幫助學(xué)生建立適宜的臨床思維,構(gòu)建完備的知識體系,形成思維導(dǎo)圖。這樣才能夠把碎片化的病因、機(jī)理、診斷、臨床、治療、預(yù)防知識聯(lián)系起來,打破學(xué)科界限,使學(xué)生對疾病的認(rèn)識更全面、更具體、更生動[10]。有助于培養(yǎng)其獨立分析、解決問題、不斷自我更新提高的能力。在講授和提問過程中都要引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維建立。一方面建議實施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的人才培養(yǎng)宗旨,幫助學(xué)生盡早建立臨床思維;另一方面可以采取“學(xué)習(xí)—實踐—學(xué)習(xí)”三步走的三明治教學(xué)法[11]及提問式教學(xué)法,幫助臨床思維的建立與鞏固、更新。

2 提問式教學(xué)法

既往我國的醫(yī)學(xué)教育主要是以教師和課本為中心,著重知識的講授傳承,忽視學(xué)生的積極主動性,不利于學(xué)生臨床思維的建立。近些年我國強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的新教學(xué)體系和教學(xué)模式的建立。PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生為主體的教學(xué)方法,一般問題是學(xué)生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實世界”的非結(jié)構(gòu)化的問題,沒有固定的解決方法和過程,是需要學(xué)生分組協(xié)作完成分析解答問題的教學(xué)方法,可以很好的調(diào)動學(xué)生的積極性、協(xié)作能力、分析解決問題的能力,但耗時長,學(xué)生可能無法明確重點。而“提問式教學(xué)法”是不同于PBL,是指在教學(xué)講授過程中不只是進(jìn)行描述式的講授,而是進(jìn)行提問式的講授。譬如我們把描述式講授“某疾病的病因是遺傳、環(huán)境、免疫、代謝等”,換為提問式講授“是什么原因?qū)е碌倪@種疾病呢”,“是遺傳、環(huán)境、免疫、代謝等原因”,給學(xué)生一個思考、大腦提取的過程,有助于理解、記憶。提問式教學(xué)法可以分為:老師問老師答(自問自答)、老師問學(xué)生答、學(xué)生問老師答、學(xué)生問學(xué)生答等四種形式,在課堂講解過程中可以靈活應(yīng)用。我們將提問式教學(xué)法在三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的應(yīng)用具體內(nèi)容分為四方面。

2.1 互動提問式導(dǎo)入

好的導(dǎo)入可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,這是教學(xué)成功的首要步驟。但須注意導(dǎo)入提問務(wù)必大眾化、相對簡單化,否則無法引起學(xué)生注意,激發(fā)其興趣。以“頭痛”講授為例,我們可以先給出一張曹操的圖片,詢問學(xué)生,這位名人是誰,可以提醒學(xué)生這是一位政治家、軍事家、詩人,當(dāng)學(xué)生回答上來后,再來提問“曹操頭痛的病因”,然后我們帶著這個問題來學(xué)習(xí),講授完課后再來讓大家回答這個問題。這樣可以幫助學(xué)生分析解決問題,有助于其臨床思維的建立。

2.2 機(jī)理、機(jī)制的簡單自問自答引入

對于三年制臨床醫(yī)學(xué)生重點在于臨床實踐應(yīng)用,機(jī)理機(jī)制多屬于了解內(nèi)容,但是機(jī)理機(jī)制的認(rèn)識,有助于學(xué)生對疾病診斷、治療的理解。故將機(jī)理機(jī)制應(yīng)用簡單的自問自答引入,即可以幫助學(xué)生理解疾病,又可以避免拖沓苦澀的機(jī)理講解,同時還可以給同學(xué)留有短暫的思考空間,比直截了當(dāng)?shù)闹v授,更容易理解記憶,有利于臨床思維的建立。以“頭痛”為例,提問“機(jī)體為什么會頭痛呢,為什么頭痛要比其他部位的疼痛更為常見呢”,待學(xué)生短暫思考后,直接告知其答案“那是因為我們的顱腦存在痛敏結(jié)構(gòu),在痛敏結(jié)構(gòu)受到刺激后就會出現(xiàn)頭痛癥狀”。這樣我們就利用簡短的時間、淺顯的道理,講解了頭痛的發(fā)病機(jī)制。

2.3 重點、難點反復(fù)提問

問題要符合課程大綱要求,突出重點難點,學(xué)生在思考問題的同時,能夠?qū)Ρ竟?jié)課的知識內(nèi)容進(jìn)行重點把握。對于重點難點可以先幫助學(xué)生進(jìn)行歸納總結(jié)及特殊記憶法記憶,然后通過簡單的病例采用CBL方法進(jìn)行現(xiàn)場提問考核,幫助學(xué)生理解記憶。比如我們在講完“頭痛問診的七大要素”后,出一個簡單的“腦出血”病例,讓學(xué)生現(xiàn)場進(jìn)行問診,幫助其鞏固記憶。對于“各種問題”尤其是“病例題”的分析解答,提倡學(xué)生可以建立“SOAP”的臨床思維模式。所謂“SOAP”包括主觀資料(subjective,S),客觀資料(objective,O),評估(assessment,A)和計劃(p lan,P)4個方面[12]。SOAP評估記錄法是以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法。在病例分析題中或現(xiàn)實世界我們接診患者時,我們也可以應(yīng)用“SOAP”的思路:“S”主觀資料,相當(dāng)患者的病史;“O”客觀資料,相當(dāng)患者的陽性、陰性體征及各項輔助檢查;“A”評估,相當(dāng)于依據(jù)病史、體征、輔助檢查進(jìn)行診斷、鑒別診斷分析的過程;“P”計劃,相當(dāng)于依據(jù)診斷、鑒別診斷而制定的診療計劃。該方法可以使學(xué)員直接參與臨床診療過程,調(diào)動了學(xué)員的積極性;同時在病例分析過程中,反映出臨床推理的過程,有助于臨床診療思維的建立;有助于學(xué)員制定更加規(guī)范合理的臨床診療計劃,有助于崗位勝任力的培養(yǎng)。

2.4 提問式教學(xué)的注意事項

首先,要求教員對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行更為全面深入的了解,并設(shè)計出合理的預(yù)設(shè)問題,以保證提問式教學(xué)的順利實施,避免學(xué)生對問題毫無反應(yīng)或?qū)W生反問老師而老師無法作答的尷尬場景出現(xiàn)。其次,提出的問題要突出層次性和邏輯性,通過層層深入引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí),培養(yǎng)臨床思維的建立[13]。再次,一節(jié)課中的提問不可過多,否則學(xué)生容易精神過度緊張,疲于應(yīng)付,不能有效思考,教員可以將部分問題以“自問自答”的方式提出。此外,在課程結(jié)束后需要提出與講課重點難點相關(guān)的問題,以便學(xué)生對知識進(jìn)行鞏固記憶。同時教員需為學(xué)生提供一些網(wǎng)絡(luò)平臺、APP、公眾號、信息檢索系統(tǒng)等自學(xué)途徑。

醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)療服務(wù)的后備人才,擔(dān)負(fù)著未來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重任。“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”是我國計劃在2020年建立的分級診療制度[14]。培養(yǎng)出“下得去、留得住、用的上”的三年制臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生任重道遠(yuǎn)。以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo),采取以崗位勝任力為導(dǎo)向的提問式教學(xué)法,在教學(xué)過程中注重實踐能力和綜合能力的培養(yǎng),靈活應(yīng)用提問式教學(xué)法,培養(yǎng)其“SOAP”的臨床思維模式,將更有助于我們培養(yǎng)出“大專業(yè)、多方向”的基層實用型人才。