吳 旋 王仙仁 莊惠文 熊觀霞

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科,廣州510080)

醫(yī)學(xué)科研分基礎(chǔ)科研和臨床科研[1],二者偏重不同。臨床科研是以病人為研究對(duì)象的科學(xué)研究,目的為提高診斷水平、治療效果,改善預(yù)后和進(jìn)行疾病病因的宏觀研究[2]。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)主要針對(duì)研究生,偏重基礎(chǔ)研究。事實(shí)上,醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后,

除少數(shù)考取研究生外,絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變成臨床醫(yī)生從事臨床醫(yī)療工作。良好臨床科研思維是優(yōu)秀臨床醫(yī)生必備的重要素質(zhì)[3],必須重視醫(yī)學(xué)教育本科階段臨床科研思維培養(yǎng)和訓(xùn)練。

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過(guò)程,臨床思維能力及科研能力培養(yǎng)提升至關(guān)重要[3]。近年來(lái),科室在本科見(jiàn)習(xí)教學(xué)采用 PBL教學(xué)法,一定程度上提高了學(xué)生臨床思維能力,但教學(xué)過(guò)程中缺乏臨床科研訓(xùn)練,學(xué)生們無(wú)法體驗(yàn)臨床科研精髓。作為醫(yī)學(xué)本科教育重要一環(huán),耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)實(shí)踐不可或缺,但短時(shí)間進(jìn)行臨床科研訓(xùn)練是否有效果?目前,如何對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床科研思維培養(yǎng)和訓(xùn)練,在臨床教學(xué)領(lǐng)域中相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道較少[4]。本研究擬在耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中采用臨床科研訓(xùn)練,了解臨床科研訓(xùn)練對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐影響及教學(xué)效果,匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年9月—2019年12月期間在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)學(xué)生共290名,其中男生139人,女生 151人,共 36批次,按照見(jiàn)習(xí)時(shí)間先后順序,每批學(xué)生7～9人為一組,以組為單位,隨機(jī)分為試驗(yàn)組或?qū)φ战M。每組學(xué)生耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)時(shí)間為1周。

1.2 研究方法

本研究采用對(duì)照方法。對(duì)照組學(xué)生148人,男68人,女80人,平均年齡20.9±1.2歲,采用PBL教學(xué)法;試驗(yàn)組學(xué)生142人,男66人,女76人,平均年齡21.2±1.4歲,采用臨床科研訓(xùn)練結(jié)合PBL教學(xué)法,兩組學(xué)生性別、年齡及見(jiàn)習(xí)前臨床綜合考試成績(jī)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組學(xué)生接受一致教學(xué)資源(教材、授課教師、學(xué)時(shí)、試題難易程度等),教材選用高等教育出版社出版的中國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》(第八版)。

1.3 教學(xué)實(shí)施

1.3.1 對(duì)照組采用PBL教學(xué)法

見(jiàn)習(xí)前期,帶教老師按照教學(xué)大綱,選擇耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)常見(jiàn)病,查閱相關(guān)病種最新進(jìn)展,準(zhǔn)備多媒體課件,課件展現(xiàn)臨床病例特征和診治要點(diǎn)。見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程:①教師床邊介紹病例,出示影像圖片及檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。②示教后,提出2個(gè)臨床診治問(wèn)題。要求每位見(jiàn)習(xí)生針對(duì)問(wèn)題查閱教材、文獻(xiàn)。③病例討論時(shí)由3～4個(gè)學(xué)生分別解答問(wèn)題后,帶教老師根據(jù)回答的具體情況,利用多媒體課件,引導(dǎo)學(xué)生思考、分析臨床病例診治,教師結(jié)合臨床病例診斷和治療,介紹該類疾病研究熱點(diǎn)。

1.3.2 試驗(yàn)組采用臨床科研訓(xùn)練結(jié)合PBL教學(xué)法

見(jiàn)習(xí)前期,選擇耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)常見(jiàn)病,結(jié)合臨床科研要求,帶教老師編寫(xiě)4～5個(gè)多媒體課件(如分泌性中耳炎、突聾、慢性鼻竇炎鼻息肉、喉癌、變應(yīng)性鼻炎等),課件在展現(xiàn)臨床病例特征和診治要點(diǎn)同時(shí)展示該病例相關(guān)的臨床科研問(wèn)題,課件中臨床科研案例設(shè)計(jì)來(lái)源于本科室臨床科研課題,已經(jīng)具有一定的科研成果如數(shù)篇論文或獲得省部級(jí)以上基金資助。例如,針對(duì)突聾方面研究熱點(diǎn):內(nèi)耳出血,提1個(gè)相關(guān)臨床科研問(wèn)題,如下:腦血管意外原因包括血管梗塞或出血,內(nèi)耳血管屬于腦血管分支。研究顯示,突聾可能病因是血管梗塞,突聾患者中會(huì)不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)耳血管出血,如何證實(shí),內(nèi)耳血管梗塞和出血癥狀及診治各有什么特點(diǎn)?針對(duì)該問(wèn)題,帶教老師整理科室同事在該相關(guān)領(lǐng)域現(xiàn)有科研成果,利用圖片及視頻介紹如何在臨床工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臨床科學(xué)問(wèn)題,分享查閱中外文獻(xiàn)技巧,展示解決該問(wèn)題的臨床科研路線及所獲得科研成果。

見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程:①帶教老師床邊介紹病例,出示影像及檢查、檢驗(yàn)。②病例示教后,提出1個(gè)臨床診治問(wèn)題,同時(shí)提出與該病例相關(guān)1個(gè)臨床科研問(wèn)題。要求每個(gè)學(xué)生利用圖書(shū)館和網(wǎng)絡(luò)資源,查閱相關(guān)文獻(xiàn),從不同角度選擇解決問(wèn)題的方法。③病例討論時(shí)教師采用多媒體課件,與學(xué)生進(jìn)行問(wèn)答式討論,分析該病例臨床診療思路及診治方法。同時(shí),分析學(xué)生回答臨床科研問(wèn)題存在不足,結(jié)合該類疾病最新研究動(dòng)態(tài)及熱點(diǎn),分享如何在臨床工作發(fā)現(xiàn)臨床科學(xué)問(wèn)題,如何帶著問(wèn)題查閱及分析中外科研文獻(xiàn),介紹相應(yīng)臨床科研路線,如何整理臨床數(shù)據(jù)并將其轉(zhuǎn)化成臨床研究論文及申請(qǐng)科研基金。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

(1)見(jiàn)習(xí)結(jié)束,學(xué)生進(jìn)行耳鼻咽喉科理論知識(shí)閉卷考試。題目來(lái)自科室見(jiàn)習(xí)考試題庫(kù),包括基礎(chǔ)知識(shí)題60分,病例分析題40分,滿分100分。兩組試題難度系數(shù)一致。

(2)問(wèn)卷調(diào)查。每組見(jiàn)習(xí)結(jié)束時(shí),進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查,了解該種教學(xué)方法的教學(xué)效果,制定問(wèn)卷自評(píng)價(jià)量表,自評(píng)量表的克朗巴赫系數(shù)為0.806,量表一致性和信度可靠。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括:激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床科研思維、提高臨床思維能力、見(jiàn)習(xí)信息豐富程度、增強(qiáng)今后臨床工作自信心、減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)、對(duì)教學(xué)方法的滿意度等方面。評(píng)價(jià)分為1.不滿意,2.一般,3.滿意。試驗(yàn)組學(xué)生還需反饋回答4個(gè)問(wèn)題:是否有助于鍛煉發(fā)現(xiàn)臨床科學(xué)問(wèn)題能力;是否有助于提高查閱中外文獻(xiàn)技巧;是否有助于熟悉臨床科研的流程及方法;未來(lái)臨床工作中是否會(huì)進(jìn)行臨床科研,反饋評(píng)價(jià)指標(biāo)分3個(gè)檔次選項(xiàng)(1=無(wú)幫助,2=一般,3=很有幫助),單項(xiàng)選擇。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差“±s”表示,試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)比采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)“n(%)”表示,采用χ2檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組見(jiàn)習(xí)學(xué)生考試成績(jī)

試驗(yàn)組學(xué)生總分及病例分析成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)學(xué)生考試成績(jī)比較(分,x±s)

2.2 兩組見(jiàn)習(xí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問(wèn)卷290份,回收有效問(wèn)卷290份,有效問(wèn)卷回收率為100.0%,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意率達(dá)83.1%。采用 chisquareχ2檢驗(yàn),在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床科研思維、提高臨床思維能力、見(jiàn)習(xí)信息豐富程度、增強(qiáng)今后臨床工作自信心、對(duì)教學(xué)方法的滿意度等方面,試驗(yàn)組學(xué)生評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān),兩組學(xué)生評(píng)價(jià)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。試驗(yàn)組學(xué)生經(jīng)過(guò)臨床科研訓(xùn)練后,評(píng)價(jià)反饋結(jié)果,75.4%學(xué)生認(rèn)為有助于鍛煉發(fā)現(xiàn)臨床科學(xué)問(wèn)題能力,78.9%學(xué)生認(rèn)為有助于提高查閱中外文獻(xiàn)技巧,84.5%學(xué)生認(rèn)為有助于熟悉臨床科研的流程及方法,81.7%學(xué)生肯定在未來(lái)臨床工作中會(huì)進(jìn)行臨床科研(表3)。

3 討 論

3.1 臨床科研訓(xùn)練有助于培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維及提高臨床思維能力

本研究結(jié)果顯示,屬記憶類型的基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī),兩組比較無(wú)差別;反映臨床思維能力的病例分析成績(jī),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,試驗(yàn)組學(xué)生成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生。教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果提示,在提高臨床思維能力及培養(yǎng)臨床科研思維等方面,試驗(yàn)組學(xué)生評(píng)價(jià)明顯好于對(duì)照組。分析其可能原因。臨床實(shí)踐與臨床科研二者相輔相成,臨床實(shí)踐為臨床科研提供研究方向及樣本,臨床科研為臨床實(shí)踐提供新理論和方法,有助于提高臨床醫(yī)生的臨床思維能力,甚至能改變臨床醫(yī)生的思維方式[3-4]。本研究中,臨床科研訓(xùn)練與見(jiàn)習(xí)實(shí)踐緊密結(jié)合,臨床科研問(wèn)題亦是臨床實(shí)踐活動(dòng)延伸,盡管臨床科研對(duì)疾病探討部分內(nèi)容超越出了目前教學(xué)大綱范疇,但更是代表著該類疾病未來(lái)發(fā)展方向。師生圍繞臨床病例的臨床診治,探討該類疾病的最新進(jìn)展,學(xué)生能感知到更多臨床新信息,能獲取豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),因此可以有效增強(qiáng)學(xué)生臨床思維廣度、深度及創(chuàng)新性。

表2 耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)結(jié)果[n(%)]

表3 試驗(yàn)組142名見(jiàn)習(xí)生對(duì)臨床科研訓(xùn)練的反饋評(píng)價(jià)

本研究結(jié)果顯示,在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)階段有意識(shí)將臨床科研訓(xùn)練應(yīng)用于見(jiàn)習(xí)實(shí)踐,有助于學(xué)生更好的理解臨床科研意義及實(shí)際應(yīng)用,不但可以培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維,還能拓寬學(xué)生的臨床知識(shí)面,使他們所接受臨床知識(shí)結(jié)構(gòu)立體化,臨床思維能力更加全面,為將來(lái)臨床工作奠定良好基礎(chǔ)。

3.2 臨床科研訓(xùn)練有助于提高學(xué)生對(duì)臨床科研興趣及今后臨床工作自信心

醫(yī)學(xué)生未進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí),對(duì)臨床科研可能有一定神秘感[4],由于對(duì)自身臨床科研能力沒(méi)有自信心,感覺(jué)臨床科研高不可攀,甚至存在一種敬而遠(yuǎn)之的心態(tài),出現(xiàn)這種心態(tài)原因是見(jiàn)習(xí)前沒(méi)機(jī)會(huì)接觸臨床科研,因此,見(jiàn)習(xí)期間讓學(xué)生接觸臨床科研,將為學(xué)生揭開(kāi)臨床科研的神秘面紗,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)臨床科研的自信心。

醫(yī)學(xué)本科生臨床科研思維培養(yǎng)形式多樣[5-6],可以讓學(xué)生對(duì)臨床科研全過(guò)程有一個(gè)基本了解;也可以讓學(xué)生實(shí)質(zhì)性經(jīng)歷科研中的某個(gè)環(huán)節(jié)如參加科研訓(xùn)練;或者讓學(xué)生完成整個(gè)臨床研究,包括臨床研究論文寫(xiě)作和投稿。由于耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)時(shí)間短,學(xué)生沒(méi)有足夠時(shí)間完成整個(gè)臨床科研過(guò)程如研究論文的寫(xiě)作和投稿,本研究中,因地制宜,試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施過(guò)程,通過(guò)“授人與魚(yú)不如授人與漁”方式,教師傳授給學(xué)生在臨床工作中如何進(jìn)行臨床科研的方法和經(jīng)驗(yàn),讓學(xué)生對(duì)臨床科研全程基本了解同時(shí)與學(xué)生分享臨床科研成果,學(xué)生可初步掌握如何帶著臨床問(wèn)題查找文獻(xiàn)并進(jìn)行臨床科研全過(guò)程。本研究中臨床科研訓(xùn)練方法實(shí)踐性較強(qiáng),帶教老師分享臨床科研成果同時(shí)也讓學(xué)生深受激勵(lì)、鼓舞和啟示,學(xué)生會(huì)有煥然一新感覺(jué),發(fā)覺(jué)只要掌握一定技巧,臨床科研也可以順利開(kāi)展并取得好成果。本研究中,教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)今后臨床工作自信心、對(duì)教學(xué)方法滿意度等方面,試驗(yàn)組學(xué)生評(píng)價(jià)明顯好于對(duì)照組。通過(guò)借鑒和參考老師在臨床科研過(guò)程中成功經(jīng)驗(yàn),也是學(xué)生對(duì)臨床科研信心的源泉和保證,并對(duì)學(xué)生畢業(yè)后的臨床工作產(chǎn)生積極影響。此外,通過(guò)臨床科研訓(xùn)練,試驗(yàn)組大部分學(xué)生反饋良好,84.5%學(xué)生熟悉臨床科研的流程及方法,78.9%學(xué)生較好掌握查閱中外文獻(xiàn)技巧,81.7%學(xué)生表示在未來(lái)臨床工作中會(huì)進(jìn)行臨床科研,對(duì)今后進(jìn)行臨床工作自信心明顯增強(qiáng),學(xué)生對(duì)臨床科研興趣亦有明顯提升。

3.3 臨床科研訓(xùn)練教學(xué)順利實(shí)施須具備一定條件,才能有效提高教學(xué)質(zhì)量

臨床科研訓(xùn)練結(jié)合PBL教學(xué)實(shí)施過(guò)程,須注意如下一些情況,并采取相應(yīng)措施,才能有效提高教學(xué)質(zhì)量。

3.3.1 對(duì)教師帶教水平要求高

臨床科研訓(xùn)練實(shí)施過(guò)程對(duì)教師臨床教學(xué)能力帶來(lái)一定挑戰(zhàn)性。耳鼻咽喉科的見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí)少,按照教學(xué)大綱及教學(xué)進(jìn)程,不能額外增加授課時(shí)間,教師須嚴(yán)格掌控見(jiàn)習(xí)授課及師生互動(dòng)討論時(shí)間,掌握如何在有限時(shí)間內(nèi)將臨床實(shí)踐與臨床科研有機(jī)融合并向?qū)W生生動(dòng)展示的授課技巧;教師課前須充分備課,除了查閱相關(guān)文獻(xiàn),了解學(xué)科最前沿的信息,還需整合科室各個(gè)亞?？频呐R床科研成績(jī)優(yōu)秀的教師科研成果,整理歸納形成多媒體課件。此外,教師自身需具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及一定的臨床科研經(jīng)驗(yàn),有助于掌控師生討論互動(dòng)環(huán)節(jié)及教學(xué)順利實(shí)施。

3.3.2 學(xué)生需配合查閱文獻(xiàn)及課堂積極參加討論

為了完成教師提出的臨床科研問(wèn)題,試驗(yàn)組學(xué)生需努力學(xué)會(huì)使用國(guó)外常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)如Pubmed、Medline等和國(guó)內(nèi)常見(jiàn)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等檢索文獻(xiàn),并進(jìn)行歸納分析。當(dāng)然,存在個(gè)別學(xué)生能力有限及性格內(nèi)向,無(wú)法完成文獻(xiàn)檢索或者在臨床討論過(guò)程中不愿意發(fā)言或少發(fā)言,教師須想方設(shè)法調(diào)動(dòng)每位學(xué)生的參與熱情同時(shí)強(qiáng)調(diào)臨床科研在臨床工作中重要性,引導(dǎo)學(xué)生參加臨床討論。

3.3.3 臨床科研訓(xùn)練可能會(huì)增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)

見(jiàn)習(xí)教學(xué)盡管沒(méi)有增加教學(xué)時(shí)間,但試驗(yàn)組學(xué)生,要利用課后空余時(shí)間,檢索大量文獻(xiàn)并研究臨床科研問(wèn)題,需要花費(fèi)一定時(shí)間。本研究問(wèn)卷調(diào)查提示,在耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)期間,兩組學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)沒(méi)有差別。原因可能是本研究中試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生剛進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí),對(duì)老師所采取的臨床科研訓(xùn)練產(chǎn)生強(qiáng)烈興趣,盡管耗費(fèi)了一些時(shí)間,學(xué)習(xí)過(guò)程可能辛苦一點(diǎn),由于耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)時(shí)間短,見(jiàn)習(xí)很快結(jié)束,大部分學(xué)生都能學(xué)以致用,學(xué)有所成,因此評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)沒(méi)有明顯加重,同時(shí)也說(shuō)明本研究臨床科研訓(xùn)練得到學(xué)生良好互動(dòng)及反饋。

4 結(jié) 語(yǔ)

將臨床科研訓(xùn)練引入耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié),使學(xué)生學(xué)會(huì)如何在臨床工作中發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題并掌握查閱分析文獻(xiàn)技巧,通過(guò)借鑒和參考教師臨床科研經(jīng)驗(yàn),體驗(yàn)臨床科研精髓,使見(jiàn)習(xí)教學(xué)與臨床科研在教學(xué)實(shí)踐中融會(huì)貫通,培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維同時(shí)提高學(xué)生臨床思維能力。