李 鑫,展立芬,覃思敏,邢博文,劉未艾

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

玄府是人體內(nèi)的一種精微結(jié)構(gòu)，遍布全身，可運(yùn)行氣血津液，通利神機(jī)[1]。偏頭痛病位在腦，與經(jīng)脈氣血閉塞有關(guān)，偏頭痛的發(fā)生多責(zé)之風(fēng)、寒、火、痰、虛、瘀，風(fēng)邪上襲或肝陽上亢，導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，甚至氣機(jī)逆亂，腦脈失養(yǎng)，從而使腦部血脈玄府郁閉、少陽經(jīng)氣不利，發(fā)為頭痛?，F(xiàn)基于玄府理論，探討選用電針少陽經(jīng)特定穴并配合散偏湯加減治療偏頭痛的理論基礎(chǔ)及驗(yàn)案分析，從而探析玄府理論在偏頭痛的治療及預(yù)防中的指導(dǎo)作用，拓寬臨床治療思路。

1 西醫(yī)對偏頭痛的認(rèn)識

偏頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全明確，可能與遺傳、內(nèi)分泌、血管因素、神經(jīng)遞質(zhì)、免疫因素等有關(guān)，其中血管源性學(xué)說、神經(jīng)源性學(xué)說及三叉神經(jīng)血管學(xué)說為目前較為公認(rèn)的三種關(guān)于偏頭痛發(fā)病機(jī)制的學(xué)說，涉及P物質(zhì)(Substance P，SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)等炎癥因子[2-4]。西醫(yī)治療本病主要采用藥物治療，雖有一定療效，但存在藥物不良反應(yīng)多、患者依從性較差、易合并其它并發(fā)癥等問題[5-7]。

2 中醫(yī)對偏頭痛的認(rèn)識

偏頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“首風(fēng)”等范疇，其多發(fā)于頭側(cè)部，疼痛性質(zhì)多為搏動性疼痛、跳痛、脹痛及悶痛，多由情緒激動、睡眠不足、勞累過度誘發(fā)，中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)可分為外感與內(nèi)傷兩大類，其中主要責(zé)之風(fēng)邪外擾、肝陽上擾、肝經(jīng)火熱上擾[8-9]。

頭部為人之氣血上注之所，來源于先天之氣與水谷精微化生后天之氣，其上行巔頂，下注足趾。巔頂為人體高處，經(jīng)絡(luò)輸注氣血于顱腦，故氣之不暢，則玄府經(jīng)絡(luò)阻塞，繼則清竅失養(yǎng)，發(fā)為頭痛。根據(jù)經(jīng)脈循行規(guī)律可知，后側(cè)頭痛歸屬太陽經(jīng)，前額頭痛歸屬陽明經(jīng)，巔頂頭痛歸屬厥陰經(jīng)。偏頭痛多發(fā)于頭側(cè)部，多歸屬少陽經(jīng)脈?！鹅`樞·經(jīng)脈十》記載手少陽三焦經(jīng)：“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥”；足少陽膽經(jīng)：“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸行手少陽經(jīng)之前……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥”。從經(jīng)絡(luò)循行上可見偏頭痛與手、足少陽經(jīng)密切相關(guān)。另外，古籍文獻(xiàn)中早有選取少陽經(jīng)治療偏頭痛的相關(guān)論述，《東垣十書》云：“足少陽膽經(jīng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，病頭角額痛，如頭半邊痛者，先取手少陽陽明，后取足少陽陽明，此偏頭痛也”。《儒門事親》云：“額角上痛，俗呼為偏頭痛者，是少陽經(jīng)也”?！镀嫘Я挤健吩疲骸叭珙^半寒痛者，先取手少陽陽明，后取足少陽陽明，此偏頭痛也”。

根據(jù)偏頭痛發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)，其基本病因病機(jī)為感受風(fēng)邪、肝陽上亢、少陽經(jīng)氣不利、腦之玄府閉塞不通，故治療的關(guān)鍵在于疏通少陽經(jīng)脈、通利玄府、調(diào)暢經(jīng)氣[10]。

3 中醫(yī)玄府理論學(xué)說的起源、發(fā)展

玄府最早被認(rèn)為是汗孔的代稱，古籍描述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論》曰：“所謂玄府者，汗空也”。玄府有廣義和狹義之稱。狹義之稱認(rèn)為玄府為中醫(yī)術(shù)語，即汗孔，金元時(shí)期劉完素拓寬了玄府的含義，認(rèn)為廣義之玄府是無物不有、遍布機(jī)體各處的氣機(jī)升降出入的門戶。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》提到：“一名鬼神門者，謂幽冥之門也。一名玄府者,謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。其中“玄微府”，指的是普遍存在于人體五臟六腑、組織器官內(nèi)的微觀結(jié)構(gòu)，玄府理論的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了中醫(yī)學(xué)藏象系統(tǒng)中所欠缺的存在于五臟六腑、五官九竅、四肢百骸等組織結(jié)構(gòu)之間的細(xì)微結(jié)構(gòu)，完善了中醫(yī)藏象系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)層次[11-12]。清代周海學(xué)明確指出玄府即“細(xì)絡(luò)”，其在《形色外診簡摩·舌質(zhì)舌苔辨》中提到：“上言舌體隱藍(lán),為濁血滿布于細(xì)絡(luò),細(xì)絡(luò)即玄府也”。玄府遍布于人體各處，在于腦者稱“腦之玄府”[13-14]。

分子生物學(xué)技術(shù)的成熟為進(jìn)一步探究玄府本質(zhì)提供了可能。研究表明，玄府與生物體內(nèi)特殊蛋白質(zhì)組成的離子通道頗為相似，為機(jī)體氣、血、精、津液的流通和運(yùn)轉(zhuǎn)提供通路[15]。敬櫻等[16]認(rèn)為玄府理論與存在于生物組織細(xì)胞內(nèi)的水通道蛋白在結(jié)構(gòu)層次和生理功能等方面具有相似之處；另外，玄府與血腦屏障在生理結(jié)構(gòu)、特征及病理方面均有共通之處[17-18]。

綜上，玄府可能是由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中細(xì)小的孫絡(luò)進(jìn)一步分化形成的細(xì)絡(luò)，是迄今為止中醫(yī)藏象學(xué)說結(jié)構(gòu)層次最小的結(jié)構(gòu)單位，玄府參與人體各項(xiàng)生命活動，可滲灌氣血津液、通利神機(jī)血脈。

4 玄府學(xué)說的臨床運(yùn)用

眾多醫(yī)家在對玄府學(xué)習(xí)和實(shí)踐的過程中不斷豐富和發(fā)展其內(nèi)涵。江玉等[19]通過臨床實(shí)踐提出“玄府閉塞乃百病之源，通利玄府乃治病之本”的觀點(diǎn)。全身五臟六腑、氣血津液皆有玄府，玄府病變的主要原因有氣郁、水淫、血瘀閉阻玄府、玄府虧虛。治療上多以通利玄府為基礎(chǔ)，采用理氣開郁、暢滲津液、活血化瘀、補(bǔ)益氣血等方法[20]。

腦為元陽之府、神機(jī)之府，匯聚經(jīng)脈氣血。單媛莉等[21]提出，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的主要形式為玄府氣、血、津液的運(yùn)動或流通，神機(jī)為無形之物，無形之物出于有形之品，故玄府通暢，升降出入順暢，則神機(jī)通利，繼而“任物”，闡發(fā)意、志、思、慮、智等心理活動，傳達(dá)指令，形神合一。陳易等[22]指出以“腦之玄府”為理論基礎(chǔ)，以通利玄府為基本法則，對于中風(fēng)等腦血管疾病有良好的干預(yù)作用；同時(shí)選用開竅、祛瘀化滯、行氣活血等開玄法可開通腦之玄府，暢通氣機(jī)之升降出入，使神機(jī)復(fù)立。趙永烈結(jié)合文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究提出頭痛的主要病因病機(jī)為“素體不足，風(fēng)邪上襲，玄府閉塞”。

基于玄府理論，我們把偏頭痛的病因病機(jī)歸結(jié)為風(fēng)邪上擾、肝陽上亢、少陽經(jīng)氣不利、玄府閉塞。玄府是人體內(nèi)氣、血、津液等物質(zhì)運(yùn)行之通道，以通為要、以塞為忌[23]。玄府通利是體內(nèi)水谷精微布散、氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行、血脈營衛(wèi)運(yùn)行的關(guān)鍵，偏頭痛主要責(zé)之于氣滯、痰瘀、濕邪困阻腦部經(jīng)脈氣血，使得腦部玄府瘀閉，經(jīng)脈氣血流通不暢。

5 開通玄府法的應(yīng)用

5.1 治療原則 《素問·六微旨大論》提出：“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危。”表明玄府以升降出入有序暢通為貴，以開為要，貴開忌闔，玄府通利是營衛(wèi)環(huán)行、氣血滲灌出入、津液疏泄布散和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常的基礎(chǔ)。偏頭痛的發(fā)病基礎(chǔ)是玄府閉塞，故治療上應(yīng)以通利玄府為主要原則，開通腦部經(jīng)絡(luò)玄府，使得氣機(jī)流通條暢，邪出而神安痛消，同時(shí)經(jīng)絡(luò)選取應(yīng)以手足少陽經(jīng)為主。臨床用藥應(yīng)采用開通腦部玄府之風(fēng)藥、蟲藥，配合益氣補(bǔ)血藥物。

5.2 針灸治療 針灸防治偏頭痛以通利腦玄府、疏通少陽經(jīng)脈玄府為原則，臨床應(yīng)用效果較好[24]。偏頭痛分為發(fā)作期與緩解期，發(fā)作期多以角孫、率谷、風(fēng)池、外關(guān)、陽陵泉、行間為主穴，以氣海、足三里為配穴?；紓?cè)阿是穴、角孫、率谷，雙側(cè)風(fēng)池、外關(guān)、氣海、陽陵泉、足三里、行間，上述穴位針刺得氣后可靈活加用電針；率谷、氣海、足三里得氣后采用平補(bǔ)平瀉法；陽陵泉、行間得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法。緩解期及預(yù)防調(diào)護(hù)期主要疏泄心肝脾氣機(jī)、暢通氣血、通利玄府；主要選擇角孫、率谷、風(fēng)池、氣海、足三里、陽陵泉、行間，其中氣海、足三里采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，余穴得氣后均平補(bǔ)平瀉，同時(shí)囑患者條暢情志。

課題組前期通過臨床實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，在偏頭痛的治療中選取少陽經(jīng)特定穴與非經(jīng)非穴進(jìn)行針刺均有療效，但在偏頭痛急性期，采用少陽經(jīng)特定穴角孫、風(fēng)池、阿是穴、外關(guān)、陽陵泉能有效緩解其臨床癥狀且有相對較好的即時(shí)效應(yīng)[25]。結(jié)合前期研究基礎(chǔ)，針刺取穴主要選擇少陽經(jīng)特定穴配合局部選穴及遠(yuǎn)端選穴。角孫、率谷為少陽經(jīng)特定穴，可疏通少陽經(jīng)經(jīng)氣；且研究表明，偏頭痛急性發(fā)作時(shí)，采用針刺少陽經(jīng)特定穴配合穴位注射可明顯緩解頭痛[26]。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，為手足少陽經(jīng)與陽維脈之交會穴，位于頭項(xiàng)部，有清利頭目、疏通經(jīng)氣、和通氣血之功，無論內(nèi)風(fēng)或外風(fēng)引起的偏頭痛，均可以風(fēng)池穴為主治之。外關(guān)是手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，是八脈交會穴，通于陽維脈，絡(luò)脈是對經(jīng)脈支橫別出的分支部分，是機(jī)體內(nèi)外溝通的紐帶，具有滲灌氣血津液且雙向流動的特性，對三焦虛實(shí)病證具有重要的調(diào)整作用，針刺外關(guān)有較強(qiáng)的理氣活血止痛之功。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴，“合治內(nèi)腑”，可疏理肝氣、清利濕熱、清膽和胃，對偏頭痛惡心嘔吐等伴隨癥狀有一定的改善作用，筋會陽陵泉，故有舒筋通絡(luò)之效，陽陵泉位居下肢，遠(yuǎn)離病所，上病下取，轉(zhuǎn)樞少陽氣機(jī)，達(dá)到行氣止痛的目的。上述諸穴均為少陽經(jīng)特定穴，治療時(shí)雙側(cè)取穴，體現(xiàn)了上下配穴和左右配穴的治療原則，充分發(fā)揮了腧穴的近治和遠(yuǎn)治作用?？傊?，“經(jīng)脈所過，主治所及”，三穴同經(jīng)相應(yīng)，相互促進(jìn)，相互為用，共奏疏泄少陽、通利玄府，通絡(luò)止痛之功。玄府失于濡養(yǎng)或氣血運(yùn)行不暢均會導(dǎo)致玄府開闔失度，玄府閉塞不通，不通則痛，在本病中可表現(xiàn)為頭部一側(cè)搏動性疼痛、跳痛、脹痛及悶痛。玄府是人體內(nèi)外溝通、氣血津液升降出入的通道，脾失健運(yùn)則開闔通利失常，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失常，影響神明之府的正常功能，故在本病的治療中，采取氣海、足三里平補(bǔ)平瀉以健脾助運(yùn)、開通玄府，予益氣活血藥物開通玄府，共同發(fā)揮益氣活血、擴(kuò)張微循環(huán)、擴(kuò)張血管、軟化腦部血管、增加大腦血流灌注的作用[27]。

5.3 內(nèi)服藥物 治療偏頭痛臨床常采用散偏湯為基礎(chǔ)，配伍通利玄府、開結(jié)散瘀滯之藥，并根據(jù)臨床癥狀辨證加減。方藥組成如下：川芎30 g，天麻、茯苓、郁金各15 g，香附20 g，白芍、全蝎各6 g，柴胡12 g。隨癥加減：寒凝血瘀者，加用干姜、吳茱萸各3 g以溫脈通利；電針上述諸穴輔以TDP神燈照射或溫針灸，并予氣海、關(guān)元、神闕、足三里穴隔姜灸。肝氣郁滯者配太沖、行間進(jìn)行瀉法操作。外感風(fēng)寒者，加麻黃、桂枝、葛根等解表藥，配風(fēng)府、列缺穴。氣血虧虛者，加用當(dāng)歸、熟地、白術(shù)等補(bǔ)益氣血藥物，配用血海、關(guān)元、足三里、脾俞等補(bǔ)益氣血之穴。痰濁阻絡(luò)者，加用半夏、白術(shù)等祛痰通絡(luò)藥物，配用豐隆、中脘、足三里?！邦^痛須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥”，川芎為血中之氣藥，又為諸經(jīng)頭痛之要藥，上行頭目，下行血海，集祛風(fēng)散寒于一身，為方中君藥；白芷辛溫香燥善治頭風(fēng)痛,配用能溫通上達(dá)于巔頂之處，增強(qiáng)川芎疏風(fēng)活絡(luò)止痛之效；巔頂之上，風(fēng)常到之，風(fēng)邪夾痰行于頭面部時(shí)阻滯頭面部經(jīng)絡(luò)氣血，故在治療時(shí)化痰通絡(luò)尤為重要；香附能開郁理氣，所謂“治痰先治氣，氣行則痰消”，配香附能順氣機(jī)、通經(jīng)絡(luò)。柴胡疏利肝膽之氣、生發(fā)陽氣，條暢氣機(jī)；郁金開郁解氣，配合柴胡增疏利之效。全蝎助川芎祛內(nèi)外之風(fēng)，《臨證指南醫(yī)案·頭痛》云：“氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽氣為主”。全方治風(fēng)、通絡(luò)、調(diào)理氣血三藥合用，通利玄府、暢脈通閉。

毛禹康[28]研究表明，川芎、天麻作為偏頭痛的常用藥對，二者配伍使用可增加有效成分在血腦屏障的透過率從而達(dá)到治療偏頭痛的作用?，F(xiàn)代藥理研究顯示，風(fēng)藥具有緩解痙攣、改善腦部血管循環(huán)和擴(kuò)張血管的作用，可調(diào)理血脈玄府、調(diào)暢血脈。蒲玉婷等[29]通過動物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了基于玄府理論配伍風(fēng)藥、蟲類藥的顱痛顆粒能明顯改善偏頭痛大鼠的行為學(xué)表現(xiàn)且能抑制IL-1β、TNF-α、COX-2在腦干的表達(dá)。王小強(qiáng)等[30]通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)麻黃、全蝎等風(fēng)類和蟲類藥對血腦屏障的通透性具有雙向調(diào)節(jié)作用，全蝎有抗凝、抗氧化的作用，麻黃有抗氧化、抗炎的作用。上述研究證實(shí)以散偏湯加減治療玄府閉塞為病機(jī)的偏頭痛具有一定的科學(xué)性及可行性。

5.4 預(yù) 防 “未病先防之逆針灸”，即針對有偏頭痛病史的患者，在疾病尚未發(fā)作時(shí)或者緩解期行針灸治療。如明代高武《針灸聚英》所言：“無病而先針灸曰逆，逆，未至而迎之也”，指在通過此方法激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，通利血脈玄府，以提高機(jī)體的抗病能力，屬中醫(yī)治未病范疇。逆電針少陽經(jīng)特定穴可以在不依賴大鼠自愈力的情況下有效緩解減輕大鼠偏頭痛癥狀，減輕疼痛，為臨床使用逆針灸預(yù)防偏頭痛提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)[31-32]；且“逆針灸”可以有效保護(hù)腦神經(jīng)、減緩腦缺血、改善腦部血液流通，通利腦之玄府[33-35]。

5.5 生活調(diào)攝 抑郁、焦慮等不良情緒與長時(shí)間的心理應(yīng)激等情緒因素在偏頭痛的誘發(fā)和癥狀維持中占有重要的地位[36-37]?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“心者，生之本，神之變也”，表明心在精神情志、意識思維中起主導(dǎo)作用。玄府遍布人體全身各部，同時(shí)存在于神明之府。偏頭痛患者易處于焦慮抑郁的情緒狀態(tài)，久之則心之玄府郁閉，繼而出現(xiàn)氣血流通障礙、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)受阻，進(jìn)一步加重偏頭痛癥狀。故在臨床診療過程中，應(yīng)重視患者的情緒因素，注重開郁玄府。臨床用藥常配伍柴胡、香附等疏肝氣、行氣血之藥。針灸選穴配以疏泄肝膽之氣的腧穴，如太沖、行間，同時(shí)可配伍天樞、外關(guān)。臨床治療應(yīng)保持良好的醫(yī)患溝通，詳細(xì)告知患者的治療方式、服藥方法和相關(guān)注意事項(xiàng)，注意患者情緒狀態(tài)。同時(shí)囑患者適當(dāng)運(yùn)動，食用新鮮蔬菜水果，規(guī)律作息、規(guī)律飲食，保持良好的生活習(xí)慣。

6 小 結(jié)

偏頭痛的發(fā)病多責(zé)之風(fēng)、寒、火、痰、虛、瘀困阻腦部血脈玄府，在治療上針?biāo)幗Y(jié)合能較好的緩解偏頭痛癥狀。對于新病、急病，多因氣滯導(dǎo)致玄府阻塞；久病、慢病多因氣滯日久，積而為瘀，治療應(yīng)疏通肝氣，配以化瘀。針刺選穴主要采用少陽經(jīng)特定穴，配合局部選穴和遠(yuǎn)端選穴，急性期多以角孫、率谷、風(fēng)池、外關(guān)、陽陵泉、行間為主穴以通利經(jīng)絡(luò)玄府，配以氣海、足三里以調(diào)理脾胃氣血、通利氣血玄府。緩解期及預(yù)防調(diào)護(hù)期主要疏泄心肝脾氣機(jī)、暢通氣血、通利玄府，主要選擇角孫、率谷、風(fēng)池、氣海、足三里、陽陵泉、行間穴。辨證選方應(yīng)以祛風(fēng)通絡(luò)、疏肝理氣、活血化瘀為治療大法。同時(shí)提倡“未病先防之逆針灸”，注重調(diào)節(jié)情志，暢通心之玄府，注重健康宣教。