劉金鳳，汪艷麗，關(guān)宣可，常 興，劉如秀

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

外感后咳嗽多由于六淫之邪侵襲肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致[1]，正如陳修園所說：“肺為氣之市，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”。外感后咳嗽四季均可見，多發(fā)于冬春季節(jié)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咽痛、胸痛等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為外感后咳嗽多由細菌或病毒感染所致，歸為急性咳嗽、亞急性咳嗽范疇，常遷延不愈，治療以抗感染、止咳化痰為主，但部分患者療效不佳[3]。國醫(yī)大師劉志明是全國首批博士生、博士后指導老師，首批國務院特殊津貼專家，中國中醫(yī)科學院首席研究員，從醫(yī)80余載，勤求古訓，精勤不倦，在內(nèi)科疾病診治方面積累了豐富的臨證經(jīng)驗。

1 病因病機

1.1 肺失清肅、肺氣上逆是基本病機 《內(nèi)經(jīng)》云：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”[4]。肺居髙位，為五臟之華蓋，主氣，司呼吸，為氣機出入升降之通道，司清濁之宣降，外合皮毛，主一身之表，外邪侵犯，皮毛受邪，邪束肌表，并傳舍其合而內(nèi)傷于肺。同時，寒涼飲食傷胃，其寒從肺脈及于肺。肺為嬌臟，畏寒畏熱，內(nèi)外寒邪相合并傷于肺，肺氣不宣，清肅失職，氣道不利，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。因“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣道(逆)而上行”也[5]。

1.2 聚于胃，關(guān)于肺，脾胃失調(diào)而致咳 劉志明認為咳嗽者多伴有脾胃功能失調(diào)，易聚濕化痰，上擾于肺而致咳，部分患者在進食生冷、辛辣，或受涼后加重、反復，體現(xiàn)了脾胃失調(diào)在咳嗽發(fā)病中的重要性，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“此皆聚于胃，關(guān)于肺”。

1.3 四時五臟陰陽與咳嗽密切相關(guān) 劉志明認為，“天氣通于肺”，咳嗽與四時六氣、氣候變化的聯(lián)系非常緊密。四時，指春、夏、秋、冬四個季節(jié)。五臟六腑在不同季節(jié)感受時令邪氣，可引起相應臟器受損，從而波及于肺而致咳嗽[6]。四時之病，歸根于六氣感人，即風、寒、暑、濕、燥、火六氣侵襲肺系，引起肺失宣降，肺氣上逆作咳，但是由于四時主氣的不同，人體感受的外邪有所區(qū)別，呈現(xiàn)出的證候特點亦有不同。

2 治則治法

2.1 辨脈論治為先 外感后咳嗽不同于其他類型咳嗽，多挾有鼻塞流涕、咽癢、頭痛，惡寒發(fā)熱等感冒癥狀。外邪襲表，上先受之，診斷之時應尤重脈象，脈浮緩者，多為感受風邪所致，治療時宜重疏風散邪；脈象虛者，是因暑邪傷津而成，治療時宜重祛暑生津；脈象濡者，多見濕邪所困，治療時宜重燥濕健脾；脈象緊者，責之寒邪侵襲，治療時宜重散寒祛邪。同時劉志明認為，咳嗽也是人體排病祛邪的一種表現(xiàn)，因此外感后咳嗽的治療以宣肺散邪為法，因勢利導，不可早用收澀之劑。

2.2 四時論治 咳嗽與四時、五臟、陰陽密切相關(guān)，五臟六腑的病變皆可影響肺之宣發(fā)肅降而致咳嗽。因此，在外感后咳嗽的治療過程中，劉志明根據(jù)天人相應的理論，以六氣的變化對應不同的季節(jié)，認為春季陽氣生發(fā)多風、夏季多火、秋季多濕、冬季多寒，根據(jù)主要季節(jié)的氣候特點，在使用辨證方劑的時候加入對應時令季節(jié)的藥物。以期合于四時陰陽，同時結(jié)合升降等法靈活應用[7-8]。

2.2.1 春日風咳，治宜兼降：劉志明認為，春季陽氣生發(fā)多風。《素問·四氣調(diào)神大論》云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮，……逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少”，意指春季是少陽生發(fā)之氣，春陽上升，氣潛發(fā)散，生育庶物。初春之時，厥陰風木行令。肝屬木，春氣通于肝。肝木主氣，春以風邪為首，風邪易纏于咽鼻之竅，是咳嗽好發(fā)之根，因春天氣候溫暖多變，人體皮膚汗孔常處于開泄狀態(tài)，若起居不慎，易感風邪而致病，如《類證治裁》云：“春季咳木氣升也”[9]。對于春日風咳，治宜肅降，常以疏風宣肺、止咳化痰為法，方選止嗽散加減治之。方中桔梗、白前一升一降，宣降肺氣，配合紫菀、百部止咳化痰，荊芥疏風解表。此外常常加入薄荷、芍藥等疏肝抑肝之品，契合木火刑金致咳之病機；咳甚者加前胡、杏仁、瓜蔞以增降氣化痰之功。

2.2.2 夏日暑咳，治宜兼涼：劉志明認為，夏季多火熱炎上。夏季萬物生長茂盛，氣候炎熱，暑熱下逼，地熱上蒸，人居其間，最易感熱氣而致病。暑邪自口鼻而入，侵犯肺胃，易患汗出口渴，面赤身熱，心煩脈數(shù)，胸滿咳嗽之暑熱咳嗽癥。如《類證治裁》云：“夏季咳火氣炎也”。同時暑多挾濕，夏季多雨潮濕，熱蒸濕動，濕熱彌漫空間，呼吸所受，不離濕熱之氣，暑濕犯肺，肺氣壅塞而咳。對于夏日暑咳，治宜兼涼，常以祛暑利濕、止咳化痰為法，方用止嗽散加六一散治之。六一散擅清暑利濕，方中滑石歸肺、胃經(jīng)，《本草綱目》言其：“上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅。蓋甘淡之味，先入于胃……上輸于肺，下通膀胱……為蕩熱燥濕之劑?！迸c止嗽散合用，肺胃同清，升降相宜，則暑熱咳嗽得治。

2.2.3 秋日濕咳，治宜瀉濕：劉志明認為，秋季多濕?！睹麽t(yī)雜著》云：“秋多濕熱傷肺，宜清熱瀉濕”[10]，一般情況下秋季多見燥邪乘金傷肺，但秋季延續(xù)長夏濕氣，尤其是北方地區(qū)，緯度較高，冬季來早去遲，導致秋季特別短，因此初秋時節(jié)，暑濕余熱未退，濕邪傷脾，脾失健運而生痰，痰濁壅肺，肺失宣肅，故癥見咳嗽，且痰多而稠。對于秋日濕咳，常以燥濕化痰、理氣止咳為法，方用不換金正氣散治之。方中藿香芳香化濕、升清降濁為君，配合蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏等健脾化痰止咳?？紤]到秋季燥邪當令，肺喜潤而惡燥，秋季后期可酌加少量枇杷葉、玉竹、貝母、杏仁、百合等清潤之品。劉志明認為秋季亦多濕咳，與一般“秋季咳燥氣乘金也”有異，但因秋時燥氣當頭，肺金主氣，正值脾氣旺，《金匱要略》言：“四季脾旺不受邪”，咳嗽患者在秋季往往得到緩解和癥狀減輕，因此健脾化痰之法在秋季咳嗽治療中意義重大[11]。

2.2.4 冬日寒咳，治宜溫散：劉志明認為，冬季多寒。《景岳全書·咳嗽》言：“外感之嗽，必因風寒”[12]，因冬季寒水當令，天寒地凍，陰寒之氣逼人。風為百病之長，風寒相合，束表犯肺，寒主收引，導致腠理閉塞，氣機不行，肺失宣肅，通調(diào)不利，聚濕成痰，形成寒痰咳逆癥。正如《類證治裁》云：“冬季咳風寒侵肺也”。對于冬日寒咳，治宜溫散，常以散寒解表、溫肺化痰止咳為法，方用六安煎加細辛治之。六安煎由二陳湯加杏仁、白芥子而成，功能溫肺化痰，加入細辛解表散寒、溫肺化飲。劉志明對于秋冬觸寒即發(fā)之咳嗽者，習用六安煎、金水六安煎兩方，察其虛實壯老用之。若內(nèi)熱較甚者，又可于上方基礎(chǔ)上加知母、黃柏以清泄里熱；若觸怒咳嗽更甚者，則可配合延年半夏湯治療。

2.3 專病專方 劉志明在四時論治各類外感后咳嗽的患者過程中，雖然臨床證候紛繁復雜，處方常常靈活多變，但劉志明最常用的基本方是麻杏石甘湯、千金葦莖湯和貝母瓜蔞散等。

表邪未清者，可予麻杏石甘湯，加以祛風解表藥物如荊芥、防風等。劉志明認為，麻杏石甘湯中麻黃辛溫宣肺，石膏辛寒泄肺，并制約麻黃之溫，二者一溫一寒，宣肺而不助熱，清肺而不留邪，存其用而制其偏，體現(xiàn)了宣肺散邪的治法；杏仁降氣平喘，與麻黃、石膏相配，一宣一降，共奏宣肺清熱、止咳平喘之功。同時網(wǎng)絡藥理學研究發(fā)現(xiàn)，該方具有抗病毒、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗瘧、鎮(zhèn)咳等多種藥理作用[13]。除咳嗽外，該方對支氣管炎、各種肺部感染、哮喘、慢性阻塞性肺病、過敏性鼻炎、慢性蕁麻疹等多種疾病具有良好的治療效果[14]，因此該方是各種表邪未解、肺熱壅盛之喘咳的基礎(chǔ)方。

干咳無痰、口鼻干燥、咽癢等燥邪或陰傷表現(xiàn)者，可予貝母瓜蔞散，加以養(yǎng)陰生津藥物如麥冬、沙參、蘆根等。貝母瓜蔞散出自程鐘齡《醫(yī)學心悟》，功能潤肺清熱、理氣化痰，主治燥痰咳嗽[15]。劉志明認為燥熱傷肺，灼津成痰，肺失清肅，發(fā)為咳嗽，這種類型咳嗽的主要特點是咯痰不爽，或咳聲悶重，或咽喉不利，或伴鼻塞、胸悶，兒童常伴有咽炎、扁桃體炎、腺樣體增生等，部分患者出現(xiàn)矛盾癥狀，如鼻流清涕而舌紅、咽紅、苔干，痰少不爽而舌苔或滑或膩，此類患者多由急性咳嗽遷延而來，或表現(xiàn)為反復發(fā)作。該方能使肺陰得潤，燥痰可除，清肅有權(quán)，則咳逆可止。

痰多質(zhì)黏或稠黃，氣息粗重等痰熱表現(xiàn)者，可予千金葦莖湯，加以清肺化痰藥物如桑白皮、枇杷葉、黃芩、半夏等。葦莖湯出自唐代孫思邈《備急千金要方》，主治痰熱壅肺之肺癰[16]。劉志明常?；帽痉街委熖禑巅帐⑿涂人?，常去桃仁、冬瓜子，視病情輕重用葦莖30～40 g，薏苡仁15～50 g。葦莖在藥房多不備，可用蘆根替代[17]。

以上常用方集中體現(xiàn)了劉志明治療外感后咳嗽以宣肺散邪為法的辨治特點。對于臨床病情復雜的患者，基本方藥少力弱，劉志明不獨立處方，常以經(jīng)方疊用，加強療效。

3 典型病案

傅某，女，48歲，2019年11月19日初診。主訴：反復咳嗽6年，加重10 d。病史：患者6年前因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自服藥物好轉(zhuǎn)，此后咳嗽反復發(fā)作，多因受涼或天氣變化誘發(fā)。10 d前患者著涼后咳嗽加重，痰黏不易咳出，伴有畏寒發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療，體溫逐漸恢復正常，但咳嗽經(jīng)久不愈，故前來就診。刻下見：咳嗽，痰多質(zhì)黏不易咳出，胸悶，發(fā)熱，面紅，口干不欲飲，納可，夜寐差，小便如常，大便不成形；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃微膩，脈弦細滑。中醫(yī)診斷：咳嗽，痰濕蘊肺，里熱漸盛證。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。治法：燥濕化痰，清肺止咳。處方：不換金正氣散合貝母瓜蔞散加減，蒼術(shù)12 g，陳皮、半夏、厚樸、蘇子、杏仁、龍膽草各9 g，瓜蔞、沙參各15 g，葦莖24 g，川貝、甘草各6 g。水煎服，每日1劑，5劑。2019年11月24日二診：服上方5劑，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，故繼以上方5劑治療，以固療效。后隨訪之，患者長期堅持服用上方，咳嗽癥狀逐漸消失。

按：本案患者深秋時節(jié)因外感風寒誘發(fā)痰飲宿疾而致咳嗽，本已久患肺病，正氣虧虛，風寒之邪乘虛犯肺，肺失宣肅，津液運化失司，聚液為痰，痰濁壅阻肺氣，肺失清肅，故咳嗽氣逆、胸悶等。此外，痰本濕邪，濕性黏滯，痰濕蘊肺，則出現(xiàn)咳嗽痰黏，兼渴而不欲飲水；濕邪困脾，故大便不成形；痰濕蘊肺，里熱漸盛，熱盛傷陰，故咯痰不爽，治療以清化上焦痰濕為要。方中蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏燥濕化痰；川貝、瓜蔞、沙參、葦莖潤肺清熱、理氣化痰，蘇子、杏仁降氣止咳；甘草調(diào)和藥性；諸藥相合，則痰濕得化，肺熱得清，氣機得暢，咳嗽乃止也。同時囑患者節(jié)制飲食，以預防咳嗽反復，鞏固療效，體現(xiàn)了劉志明重視脾胃失調(diào)在咳嗽發(fā)病中的重要作用。該患者治療中，劉志明考慮秋季亦多濕咳，根據(jù)四時論治法，選方以燥濕化痰止咳為法，療效較好[18]。

4 小 結(jié)

隨著自然和社會環(huán)境的變化，咳嗽發(fā)病率逐漸上升，尤其是近年來，流感病毒肆虐，患者在罹患流感發(fā)熱之后，常常遺留反復發(fā)作、難治性的咳嗽，或干咳，或痰少難咯，外感后咳嗽患者日益增多。外感后咳嗽多與外感有關(guān)，但多數(shù)無法自愈，需盡早干預，以免遷延不愈，變生他證[19]。外感咳嗽常在進食生冷、辛辣，或受涼后出現(xiàn)、加重，西藥對癥治療雖可緩解，稍有不慎，便再次發(fā)作或加重[20]。國醫(yī)大師劉志明根據(jù)天人相應、四時五臟陰陽理論提出四時論治外感后咳嗽，以宣肺散邪為法，常用麻杏石甘湯、千金葦莖湯和貝母瓜蔞散等方劑，并于方劑中加入對應時令季節(jié)的藥物，制約其亢盛之氣，達到治愈咳嗽的目的，療效較好,為臨床治療咳嗽類疾病提供思路和參考。