侯藝涵,季云潤,張偉森(馬來西亞)，王思晴,丁姍姍,侯耀陽,張廣中

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010)

慢性蕁麻疹是皮膚科常見的過敏性疾病，因其瘙癢劇烈嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，多數(shù)患者病程可持續(xù)2年以上[1]。流行病學(xué)研究表明寒冷性蕁麻疹的女性發(fā)病率高于男性，并且常合并變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性哮喘、特應(yīng)性皮炎等過敏性疾病[2]。西醫(yī)多以抗組胺藥物治療為主，但療效不甚理想，而中醫(yī)治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。臨床研究表明中醫(yī)辨證治療蕁麻疹的治愈率與復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于西醫(yī)治療[3]?，F(xiàn)將應(yīng)用六經(jīng)八綱辨證治療寒冷性蕁麻疹的臨床思路及辨證施方經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 寒冷性蕁麻疹的病因病機(jī)

《諸病源侯論·風(fēng)病諸侯下·風(fēng)瘙身體癮胗侯》曰：“白軫得天陰雨冷則劇，風(fēng)中亦劇，得晴暖則滅，著衣身暖亦瘥也”。因其具有遇風(fēng)、遇冷頻發(fā)、風(fēng)團(tuán)蒼白、遇暖緩解的臨床特點(diǎn)，故病因病機(jī)與臨床癥狀可與六經(jīng)八綱辨證明確對(duì)應(yīng)，多為太陽太陰合病，表虛里寒證。

2 寒冷性蕁麻疹的六經(jīng)八綱辨證

近現(xiàn)代著名經(jīng)方家胡希恕先生率先提出《傷寒論》的六經(jīng)來自八綱：表即體表，反應(yīng)在體表的陽證為表陽證(太陽病)，陰證為表陰證(少陰病)；里即是消化道，在消化道的陽證為里陽證(陽明病)，在消化道的陰證為里陰證(太陰病)；不在體表且不在消化道者為半表半里(胸腹腔間)，屬陽的為少陽病，屬陰的為厥陰病[4]。胡希恕先生及其弟子馮世綸教授善用經(jīng)方治療皮膚病，診療思路以六經(jīng)八綱為基礎(chǔ)，先辨六經(jīng)、后辨方證，將經(jīng)方靈活地應(yīng)用于臨床，療效較好。寒冷性蕁麻疹多為太陽太陰合病，表虛里寒證。其病所雖然在表，但多有內(nèi)在的潛伏病灶引誘外邪，故極易出現(xiàn)表里同病，臨床結(jié)合六經(jīng)八綱辨證表里同治效果較好。其中臨床運(yùn)用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治療寒冷性蕁麻疹表虛里寒證最為契合，臨床療效較好。

3 寒冷性蕁麻疹臨床特點(diǎn)

3.1 發(fā)病特點(diǎn) 通過觀察臨床病案，總結(jié)歸納臨床寒冷性蕁麻疹患者發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)本病具有以下特點(diǎn)：①既往存在怕冷怕風(fēng)的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為易感冒，易腹瀉、腹痛等；②瘙癢性風(fēng)團(tuán)由某次遇冷后誘發(fā)，此后風(fēng)團(tuán)多次遇冷后誘發(fā)；③部分患者具有過敏性鼻炎、過敏性哮喘等變應(yīng)性疾病史或家族史。

3.2 臨床癥狀特點(diǎn) 寒冷性蕁麻疹患者臨床多表現(xiàn)為以下三種證候。①太陽表虛證：怕冷、怕風(fēng)、汗出較多、遇冷后見蒼白色瘙癢性風(fēng)團(tuán)等。②太陰里寒證：風(fēng)團(tuán)遇熱后緩解、手足厥逆、得衣不減、食冷飲后腹脹痛、便質(zhì)稀溏、無味、不黏滯，小便清長。③舌象及脈象：舌象常表現(xiàn)為舌淡或淡暗，苔薄白；脈象多為脈細(xì)弱，遲緩無力。由此可見，寒冷性蕁麻疹按六經(jīng)八綱辨證應(yīng)為太陽太陰合病，營血虧虛，表虛里寒證。

4 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯應(yīng)用辨析

4.1 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方證 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯是治療太陽太陰合病的代表方，其組成包括當(dāng)歸、芍藥、炙甘草、通草、桂枝、細(xì)辛、生姜、吳茱萸、大棗?！秱摗分嘘P(guān)于當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的原文第351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”；第352條：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”。

胡希恕先生認(rèn)為，由血虛而致的手足厥寒，當(dāng)用當(dāng)歸四逆湯[5]。在當(dāng)歸四逆湯證的基礎(chǔ)上，復(fù)見內(nèi)有久寒，寒在胃，臨床可見手足厥寒伴胃寒之嘔吐、腹痛、泄瀉的情形，可以加吳茱萸、生姜，即當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。馮世綸教授和張長恩教授認(rèn)為，當(dāng)歸四逆湯為桂枝湯去生姜加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成[6]。當(dāng)歸甘溫補(bǔ)血通脈，通草有通利血脈的作用，細(xì)辛辛溫化寒飲?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“細(xì)辛……主百節(jié)拘急，風(fēng)濕痹痛，死肌?！惫时痉讲粌H治桂枝湯證，又可對(duì)血虛寒飲而致手足厥寒、脈細(xì)欲絕者進(jìn)行治療。此方證雖有寒飲在里，但手足厥寒而無嘔吐下利或下利清谷等癥，故以肢體虛寒為主，里虛寒為輔。脈細(xì)欲絕為榮氣不足、血少不應(yīng)，血少則手足厥冷，故本方既治血少，又治有寒，有內(nèi)補(bǔ)氣血、外和營衛(wèi)之效，此為桂枝湯的加減方，故主治榮衛(wèi)不利的外寒。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯是以上方證又見內(nèi)有久寒、里虛寒的心腹劇痛、嘔逆、頭疼等癥為主要治療對(duì)象，適用于表虛里寒的慢性病。

當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯屬太陽病類方，主治血虛肢體虛寒，并見里虛寒之血虛表虛里寒之證，臨床可用于治療表虛證、里寒證之太陽太陰合病[6]。類比臨床寒冷性蕁麻疹患者，多表現(xiàn)為怕冷、汗出惡風(fēng)，皮損表現(xiàn)為遇冷后見蒼白色瘙癢性風(fēng)團(tuán)，辨為太陽表虛證(表陽證)；手足厥逆、得衣不減、食冷飲后腹脹痛，大便次數(shù)增多、便質(zhì)稀溏、無味、不黏滯為太陰證(里陰證)；手足厥逆、易疲乏，舌淡苔薄白，脈細(xì)，均是血虛不得濡養(yǎng)的表現(xiàn)。寒冷性蕁麻疹辨為太陽太陰合病，營血虧虛，表虛里寒證，與當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方證對(duì)應(yīng)，辨證施方，臨床療效較好。

4.2 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方解 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯由桂枝湯加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草、吳茱萸化裁而成，可看做是桂枝湯的變方。當(dāng)歸為君藥，甘而辛溫，入肝經(jīng)，善于養(yǎng)血和血；桂枝、芍藥為臣，桂枝溫經(jīng)通陽，輔助當(dāng)歸提高溫通之能，芍藥益陰和陽，助當(dāng)歸增強(qiáng)養(yǎng)血之力；桂枝與芍藥相伍，外和營衛(wèi)；佐藥細(xì)辛、通草、吳茱萸、生姜，細(xì)辛能達(dá)三陰、外溫經(jīng)、內(nèi)溫臟，通草善通關(guān)節(jié)、內(nèi)通竅而外通營，吳茱萸、生姜辛苦而溫，溫肝和胃、通陽散寒、理氣降濁，善治沉寒；使以大棗、甘草補(bǔ)益脾胃、調(diào)理生化之源，以酒助力，增強(qiáng)養(yǎng)血通脈散寒之力，尤善治血虛表虛里寒之證。在皮科疾病中，若患者惡寒喜暖、皮損蒼白或色暗淡、或口淡不渴、或小便清長、或大便清稀、遇冷諸癥加重，伴見口唇色淡、面色少華等血虛之象，可考慮用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，尤適用于血虛肢體虛寒，并見里虛寒之血虛表虛里寒之證，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)加減應(yīng)用該方，具體組方及常用劑量為：當(dāng)歸、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗各10 g，細(xì)辛3 g，通草、吳茱萸各5 g。黃酒500 ml加水500 ml共煎溫服，早晚分服。

4.3 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯煎服法 在臨床應(yīng)用中當(dāng)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的方藥煎煮。原方煎服法：煮以黃酒500 ml加水500 ml?！稘h書·食貨志》記載：“酒，百藥之長?！薄秱摗分袑?duì)本方的煎服法要求為：“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。溫分五服(一方，水、酒各四升)”。《傷寒論》中需要清酒和水同煎的方子有當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯和炙甘草湯。原文351條血虛寒凝的當(dāng)歸四逆湯證，并沒有用清酒煎服，而352條血虛表虛里寒的當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯中加入了與水等量的清酒[7]。以清酒治療“內(nèi)有久寒者”。取酒的辛熱之性以助藥力，驅(qū)散沉寒痼冷，同時(shí)加強(qiáng)活血驅(qū)寒的能力，使藥力直擊久寒。周平安[8]、賈亞玲等[9]研究都證實(shí)加酒煎服的療效更為顯著。但清酒是一種液體,工藝技術(shù)要求較高，不便于購買服用。而黃酒是以谷物為原材料，佐以酒藥、麥曲或米曲釀造而成的發(fā)酵原酒[10]，與清酒同為谷物釀造，均具有辛熱活血驅(qū)寒之性，故本案例囑患者取黃酒共煎溫服，效果較好。

對(duì)于酒的選擇結(jié)合古代醫(yī)籍記載選用黃酒助藥力。《周禮·天官·酒正》：“辨三酒之物，一曰事酒，二曰昔酒，三曰清酒”“事酒，……其酒則今之醉酒也。昔酒，今之酋久白酒，所謂舊醉者也。清酒，今中山冬釀接夏而成?！编嵭⒃疲骸笆椒ǎ骶浦ㄊ?。作酒既有米、曲之?dāng)?shù)，又有功沽之巧?！笨梢娙呔悦诪樵?，按比例加入引起發(fā)酵的酒曲，依特定的方法而制作[11]。根據(jù)酒的具體用途、制造工藝分為以上三種，其中事酒工藝最簡(jiǎn)，昔酒和清酒均為陳酒，已沉淀澄清，清酒相對(duì)昔酒更陳久，可見清酒之效更為卓越。郝萬山教授概括經(jīng)方中白酒與清酒的作用道：“《周禮》所說的事酒，是隨釀即用的新米酒。所說的昔酒，是冬釀春成的陳米酒，漢人亦稱之謂白酒，所說的清酒，是冬釀夏成，較白酒更為陳久而清純的米酒，漢人稱之為清酒。張仲景為漢人，故經(jīng)方中的白酒與清酒當(dāng)與此同?！绷_東逸云：“若其人內(nèi)有久寒，非辛溫之品不能兼治，則加吳茱萸、生姜之辛熱，更用酒煎，佐細(xì)辛，直通厥陰之臟，迅散內(nèi)外之寒，是又救厥陰內(nèi)外兩傷于寒之法也。”可見以酒之性佐以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯才可助其藥力直達(dá)病所。臨床以陳釀米酒為最佳，但因其不便于制作、購買，臨床可用黃酒代替以助藥力。

4.4 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯聯(lián)合過敏煎的應(yīng)用 部分寒冷性蕁麻疹患者具有過敏性鼻炎、過敏性哮喘等變應(yīng)性疾病史，臨床表現(xiàn)多伴見鼻塞流清涕、眼睛瘙癢等過敏性疾病表現(xiàn)，臨床可用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯與過敏煎合方，往往收效甚佳。過敏煎為中醫(yī)大家祝諶予教授所創(chuàng)，在各種過敏性疾病的治療中應(yīng)用廣泛[12]，尤其適用于與過敏因素密切相關(guān)的過敏性鼻炎、過敏性蕁麻疹、過敏性哮喘等[13-15]。由銀柴胡、防風(fēng)、五味子、烏梅、甘草組成，其中銀柴胡滋陰清虛熱，防風(fēng)祛風(fēng)止癢，烏梅、五味子益氣收斂，共奏益氣固表、收斂祛風(fēng)之效。

4.5 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的其他相關(guān)應(yīng)用 當(dāng)歸四逆湯加減方在皮膚病的論治較多，辨證為太陽太陰合病之營血虧虛、表虛里寒的皮科疾病均可異病同治。丁中正等[16]觀察當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治療寒冷性多形性紅斑24例，療效較好。劉和平等[17]以當(dāng)歸四逆湯加減內(nèi)服，配合凍瘡膏外用治療凍瘡患者49例，內(nèi)服外用聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于單用外用藥組。王六銀[18]應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯合補(bǔ)陽還五湯治療寒冷性多形紅斑96例，中藥組有效率優(yōu)于對(duì)照組且復(fù)發(fā)率低。侯樹德等[19]以當(dāng)歸四逆湯化裁治療蕁麻疹200例，療效較好。李興[20]應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯加味治療硬皮病寒濕陽虛證70例，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。當(dāng)歸四逆湯加減方在臨床應(yīng)用廣泛，血虛表里皆寒之證均可異病同治。

臨床除皮科疾病外，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯也廣泛應(yīng)用于血虛表里皆寒的婦科、心內(nèi)科等多種疾病。何莉娜等[21]將81例頭風(fēng)病患者隨機(jī)分為兩組，分別予當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯與西藥治療，治療3個(gè)月后當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，作者指出這與該方具有溫經(jīng)散寒、活血通脈、通達(dá)表里、散滯止痛的作用密切相關(guān)。韓文舫[22]將當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯應(yīng)用于痛經(jīng)寒濕凝滯證的臨床治療中，療效較好。

4.6 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯現(xiàn)代藥理學(xué)研究 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯具有促進(jìn)外周血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛、抑制平滑肌收縮和痙攣[19]、加速機(jī)體新陳代謝、增高皮溫、消退紅斑水腫、緩解瘙癢感[16]等作用。張保國等[23]對(duì)本方的近期藥理學(xué)研究進(jìn)行綜述，分析指出當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯具有明確的促進(jìn)外周血液循環(huán)，改善末梢循環(huán)和增加血流的作用，廣泛用于血虛寒侵，滯凝機(jī)體為患的多種病證。丁中正等[16]觀察當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯對(duì)寒冷性多形性紅斑的療效，發(fā)現(xiàn)其有明顯的提升皮溫、消退水腫、減輕瘙癢的功效。

5 小 結(jié)

寒冷性蕁麻疹因其遇冷起風(fēng)團(tuán)，遇熱緩解的臨床特點(diǎn)，根據(jù)其臨床癥狀、體征運(yùn)用六經(jīng)八綱辨證體系，以太陽太陰合病，營血虧虛，表虛里寒證高度概括核心病證。方證結(jié)合施以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，以入太陽太陰，通陽散寒、活血通脈、通達(dá)表里，故可解里寒與表虛。以黃酒助藥效共煎溫服，療效較好。