何偉 胡勇 張惜燕

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

在意象思維模式及整體觀念指導(dǎo)下，中醫(yī)學(xué)形成了“重功能而輕實(shí)體，重宏觀而輕微觀”的理論特點(diǎn)，雖有助于調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能狀態(tài)，但也在形體結(jié)構(gòu)、生理功能、病因病機(jī)、治則治法等方面，存在解釋力不足現(xiàn)象，一定程度上影響中醫(yī)藥療效發(fā)揮。隨著金·劉完素全面論述并發(fā)揮《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府理論內(nèi)涵，不僅深化了中醫(yī)學(xué)機(jī)體微觀結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)層次，拓展了病因病機(jī)學(xué)說內(nèi)容，豐富了慢性疑難雜癥的治則治法，也一定程度上改變了臨床診療思維方法，引起后世醫(yī)家廣泛關(guān)注。本文主要從玄府的概念及分類、功能及特性、科學(xué)實(shí)質(zhì)、病機(jī)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用等方面，梳理建國以來玄府理論及臨床應(yīng)用研究的主要成果，以期反映現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)玄府理論發(fā)展概貌。

1 玄府理論研究現(xiàn)狀

1.1玄府理論源流 “玄府”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”?！鹅`樞·小針解》曰：“玄府者，汗孔也”，此時(shí)，玄府概念所指單一，專指皮膚汗孔而言，而“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義?！?《類經(jīng)·針刺類》)，即玄府雖指汗孔之解剖部位，實(shí)由汗孔具發(fā)越汗液功能而得名。始至金代，河間學(xué)派之劉完素受到宋代理學(xué)疑經(jīng)議經(jīng)的學(xué)術(shù)風(fēng)尚的文化環(huán)境影響，同時(shí)吸收道家精、氣、神學(xué)說，并結(jié)合個(gè)人長期醫(yī)療實(shí)踐及養(yǎng)生保健的心得體會(huì)[1]，發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》狹義玄府認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之?！?《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》)，即以“玄微府”之意涵，闡發(fā)其微觀性、普遍性、通道性等特征。劉完素創(chuàng)立玄府理論，賦予并集成了中醫(yī)學(xué)“陰陽者，天地之道”的全部內(nèi)涵，也借此成為天人相應(yīng)、天道與人道相通的直接載體[2]，使玄府具備了功能發(fā)揮的廣泛性及病證發(fā)生的多樣性，并貫穿中醫(yī)整體觀和形神一體理念的病機(jī)學(xué)說[3]。而通過整合象思維與抽象思維，整體論與還原論，采用中西醫(yī)結(jié)合診療思維模式[4]，為進(jìn)一步擴(kuò)展玄府理論內(nèi)涵認(rèn)識(shí)，確立玄府病證應(yīng)用范疇及治則治法，起到臨床思維方法的指導(dǎo)作用。

1.2玄府概念及功能特性研究 “玄府”指在結(jié)構(gòu)上幽遠(yuǎn)深?yuàn)W難見、至微至小，功能上主于通達(dá)暢利，作用至為玄妙的一種遍布機(jī)體各處的微觀結(jié)構(gòu)[5]。玄府概念有廣義及狹義之別，狹義玄府專指汗孔、氣門、鬼門、腠理，為主持氣的運(yùn)行和發(fā)泄的場所；廣義玄府則泛指人體各臟腑組織器官之微觀結(jié)構(gòu)。就部位而言，有內(nèi)玄府及外玄府之分。內(nèi)玄府包括肝、心、脾、肺、腎等五臟玄府；胃、小腸、大腸等六腑玄府；腦、女子胞等奇恒之腑玄府；外玄府包括眼、鼻、耳、皮、筋、骨、脈等體竅玄府。

早在上世紀(jì)八十年代，王明杰[6]即歸納“玄府”具有分布廣泛、結(jié)構(gòu)微細(xì)、貴開忌闔等三方面意涵，形成了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)關(guān)于玄府特性認(rèn)識(shí)的基本內(nèi)容。對(duì)于玄府生理功能，因其與三焦、絡(luò)脈相溝通連接，而三焦為“元?dú)庵畡e使，主通行三氣”(《難經(jīng)·六十六難》)，“決瀆之官，水道出焉?！?《素問·靈蘭秘典論》)，為氣液運(yùn)行之道路。清代周學(xué)海曰：“上言舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄府也(《形色外脈簡摩》)，又論曰：“朱丹溪治久病，必兼郁法，與劉河間極論玄府，葉天士重講疏絡(luò)，皆《內(nèi)經(jīng)》守經(jīng)隧之義也。”即玄府涵蓋了經(jīng)絡(luò)滲灌氣血作用。因此，玄府作為組織結(jié)構(gòu)上的更細(xì)小分支，內(nèi)達(dá)于臟腑骨髓，外散于肌表及頭面諸竅，主要發(fā)揮著流通氣液、滲灌氣血、調(diào)節(jié)陰陽等生理功能。同時(shí)，人體之神以精氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，既有賴于后天水谷精氣充養(yǎng)，亦伴隨于精氣血津液運(yùn)行流轉(zhuǎn)而化生，使玄府也具有運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)，通達(dá)神氣的重要功能。

1.3玄府科學(xué)實(shí)質(zhì)研究

1.3.1周身玄府科學(xué)實(shí)質(zhì) 從玄府的存在普遍性、結(jié)構(gòu)微觀性、功能相似性等方面考量，周身玄府的結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)主要有以下幾種學(xué)說：①絡(luò)脈系統(tǒng)說：玄府實(shí)質(zhì)是絡(luò)脈網(wǎng)狀“通絡(luò)”的“門戶”，二者是相互補(bǔ)充的細(xì)微結(jié)構(gòu)，以玄府-絡(luò)脈體系共同完成機(jī)體微觀結(jié)構(gòu)的組成[7]；②離子通道說：玄府主氣機(jī)升降出入，是氣化運(yùn)動(dòng)的場所，而離子離子通道在細(xì)胞內(nèi)外平衡在穩(wěn)定濃度，維持靜息電位，使細(xì)胞不至于過度興奮或抑制[8]；③水通道蛋白說：水通道蛋白對(duì)維持體內(nèi)水平衡起著決定性作用，其存在的普遍性、形態(tài)的微觀性、功能的暢通性等與玄府的特性，及其流通氣液的功能有較多共性[9]；④淋巴說：淋巴竇內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的結(jié)構(gòu)是竇周間隙內(nèi)外進(jìn)行淋巴濾過的微觀通道，而玄府的流通氣液功能與竇周間隙的淋巴液流動(dòng)及其信息傳遞相似[10]；⑤微循環(huán)說：玄府可能是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中細(xì)小孫絡(luò)的進(jìn)一步分化，可直接滲灌氣血于五官、軀體、內(nèi)臟器官、神明意識(shí)活動(dòng)、四肢百骸，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)理論相符合[11]；⑥周細(xì)胞說：周細(xì)胞作為調(diào)控微血管循環(huán)重要細(xì)胞，控制著微循環(huán)的穩(wěn)定性、通透性，周細(xì)胞充當(dāng)著玄府開闔之司使[12]；⑦細(xì)胞間隙說：玄府從結(jié)構(gòu)的微細(xì)性及腔隙性，尤其是玄府的流通氣液功能與細(xì)胞間隙的細(xì)胞外液流動(dòng)及其信息傳遞相似[13]。

1.3.2臟腑及體竅玄府科學(xué)實(shí)質(zhì) 臟腑及其體竅玄府的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵研究，多體現(xiàn)出各自解剖部位結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)。①肺玄府實(shí)質(zhì)：肺氣血屏障是肺玄府微觀結(jié)構(gòu)，是肺泡與毛細(xì)血管進(jìn)行物質(zhì)及信息交換的門戶[14]；②腎玄府：毛細(xì)血管-濾過屏障-腎小囊是腎小球、腎小囊流通津血途徑，與血絡(luò)-玄府-津絡(luò)進(jìn)行津血滲灌相似[15]；③肝玄府：肝竇內(nèi)皮細(xì)胞(SEC)窗孔構(gòu)成的肝篩結(jié)構(gòu)是竇周間隙內(nèi)外進(jìn)行物質(zhì)交換的微觀通道，與肝內(nèi)玄府在結(jié)構(gòu)層次與信息交流等方面具有共同內(nèi)涵[16]；④大腸玄府：泛指大腸的黏膜、血管、毛細(xì)血管、淋巴管、末梢神經(jīng)等組織，能進(jìn)一步吸收糞便中的水分、電解質(zhì)和其他物質(zhì)[17]；⑤腦玄府：與血腦屏障在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理特性及病理表現(xiàn)等有一定相關(guān)性[18]，而腦內(nèi)微循環(huán)系統(tǒng)和離子通道可能是玄府內(nèi)涵的表現(xiàn)形式[19]；⑥骨玄府：指“哈弗氏系統(tǒng)管道-黏合線-骨小梁”所構(gòu)成的從內(nèi)到外的空隙系統(tǒng)[20]；⑦鼻玄府：相當(dāng)于鼻腔黏膜細(xì)胞間隙、各類離子通道以及鼻腔組織中的微循環(huán)[21]。

2 玄府臨床應(yīng)用研究現(xiàn)狀

劉完素云：“熱氣怫郁，玄府閉密，而氣液，血脈，榮衛(wèi)，精神，不能升降出入故也?！?《素問玄機(jī)原病式》)，明言玄府病證總以玄府閉密為基本病變機(jī)制，導(dǎo)致氣血、津液、精神運(yùn)轉(zhuǎn)出入之孔道閉阻，無以激發(fā)促進(jìn)各臟腑組織器官功能發(fā)揮而百病由生，故常富業(yè)等[22]認(rèn)為氣血津液的運(yùn)行流通發(fā)生失調(diào)，神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)生失常，都可以歸結(jié)為玄府病變，而玄府開闔通利障礙是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常的基本病機(jī)[23]。

2.1體竅玄府病證研究 《素問玄機(jī)原病式》指出：“若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)脫落，皮膚不仁，腸不能滲瀉者”，均由玄府病變所致，為從玄府論治體竅病證提供了重要的辨治思路。若邪氣郁閉筋、脈、皮、骨等五體玄府，氣血津液郁滯不暢，以致五體痹阻或失養(yǎng)而不用，如頭皮玄府郁閉，精氣血津液運(yùn)行受阻，毛囊萎縮而發(fā)失所養(yǎng)，可發(fā)生脫發(fā)[24]。風(fēng)邪外襲，濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，絡(luò)脈痹阻，營衛(wèi)失和，腠理玄府閉郁，可發(fā)生系統(tǒng)性硬化癥、斑塊狀銀屑病、慢性蕁麻疹、痤瘡、濕疹、扁平疣、紫癜、激素依賴性皮炎等多種皮玄府病證。風(fēng)寒濕熱邪留滯關(guān)節(jié)筋骨，筋膜玄府閉塞，玄絡(luò)絀急、瘀阻失養(yǎng)，導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[25]。骨玄府痹阻，氣血不能流通，股骨頭缺乏氣血濡養(yǎng)而壞死[26]。血脈玄府閉塞是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病變關(guān)鍵等[27]。若鼻、眼、耳等孔竅玄府郁閉，神氣流轉(zhuǎn)不利，以致視、聽、嗅、味、言、動(dòng)等感覺功能減弱或失用。如風(fēng)寒外襲，鼻玄府郁閉，氣血不暢，津液停聚，壅滯鼻竅，鼻腔黏膜腫脹，清涕不止，發(fā)為鼻鼽[28]。耳鳴及耳聾多由玄府郁閉，氣機(jī)不通，神機(jī)失運(yùn)為主要病機(jī)[29]。眼玄府郁閉，氣液不通，目失濡潤，則眼干燥澀[30]。此外，還可發(fā)生青光眼、視神經(jīng)萎縮等眼病。

2.2臟腑玄府病證研究 臟腑玄府病證包括五臟玄府、六腑玄府、奇恒之腑玄府等病變，由精氣血津液升降出入運(yùn)行郁滯，臟腑玄府密閉不通，或精氣血津液虛衰，臟腑玄府虛萎內(nèi)閉所致，發(fā)為多種內(nèi)科常見病、多發(fā)病、疑難病。①肺玄府病證：肺主持治理調(diào)節(jié)一身氣血津液的運(yùn)行輸布，肺玄府郁閉，氣機(jī)宣肅失常，氣血及津液郁滯內(nèi)停，常發(fā)生干燥綜合征、肺結(jié)節(jié)、哮喘、放射性肺纖維化、慢性支氣管炎等肺系病證；②脾玄府病證：脾胃玄府是脾胃氣機(jī)升降的微觀通道，若郁閉不通，妨礙脾胃升清降濁及運(yùn)化飲食，可導(dǎo)致功能性消化不良表現(xiàn)[31]，若脾胃虛弱，玄府氣化無力而閉郁，則陰火內(nèi)生[32]；③心玄府病證：心主周身血脈，心玄府閉塞，導(dǎo)致氣血郁阻、絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為胸痹心痛[33]，亦可影響神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，心神內(nèi)郁，同時(shí)合并精神抑郁[34]。若外感溫?zé)峄驖駸岫拘?，閉塞心玄府，可發(fā)生病毒性心肌炎[35]，心病日久，心氣虛衰，玄府開闔不及，瘀阻水淫玄府，終致心功能衰竭[36]；④腎玄府病證：腎藏精化生元?dú)?，腎為水臟，腎玄府閉塞，氣液不通，常引起慢性腎臟病證，而風(fēng)擾腎絡(luò)，濕熱瘀毒，痹阻腎絡(luò)，玄府開闔失司，常發(fā)生慢性腎小球腎炎[37]；⑤肝玄府病證：由于濕熱蘊(yùn)肝、痰瘀膠結(jié)、正虛邪留等原因，致使肝玄府郁閉，漸致肝纖維化形成[38]；⑥大腸玄府病證：風(fēng)寒濕邪閉塞腸腑玄府，氣血、榮衛(wèi)升降出入失常，可致大腸功能失調(diào)[39]；⑦腦玄府病證：腦為髓海，為元神之府，若腦玄府精虛萎閉，痰瘀內(nèi)生，絡(luò)阻風(fēng)動(dòng)，表現(xiàn)為椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈[40]，若腦玄府開闔失司，氣血逆亂，水濁充斥，影響神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)為缺血性中風(fēng)[41]；⑧胞宮玄府病證：天癸通過玄府網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，促使沖任經(jīng)血下蓄胞宮[42]，若胞宮玄府郁閉，天癸泌至失常，可產(chǎn)多種婦科病證。此外，玄府還與牙周炎、惡性腫瘤、原發(fā)性痛風(fēng)、抑郁癥、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、癡呆、強(qiáng)直性脊柱炎、代謝綜合征、復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍等病證發(fā)生密切相關(guān)。

3 小結(jié)

縱觀“玄府”的理論及臨床研究之現(xiàn)狀可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)于玄府的概念、特性、病機(jī)等，已基本形成業(yè)內(nèi)共識(shí)，而對(duì)于玄府實(shí)質(zhì)內(nèi)涵研究，其研究形式及意義存在一定爭議，考慮玄府的廣泛性特征，應(yīng)注重開展周身玄府實(shí)質(zhì)研究，而非局部臟器解剖結(jié)構(gòu)及功能的套用，也正是因?yàn)槿绱?，?dǎo)致了玄府理論的臨床應(yīng)用范疇日益擴(kuò)大，呈現(xiàn)出泛化傾向。而如何在組織結(jié)構(gòu)及機(jī)體功能上，與中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說及經(jīng)絡(luò)學(xué)說有機(jī)銜接融合，是需要深入研討的關(guān)鍵現(xiàn)實(shí)問題。此外，雖然玄府的治則治法理論研究較為豐富，也積累了一些臨床治療經(jīng)驗(yàn)，但罕見玄府理論指導(dǎo)下的臨床試驗(yàn)研究，十分缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，限制了玄府理論的臨床推廣?？傊?，玄府研究雖然備受廣泛關(guān)注，研究數(shù)量眾多，研究層次多樣，促進(jìn)了玄府理論的飛速發(fā)展，但在理論回歸及臨床推廣等核心問題上，仍需投入更多精力。