楊文通,趙繼榮,陳 文,趙 寧,張海清,蔡 毅

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

椎動(dòng)脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery，CSA)是因頸椎退行性改變、頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)導(dǎo)致鉤椎關(guān)節(jié)增生、腦供血不足，引起的以眩暈、頭痛、頸肩痛、視力模糊、耳鳴、惡心，甚則猝然昏倒為主要癥狀的疾病[1-2]。CSA的發(fā)病率高達(dá)1.73%，占頸椎病發(fā)病率的10%～15%，僅次于神經(jīng)根型頸椎病，該病以中老年人居多，男性多于女性，且呈年輕化趨勢(shì)[3-4]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快和人們生活方式的改變，該病的發(fā)病率逐年攀升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制主要有機(jī)械壓迫、血管本身病變、頸交感神經(jīng)學(xué)說(shuō)、體液學(xué)說(shuō)及血液流變學(xué)說(shuō)等，但尚未有定論[5]。中醫(yī)對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，隨著中醫(yī)藥對(duì)CSA研究的深入，發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病與“肝腎同源”理論密切相關(guān)。本文基于“肝腎同源”的中醫(yī)理論和“補(bǔ)腎益肝”的治則治法，探討CSA的病因病機(jī)及防治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 “肝腎同源”與CSA病因病機(jī)的關(guān)系

在中醫(yī)古籍中雖無(wú)CSA的記載，但根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“痹癥”的范疇[6]。CSA的病因病機(jī)可歸納為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎不足，本虛致六淫邪氣侵襲人體，此為標(biāo)實(shí)，正氣足而邪不干，滋養(yǎng)肝腎固護(hù)正氣可預(yù)防外邪內(nèi)侵，故該病以補(bǔ)益肝腎為主要治療原則[7]。CSA的發(fā)病與肝功能密切相關(guān)，肝主筋藏血，《素問(wèn)·上古天真論》記載：“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”，《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，說(shuō)明眩暈與肝關(guān)系密切，肝在體合筋，筋骨維持的正常生理功能需要肝血的濡養(yǎng)，若筋骨失于濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵入，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，則導(dǎo)致CSA發(fā)生[8]?！夺t(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》有言：“人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑”揭示了眩暈病因與肝的關(guān)系，肝藏血，肝血虛致肝陰不足，陰不制陽(yáng)，則肝陽(yáng)上亢化風(fēng)，累及頭頸，發(fā)為眩暈，治療宜從抑肝論治[9]。其次，CSA的發(fā)病與腎精不足相關(guān)，《素問(wèn)·至真要大論》中記載：“陰痹者……腰脊頭項(xiàng)痛，時(shí)眩……病本于腎”，指出眩暈責(zé)之于腎[10]。《靈樞·口問(wèn)》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?；又曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸眩冒”，腎為先天之本，主骨藏精能生髓，若腎精不足，不能充養(yǎng)髓海，氣血?jiǎng)t無(wú)以化生，亦可導(dǎo)致眩暈的發(fā)生[11]。另外，肝腎同源，兩者互為影響，肝藏血的功能有賴于腎精的充養(yǎng)，若腎精虧虛不濟(jì)，則肝陰不足，筋骨無(wú)以充養(yǎng)，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，發(fā)為眩暈[12]。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為肝腎兩臟虧虛，髓海失養(yǎng)，日久頸椎發(fā)生退行性改變，生成骨贅，刺激壓迫神經(jīng)、血管等椎管內(nèi)組織，引起頸項(xiàng)肩疼痛、眩暈等臨床癥狀[13]。綜上，肝藏血主筋，腎藏精主骨，筋骨相連，肝腎相通，若肝腎功能失調(diào)，筋骨失于濡養(yǎng)，可致骨質(zhì)增生或軟組織病變，壓迫血管導(dǎo)致腦供血不足，從而出現(xiàn)以眩暈、頭痛和頸肩痛為主的臨床癥狀[14]。

2 “肝腎同源”理論與CSA相關(guān)的現(xiàn)代研究

近年來(lái)，越來(lái)越多的現(xiàn)代研究證明肝腎同源理論對(duì)CSA的治療有良好的指導(dǎo)作用。部分學(xué)者將“肝腎同源”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”“下丘腦-垂體-肝軸”“下丘腦-垂體-腎上腺軸”相聯(lián)系。通過(guò)骨髓間質(zhì)細(xì)胞分化為干細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究對(duì)中醫(yī)學(xué)“腎生骨髓，髓生肝”的理論進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)論證，結(jié)果表明，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中細(xì)胞因子、神經(jīng)肽、信息物質(zhì)、激素等通過(guò)神經(jīng)、免疫或體液調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)平衡，若NEI網(wǎng)絡(luò)失調(diào)，導(dǎo)致包括CSA在內(nèi)的多種疾病發(fā)病[15-17]。在NEI 網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，將“肝腎同源”理論與“下丘腦-垂體-肝軸”相聯(lián)系，通過(guò)“左旋谷氨酸單鈉-肝再生-大鼠模型”和“MSG-大鼠-肝纖維化模型”研究，顯示下丘腦與抑制肝再生功能有關(guān)，因此提出“下丘腦-垂體-肝軸”理論，當(dāng)椎動(dòng)脈受到刺激反應(yīng)時(shí)，大腦的神經(jīng)通路激活HPAA，調(diào)節(jié)機(jī)體的生理病理狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)CSA的發(fā)病與NEI網(wǎng)絡(luò)的激活調(diào)控密切相關(guān)，CSA發(fā)病觸發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，激惹NEI網(wǎng)絡(luò)導(dǎo)致機(jī)體生理狀態(tài)的紊亂，進(jìn)一步證實(shí)了CSA的發(fā)病與“肝腎同源”理論相關(guān)[18-19]。

3 “補(bǔ)腎益肝”法指導(dǎo)下治療CSA

目前治療CSA臨床多采取保守治療的方法，從改善局部癥狀及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的角度入手，其方法較為單一且較少針對(duì)病因，故存在局限性。中醫(yī)治療注重整體觀念、辨證施治，治療CSA具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。根據(jù)CSA病因病機(jī)及臨床癥狀，臨床以“肝腎同治”為理論基礎(chǔ)，以“補(bǔ)腎益肝”為治療原則，既符合“肝腎同源”的理論內(nèi)涵，又遵循中醫(yī)整體觀念、辨證論治的診療思維，順應(yīng)“治病必求于本”的治療原則[20]。

張志海等[20]從腎虛論治CSA，選用補(bǔ)腎健脾活血方治療椎動(dòng)脈型頸椎病，臨床效果較好，體現(xiàn)了“補(bǔ)腎益肝”的治療法則。黃愛(ài)毛[21]認(rèn)為CSA系由長(zhǎng)期勞損頸肩，加之外邪侵襲，其病因責(zé)之肝腎，肝腎不足、肝陽(yáng)上亢、氣血不足等為椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的關(guān)鍵所在，故用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減治療CSA患者197例，有效率高達(dá)95.9%，證明從肝論治CSA臨床療效較好。李國(guó)衡教授認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病病機(jī)與腎虛肝旺、氣血兩虛相關(guān)，根據(jù)臨床癥狀分別采用益氣通脈湯、加味八珍湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等加減治療，以上方藥均能體現(xiàn)補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎的治療原則，臨床獲得較好療效[22]。宋敏教授治療椎動(dòng)脈型頸椎病常采用經(jīng)驗(yàn)藥活血定眩膠囊，方中黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，丹參、白芷、葛根解肌活血通絡(luò)，天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng)，桑寄生補(bǔ)肝腎、壯筋骨，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，活血定眩膠囊治療CSA療效較好[23]。徐保平等[24]運(yùn)用聚類分析研究施杞教授臨床上治療椎動(dòng)脈型頸椎病的用藥規(guī)律，結(jié)果顯示施杞教授用藥多為活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥，臨床選方多為圣愈湯、天麻鉤藤飲，體現(xiàn)了施杞教授治療CSA氣血并重、同補(bǔ)肝腎、標(biāo)本兼顧的學(xué)術(shù)思想。周紅海等[25]對(duì)129篇中醫(yī)藥治療頸椎病的相關(guān)文獻(xiàn)中藥物進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，治療頸椎病的中藥多歸肝、腎和膀胱經(jīng)，主要治療方法為補(bǔ)益肝腎法。

臨床采用針灸、推拿等方法治療CSA常獲得滿意效果。He等[26]針刺頸夾脊穴等疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝腎，眩暈癥狀明顯改善。周晶等[27]運(yùn)用“開(kāi)青龍鎖”的方法疏經(jīng)通絡(luò)、溫補(bǔ)肝腎，采取溫針灸聯(lián)合推拿的方法加快患者頸動(dòng)脈血流速度，臨床癥狀明顯緩解。Wang等[28]選取頸部風(fēng)府、風(fēng)池、天柱等治療CSA，治療組頸動(dòng)脈平均血流速度、眩暈癥狀、血流灌注指標(biāo)和血流阻力指數(shù)降低程度均優(yōu)于常規(guī)針刺組及藥物組，所選穴位具有調(diào)補(bǔ)肝腎的功效。高巧霞[29]將CSA患者分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組僅給予針刺治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予三陰交和太溪穴手法治療，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組。且有研究表明，采用推拿按摩督脈以及夾脊穴治療CSA，有滋補(bǔ)肝腎、壯骨填髓之效，臨床療效較好[30]。

綜上所述，治療CSA以“肝腎同源”理論為指導(dǎo)，通過(guò)中藥內(nèi)服、針灸、推拿按摩等方法“補(bǔ)腎益肝”，達(dá)到“肝腎同治”的目的，臨床應(yīng)用效果較好。

4 小 結(jié)

CSA是常見(jiàn)病，其發(fā)病率逐年攀升。臨床上該病的治療多以保守治療為主，治療效果不夠理想，尚無(wú)有效的治療手段。中醫(yī)藥治療CSA有獨(dú)特的理論和優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)認(rèn)為CSA發(fā)病總由肝腎不足，六淫邪氣侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)所致，基于“肝腎同源”理論提出“補(bǔ)腎益肝”的治療大法，應(yīng)用于臨床效果較好。隨著中醫(yī)藥研究的深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將“肝腎同源”理論與“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”“下丘腦-垂體-肝軸”和“下丘腦-垂體-腎上腺軸”相聯(lián)系，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度證實(shí)肝腎共同作用于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)機(jī)制。目前，基于“肝腎同源”理論治療CSA的現(xiàn)代研究報(bào)道較少，作用機(jī)制闡述不完善，尚待進(jìn)一步挖掘與鉆研。另外，“肝腎同源”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)細(xì)胞、基因、分子等多水平學(xué)科結(jié)合的研究較為匱乏，在今后的研究中可采用大樣本、多中心、多團(tuán)隊(duì)聯(lián)合研究的方式，為中醫(yī)藥治療CSA提供更多借鑒的方法和思路，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥整體觀念和辨證施治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。