張亞敏 朱雪蓮

失眠，中醫(yī)學(xué)稱為“不寐”“目不瞑”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種睡眠障礙疾病，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，寐而不酣，或醒后不能再次入睡，嚴(yán)重者徹夜不眠[1]。中國睡眠研究會(huì)經(jīng)調(diào)查顯示，中國成年人失眠率達(dá)38.2% ，已經(jīng)成為影響人們生活質(zhì)量的重要因素之一[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)不寐有著豐富的理解和深刻的認(rèn)識(shí)，但由于醫(yī)家流派繁多，對(duì)于不寐病因病機(jī)及分型各有見解。李鼎先生[3]在上世紀(jì)50年代提出營衛(wèi)是臨床醫(yī)學(xué)中“辨證施治的主要法則”，本文試從營衛(wèi)角度對(duì)不寐的辨證方法提出新的思路，為臨床分型論治提供參考。

1 營衛(wèi)之氣的陰陽出入為寤寐之樞機(jī)

營衛(wèi)之說從何而來？在《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書時(shí)期，“營”主要指“軍營”，有環(huán)繞而居的意思，“衛(wèi)”則主要是行走的護(hù)衛(wèi)，意思是圍繞巡邏，由此產(chǎn)生保衛(wèi)的含義。《黃帝內(nèi)經(jīng)》沿用了早期“營”具有的環(huán)繞而居之意，因此營氣可以環(huán)繞循行于人體經(jīng)脈，如環(huán)無端，周流不息。由此可見，營衛(wèi)應(yīng)該是共同組成抗邪系統(tǒng)而存在的，一旦一方過強(qiáng)或過弱，或兩方配合不默契，即可出現(xiàn)問題。在營衛(wèi)學(xué)說強(qiáng)調(diào)“營”對(duì)經(jīng)脈的濡養(yǎng)、灌溉作用，突出了“營”的滋養(yǎng)內(nèi)涵，對(duì)“衛(wèi)”繼續(xù)沿用“保衛(wèi)，防護(hù)”之義。

1.1 營衛(wèi)陰陽出入正常是睡眠的必要條件

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰:“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽相貫，如環(huán)無端。”又曰：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜。故氣至陽而起，至陰而止……夜半而大會(huì)，萬民皆臥，命曰合陰?！卑讜冴柾畷r(shí)，屬陽之衛(wèi)氣行于脈外，盛于體表，發(fā)揮其溫煦及防御作用；而于夜晚陽氣衰微之時(shí)滯于脈內(nèi)，與營氣同周游于五臟六腑。這里首次闡明了營衛(wèi)的關(guān)系——營行脈中主內(nèi)守，衛(wèi)行脈外主外御，營衛(wèi)之氣的運(yùn)行各有法度，營衛(wèi)之氣的陰陽出入正常是睡眠的必要條件。正如王冠英[4]說，天有晝夜，人有臥起，人之晝寤夜寐周期與天地晝夜日辰節(jié)律變化協(xié)調(diào)一致、周而復(fù)始，營衛(wèi)循行、陰陽出入為寤寐之本質(zhì)，“榮衛(wèi)之行失其?！睘椴幻掳l(fā)病之機(jī)。

1.2 營衛(wèi)至?xí)r而會(huì)失常則不寐

營衛(wèi)盛衰有漲有落，營衛(wèi)循行有離有合。衛(wèi)氣只有達(dá)到“至陽而起，至陰而止”，人體才得以“晝精而夜寐”。若營衛(wèi)陰陽出入相會(huì)失和，則會(huì)導(dǎo)致不寐。

邪氣從外侵入致衛(wèi)氣郁閉，或營陰內(nèi)耗，致使衛(wèi)強(qiáng)或營弱。營衛(wèi)不調(diào)和，衛(wèi)氣浮越，夜間衛(wèi)氣不能入于陰分，則出現(xiàn)“夜不瞑”。白鐘國[5]亦認(rèn)為衛(wèi)氣運(yùn)行失度是造成睡眠障礙性疾病發(fā)生的重要因素之一。

營衛(wèi)運(yùn)行的道路澀滯，經(jīng)脈不通，使衛(wèi)氣獨(dú)行其外，不得入于陰，交會(huì)失和，亦可使“目不瞑”?！盃I在脈中，衛(wèi)在脈外”，若使脈外之衛(wèi)氣順利進(jìn)入脈中，必須滿足營衛(wèi)相會(huì)之道路即經(jīng)脈管壁通暢，若脈管有血瘀、痰濕阻滯，均可導(dǎo)致氣道不通，營衛(wèi)至?xí)r而會(huì)失常則不寐。如《臨證指南醫(yī)案·痰飲》記載一患者不寐，葉天士認(rèn)為其病機(jī)是“痰飲日聚”，同時(shí)《葉天士醫(yī)案存真·卷三》中亦指出：“痰飲乃陰濁所化，以漸有形，阻礙陽氣，不得入于陰。”痰飲內(nèi)聚，阻滯氣機(jī)升降，陽不入陰，致使不寐。

可見，營衛(wèi)之氣的陰陽出入為寤寐之樞機(jī)。

2 不寐發(fā)生的根本病機(jī)為營衛(wèi)交會(huì)失和，陽不入陰

2.1 營衛(wèi)偏盛偏衰，陽不入陰

營衛(wèi)偏盛偏衰，交會(huì)失和則陽不入陰。營衛(wèi)失和致不寐，可以從衛(wèi)強(qiáng)和營弱兩個(gè)角度論治。衛(wèi)強(qiáng)是衛(wèi)氣在表位過度郁滯，絕對(duì)充斥，需發(fā)散解表；營弱是在里的津血不足，營血虧虛，不能與衛(wèi)氣正常交合，故夜不暝?！毒霸廊珪げ幻隆吩鴮?duì)失眠病機(jī)有所論述：“不寐證雖病不一，然惟知邪正二字盡矣……神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳?！?/p>

借鑒“中和”思想來理解：中和即天地萬物均能各得其所，達(dá)于和諧境界，現(xiàn)營衛(wèi)有一方偏盛偏衰，兩方不能達(dá)到中和的境界，甚則背道而馳，衛(wèi)氣浮越于外，故不寐。

2.2 營衛(wèi)通路阻滯，陽不入陰

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝”，說明年輕人氣道通暢，營衛(wèi)可以正常運(yùn)行，此為晝精夜暝的基礎(chǔ)。反之，若營衛(wèi)通路阻滯，氣道不通，衛(wèi)氣行于陽，獨(dú)衛(wèi)其外，不得入于內(nèi)，陰陽交通不暢，則不寐。

《壽世保元》言:“血榮氣衛(wèi)，常相流通，何病之有。一窒礙焉，則百病由此而生?！睜I衛(wèi)二者以氣血之體作流通之用，常相流通則陰陽協(xié)調(diào)。衛(wèi)氣郁而不舒，營氣澀而不行，營衛(wèi)之行受阻則氣機(jī)失和，氣血郁滯，津液停聚。津液不得氣化，失于布散，壅遏凝結(jié)成痰，痰濁日久易與血互結(jié)，或化熱或成瘀，阻滯營衛(wèi)交通運(yùn)行之路，使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行的道路澀滯，經(jīng)脈不通，陽不入陰導(dǎo)致不寐。

3 明確致病原因是分型論治的關(guān)鍵

3.1 邪氣擾之：衛(wèi)強(qiáng)營陰相對(duì)不足

衛(wèi)強(qiáng)即衛(wèi)氣在脈外過度郁滯。邪氣客于人體則衛(wèi)氣奮而抗邪于外，不能入于陰分，形成衛(wèi)氣浮盛于體表、精氣虛于內(nèi)，神氣不得內(nèi)守，故而不得眠?；颊叨啾憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間短，易醒，醒后難以入睡，常伴有自汗，頭痛頭暈，肢體酸疼，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈浮。此時(shí)需發(fā)散解表，同時(shí)使臟腑精氣斂于內(nèi)，神氣得守而安眠。

桂枝加龍骨牡蠣湯是桂枝湯加入龍骨、牡蠣兩味中藥，從而達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)的安神功效。其中桂枝為君，能夠解肌散寒，有透營達(dá)衛(wèi)之效，白芍為臣藥，酸苦而寒，益陰斂營，桂枝與芍藥一散一收，一陰一陽，互相配合達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)之目的；大棗味甘，補(bǔ)脾生津，生姜性溫，助桂枝解肌，姜棗合為佐，補(bǔ)益脾胃以化生營衛(wèi)；甘草擔(dān)佐使藥之責(zé)以助陰陽調(diào)和。龍骨、牡蠣性純陰，借助甘草清陽之性入經(jīng)，收斂浮越之衛(wèi)陽，安臟腑之精氣，故而達(dá)到安神之功效。

劉景源教授曾應(yīng)用桂枝加龍骨牡蠣湯治療營衛(wèi)不和型失眠療效顯著[6]。張秋明等[7]用甘麥大棗湯合此方治療圍絕經(jīng)期失眠，取得明確臨床療效。陳平[8]對(duì)營衛(wèi)不和型老年不寐患者予右佐匹克隆片和桂枝加龍骨牡蠣湯進(jìn)行治療，結(jié)果顯示調(diào)和營衛(wèi)法能夠明顯改善患者的中醫(yī)證候積分。

3.2 營氣不足：營弱(陰虛)

此類患者病機(jī)實(shí)質(zhì)在于營氣衰少而衛(wèi)入失常。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！爆F(xiàn)代社會(huì)進(jìn)入快節(jié)奏時(shí)代，人們“以酒為漿，以妄為?！嬗谏鷺罚鹁訜o節(jié)”而最終“欲竭其精，耗散其真”，導(dǎo)致營氣衰少者不分年齡越來越多。日間衛(wèi)氣不能順利出于陰分，羈留營間，導(dǎo)致日間容易困倦；夜間衛(wèi)氣不能按時(shí)入于陰分，往往夜不能寐。營氣衰少，營血虧虛，不能與衛(wèi)氣正常交合，尤其當(dāng)陰虛伴有火旺時(shí)，火性炎上，阻礙衛(wèi)氣與營氣相合。

《靈樞·邪客》針對(duì)營氣衰少提出了“補(bǔ)其不足”的治則?！毒霸廊珪げ幻隆穼⑹叻譃橛行?、無邪兩種，無邪“總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”，指出“無邪而不寐者……宜以養(yǎng)營、養(yǎng)氣為主治”。由此可見，此時(shí)宜調(diào)補(bǔ)營血。營衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)與營交合，“陽入于陰”即可目瞑。

3.2.1 心陰虛 患者多失眠心煩，多夢(mèng)易醒，心悸汗出，頭暈耳鳴，咽干口燥，手足心熱，大便干燥，舌紅少津，少苔，脈細(xì)數(shù)。天王補(bǔ)心丹為臨床常用方。甘寒之生地黃為君，入心能養(yǎng)血，入腎可滋陰。天冬、麥冬滋陰清熱；酸棗仁、柏子仁取其養(yǎng)心安神之功；當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥，為臣藥。人參補(bǔ)氣以助生血，并能安神益智；茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；五味子味酸，能斂心氣，安心神；丹參清心活血，涼血寧神，使藥力補(bǔ)而不滯，以上共為佐藥。桔梗載藥上行以俾藥力上入心經(jīng)，為使藥。全方滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。

3.2.2 腎陰虛 患者多見失眠健忘，心煩，耳鳴，腰酸，口干津少，男子可伴有遺精，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。代表方劑黃連阿膠湯?；颊叨嚅L期耗精勞神或房事傷精，易致營血不足，營血不足則不能收納衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不入營血，自然不寐。治療需大補(bǔ)精血，另一方面清有余之心火，使得營衛(wèi)平衡，水火既濟(jì)。黃連阿膠湯中黃芩、黃連清火，白芍配合阿膠、雞子黃養(yǎng)血益精，全方配伍可達(dá)到滋陰降火安神之功效。

3.2.3 肝陰虛 患者多見失眠心悸，虛煩不安，頭目眩暈，眼睛干澀，舌紅，脈弦細(xì)。酸棗仁湯為其代表方。酸棗仁有疏肝養(yǎng)心安神之功，《本草匯言》記載其可斂氣安神，榮筋養(yǎng)髓。茯神甘淡平，《本草綱目》謂其可安魂魄, 養(yǎng)精神；知母苦甘寒，可清熱瀉火、滋陰潤燥，既能清實(shí)熱，又可退虛熱，兩者共為臣。肝臟體陰而用陽，肝陰不足易導(dǎo)致肝疏泄功能不利，故加入川芎辛香溫燥，走而不守，與大量酸棗仁配伍，辛散與酸收并用，調(diào)肝血而疏肝氣，補(bǔ)血與行血結(jié)合，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。熊微[9]對(duì)糖尿病伴失眠(陰虛內(nèi)熱型)患者在糖尿病基礎(chǔ)治療上配合酸棗仁湯加減治療，發(fā)現(xiàn)能顯著改善患者的證候積分，改善睡眠質(zhì)量。

3.3 痰濕

《醫(yī)方論》曰:“多食濃厚則痰濕俱生?！笔仁承晾庇湍伒K胃之品，影響脾胃運(yùn)化，易釀濕生痰。而“酒為濕熱之最”“過飲易生痰動(dòng)火”，過量或長期飲酒，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常亦可積濕生痰。痰濕阻滯經(jīng)脈，營衛(wèi)運(yùn)行道路受阻，使陽不入陰；痰濕日久易化熱，痰熱熏蒸于外，使衛(wèi)氣難以入營，均可導(dǎo)致不寐。此型患者多表現(xiàn)為失眠胸悶，心煩，泛惡，噯氣，頭重頭昏沉，口苦，舌淡紅有齒痕，苔膩，脈滑。

《靈樞·邪客》提出了“通其道而祛其邪”的治則，邪去經(jīng)通，陰陽得和，則失眠之證愈。“胃不和則臥不安”，飲食不節(jié)，過飽傷胃，過饑傷脾，最終導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，內(nèi)釀痰濕，營衛(wèi)運(yùn)行道路受阻而不寐。半夏湯為最早的祛痰安神之代表方，由半夏、秫米組成，以長流水煎煮而成。半夏燥濕祛痰，秫米健運(yùn)中樞，暢通陰陽交通之道路，長流水取其善行通滯之性。此湯方能祛痰化濕、調(diào)暢脾胃、疏通陰陽，有引陽入陰安神之功。

溫膽湯為古今治療痰熱不寐之名方，此方源出自南北朝姚僧垣的《集驗(yàn)方》，由半夏二兩、生姜四兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實(shí)二枚、甘草一兩組成。方中半夏為君，燥濕化痰，交通陰陽，臣以竹茹、枳實(shí)清熱化痰，佐以橘皮理氣燥濕，生姜溫陽化痰飲，甘草調(diào)和諸藥為使。丁甘仁先生常以溫膽湯合半夏湯治療胃不和之夜不眠癥。

3.4 瘀血

《傷寒論·辨脈法》云：“營衛(wèi)不通,血凝不流”，而“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，營衛(wèi)失和日久則會(huì)出現(xiàn)血脈不通，瘀血內(nèi)生，阻滯營衛(wèi)交通運(yùn)行之路，使道路澀滯，陽難以入陰而致不寐。此型患者多失眠日久，躁擾不寧，夜多驚夢(mèng)，夜寐不安，心悸怔仲，可伴面部色斑，唇暗或兩目暗黑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，舌暗紅或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀。

清代吳澄認(rèn)為寤時(shí)氣血通暢，寐則氣行無力，氣血不通則不寐，開創(chuàng)了補(bǔ)氣活血治療不寐的先河。在前人的基礎(chǔ)上，王清任進(jìn)一步闡述了血瘀致病的廣泛性，并在《醫(yī)林改錯(cuò)》寫到“不寐一證乃氣血凝滯”，提出了不寐的病機(jī)為氣血凝滯，制定活血化瘀治療大法，并以血府逐瘀湯治療頑固性失眠，為后人治療不寐拓展了新的思路。

卞建峰[10]基于“久病必瘀”“百病兼痰”之說，辨治頑固性失眠從病理因素“痰瘀”著手，選用法半夏、丹參、膽星、川芎、石菖蒲、炒棗仁、龍骨、牡蠣、琥珀等藥以化痰消瘀，療效顯著。鄧鐵濤認(rèn)為血瘀既是長期失眠的結(jié)果，又是造成病情頑固不愈的重要因素，善用補(bǔ)氣配合活血以消瘀散瘀[11]。

4 結(jié)語

古今中醫(yī)學(xué)者對(duì)于不寐有著不同的辨證論治方法?！端貑枴ば魑鍤馄诽岢鑫迮K藏神理論，認(rèn)為“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志,是謂五臟所藏”。以此為依據(jù)，清代馮兆張?zhí)岢觥胺螝馓摚螣o以克肝，肺魄不能制肝魂，神魂飛揚(yáng)，則不寐”。宋代許叔微《普濟(jì)本事方》謂:“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝……今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！币陨暇鶠橄容厡?duì)不寐的認(rèn)識(shí)，多從五臟論治?，F(xiàn)代學(xué)者亦對(duì)睡眠障礙病因病機(jī)進(jìn)行了歸納總結(jié)，從陰陽失衡、營衛(wèi)失度、五臟不安等三個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述[12]。有學(xué)者以臟腑及病理因素為分型要點(diǎn)，分別從肝、脾、腎、膽、瘀及痰等方面探討引發(fā)失眠的理論基礎(chǔ)[13]。還有醫(yī)家認(rèn)為該病或因心神失養(yǎng)、或因邪擾心神所致，其基本病機(jī)可分為陰陽失交與臟腑不和，辨證論治以臟腑分型為核心[14]。

縱觀前人運(yùn)用八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、氣血津液辨證等各種辨證方法辨治不寐，變換自如，但個(gè)別證型間不免重復(fù)。比如臟腑辨證從肝脾論治，肝氣不暢則氣機(jī)郁滯，肝郁克脾，脾運(yùn)化水谷、水濕的功能失常，濕滯水停，痰濕內(nèi)生，或濕郁化熱，日久成瘀，濕熱瘀同樣能導(dǎo)致不寐，此時(shí)從臟腑辨證和從痰瘀論治不免有所交叉重復(fù)，所以選擇切入點(diǎn)十分關(guān)鍵。

本文把不寐的病因病機(jī)歸納為兩類，其一營衛(wèi)偏盛偏衰,衛(wèi)強(qiáng)或營弱，使?fàn)I衛(wèi)交會(huì)失和而不寐；其二營衛(wèi)運(yùn)行通路不暢，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生阻滯營衛(wèi)運(yùn)行道路，使?fàn)I衛(wèi)交會(huì)失和，陽不入陰而不寐。此種辨證思路簡單明了而形象，可供臨床醫(yī)生參考使用。