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從五臟主五志淺談抑郁癥的臟腑辨證

2021-01-06 08:35劉雪君李仝
環(huán)球中醫(yī)藥 2021年11期
關(guān)鍵詞:五臟肺氣情志

劉雪君 李仝

抑郁癥是一種表現(xiàn)為情緒異常的精神障礙性疾病,以情緒低落、興趣缺乏和愉快感降低為主要表現(xiàn)。抑郁癥臨床癥狀復(fù)雜且多樣,除情感及心理癥狀外,常伴有食欲下降、性功能減退、睡眠障礙等軀體癥狀[1],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)抑郁癥病名,但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬為“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇,以情緒低落、悲傷難控、興趣下降等為主要特點(diǎn)。張景岳言:“天地有五運(yùn)之郁,人身有五臟之應(yīng),郁則結(jié)聚不行,乃至當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,而郁病作矣?!笨梢姡钟舻陌l(fā)生與五臟密切相關(guān)。目前中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的辨證分型尚未統(tǒng)一,各家有不同認(rèn)識(shí),但大多醫(yī)家認(rèn)為本病病位在肝,病機(jī)為肝郁,治療方法趨于多樣性,然臨床治療效果欠佳[2],中醫(yī)治療在其中發(fā)揮著重要的作用。隨著中醫(yī)藥治療疑難雜病研究的不斷深入,臟腑理論在治療抑郁癥方面引起諸多醫(yī)家的廣泛關(guān)注。臟腑理論作為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一,五臟主五志,藏五神,臟腑之間互根互用,相互協(xié)調(diào),維持人體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡等概念被廣泛運(yùn)用于指導(dǎo)臨床上多種疾病的治療。對(duì)于抑郁癥的發(fā)病、治療、預(yù)防,臟腑辨證理論可以涉及其方方面面?,F(xiàn)從臟腑辨證理論出發(fā),探討五臟主五志對(duì)抑郁癥的發(fā)病和治療的意義。

1 五臟皆與抑郁癥發(fā)病密切相關(guān)

1.1 追本溯源

《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》曰:“天有五行御五位,以生寒暑燥濕風(fēng);人有五臟化五氣,以生喜怒思憂恐?!蔽迮K主五志是中醫(yī)七情學(xué)說(shuō)的主要內(nèi)容之一,臟腑之間互根互用,生理上相互聯(lián)系,病理上相互影響,一臟之患往往與其相鄰諸多臟腑有關(guān)。從藏象角度來(lái)看,五志為象,五臟為藏,五臟化五志,五臟藏五神?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“天有四時(shí)五行,以生長(zhǎng)收藏,以生寒暑燥濕風(fēng)。人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐?!蔽迮K之氣運(yùn)產(chǎn)生五志是五臟的本能,故有在心為喜,在肺為悲,在肝為怒,在脾為思,在腎為恐。抑郁癥的發(fā)病涉及到心、肝、脾、肺、腎等各個(gè)臟腑。五志主導(dǎo)氣機(jī)的正常運(yùn)行有賴于五神的參與,即魂神意魄志的協(xié)調(diào)。而五臟藏五神,五臟功能正常,五神才可各司其職,支配情志正常,方可陰平陽(yáng)秘,精神乃治。若五臟功能失調(diào),則會(huì)出現(xiàn)神志之變。心失所養(yǎng),神志不寧、肝氣郁結(jié),情志不舒、脾失健運(yùn),氣機(jī)不暢、肺失宣降,氣機(jī)失調(diào)、腎精虧虛,神氣動(dòng)蕩,五臟失調(diào),抑郁乃生。

1.2 歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)

歷代醫(yī)家對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)各不相同,辨證論治亦有從升降理論、衛(wèi)氣營(yíng)血理論、從痰論治等方面論治[3-5]。但大部分醫(yī)家根據(jù)五臟之病,肝主居多,認(rèn)為抑郁癥的病位在肝,病機(jī)為肝氣郁結(jié),臨床上多采用疏肝理氣,調(diào)達(dá)肝氣之治法,但效果不佳。因此,近年來(lái)部分醫(yī)家對(duì)抑郁癥的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí),多從其他臟腑入手,臨床取效頗好。劉蘭英等[6]認(rèn)為抑郁癥多與心密切相關(guān),心氣不定,五臟不足,甚者憂愁、悲傷不樂(lè),提出治療應(yīng)以養(yǎng)心安神為主。仝小林認(rèn)為抑郁病位在腎,腎為一身陽(yáng)氣之根,藏精,主髓,為作強(qiáng)之官,治療上采用補(bǔ)腎陽(yáng)起陰霾治法,效果顯著[7]。徐燕等[8]認(rèn)為抑郁癥為氣機(jī)郁滯,肺主一身之氣,宣肅失調(diào)則抑郁乃成,治療上運(yùn)用清、宣、溫肺等方法辨證論治。總之,現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)不僅局限于病位在肝,多從他臟辨證,辨證與辨病相結(jié)合,形成治療體系,取得較好臨床效果。

2 從心之“心神失養(yǎng)”論治抑郁癥

2.1 愁思傷心,神失所養(yǎng)

《外臺(tái)秘要》言:“心氣不定,五臟不足,甚者憂愁悲傷不樂(lè),忽忽喜忘……”《諸病源候論》云:“心氣不足,其病苦驚悸,汗出,心中煩悶,短氣,喜怒悲憂,悉不自知?!薄蹲C治準(zhǔn)繩》載:“夫心統(tǒng)性情,始由怵惕思慮則傷神,神傷臟乃應(yīng)而心虛矣”,明確指出抑郁癥與心失所養(yǎng)密切相關(guān)。心者君主之官,五臟六腑之主。心藏神,神生于五臟,舍于五臟,由心主導(dǎo)。因此,心是人體精神活動(dòng)的主宰與思想活動(dòng)的中樞。心之陰陽(yáng)氣血充沛則心神得養(yǎng),五臟得安;各臟腑的生理功能運(yùn)行正常,則精力充沛、思維清晰。若心之氣血陰陽(yáng)失調(diào),五臟功能失衡,影響肝之疏泄、脾之運(yùn)化、肺之輸布、腎之溫煦,繼而出現(xiàn)一系列的病理產(chǎn)物,導(dǎo)致心不藏神,思維紊亂,可見神機(jī)衰弱、精神萎靡、興趣下降、悲傷欲哭等抑郁癥的癥狀。“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神”,若心陽(yáng)不足,陽(yáng)氣郁滯不能布達(dá),心神失養(yǎng),則神機(jī)頹廢,出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、失眠健忘、心中多疑等抑郁癥的表現(xiàn)。

2.2 解郁安神補(bǔ)氣血

此類患者在臨床上多表現(xiàn)為精神恍惚,情緒低落,面色少華,心悸怔仲,胸悶,多疑多慮,悲傷欲哭,喜怒無(wú)常,頭暈健忘,失眠多夢(mèng),舌尖紅少苔,脈細(xì)數(shù)。偏于心陰虛,則常伴有口舌生瘡,手足心熱,便秘等癥狀;偏于心陽(yáng)虛,則常伴有倦怠懶言,語(yǔ)聲低微,手足不溫等癥狀;偏于心膽氣虛,常伴有情緒不寧,優(yōu)柔寡斷,善驚易恐等癥狀。因此,在治療過(guò)程中宜解郁安神兼以補(bǔ)益氣血,方選甘麥大棗湯加減。甘麥大棗湯出自《金匱要略》,方由甘草、淮小麥、大棗組成。方中甘草甘緩以解苦急,誠(chéng)如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》中言:“肝苦急,急食甘以緩之”“心病者,宜食麥”,小麥甘寒以養(yǎng)心;大棗益氣生津,滋養(yǎng)心脾。全方合用,和中緩急,共奏化郁安神之功,從而達(dá)到治療目的。若少氣懶言明顯,可加黃芪、太子參、仙鶴草等;心虛膽怯,可加炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、珍珠母等?,F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明,甘麥大棗湯可通過(guò)提高大鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量活性,從而改善抑郁癥狀態(tài)[9];同時(shí)亦有臨床研究證明,甘麥大棗湯具有明顯改善抑郁癥的功效,且較抗抑郁劑安全性高[10-12]。

3 從肝之“肝氣郁結(jié)”論治抑郁癥

3.1 肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié)

《醫(yī)碥·郁》云:“百病皆生于郁,郁而不舒,則皆肝木之病矣。”《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》言:“凡病之起也,多由乎郁,郁者,滯而不通之意。”《諸病源候論》曰:“肝氣不足……善悲恐”,可見抑郁癥與肝聯(lián)系密切。肝者,將軍之官,謀略之出,肝性屬木,喜條達(dá)而惡抑郁,與情緒變化、精神活動(dòng)密切相關(guān)?!端貑?wèn)·五常政大論篇》云:“發(fā)生之紀(jì),是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá),陽(yáng)和布化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬(wàn)物以榮?!备螢槟局?,主動(dòng),主升發(fā)開展,實(shí)為魂之用,肝木條達(dá)扶蘇,為一身氣機(jī)之樞紐。肝氣升發(fā),疏土瀉木以助運(yùn)化,調(diào)暢氣機(jī)以和情志,氣血平和,臟腑功能協(xié)調(diào),五臟安和?!案尾厣l(fā)之氣”,升發(fā)功能失常,“當(dāng)升不升”,氣機(jī)失調(diào),氣血不能勻平,情志不調(diào),肝氣郁結(jié),郁久化火,煎液為痰,濁痰擾于清竅,出現(xiàn)情志抑郁、記憶力減退等癥狀。肝郁日久,氣病及血,影響肝之藏血調(diào)血的功能。誠(chéng)如《類證治裁·郁癥》曰:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞。”肝血虧虛,肝陽(yáng)不足,疏瀉失常,血不歸肝,魂無(wú)所藏,清竅失養(yǎng),神不守舍,故出現(xiàn)心神不寧、失眠多夢(mèng)、精神萎靡、思維遲鈍等抑郁癥的表現(xiàn)。

3.2 疏肝解郁暢情志

此類患者在臨床上常表現(xiàn)為情志抑郁,精神萎靡,思維遲鈍,焦慮猜疑,胸脅苦滿,心煩,女性可見月經(jīng)不調(diào),舌淡苔薄膩,脈弦。偏于肝血虛,常伴有心悸少寐,虛煩健忘,女性月經(jīng)量少、色淡、質(zhì)稀等癥狀;偏于肝郁,常伴有胸脅脹痛,脅肋疼痛,遇事易緊張,善太息,噯氣等癥狀。因此,在治療上宜疏肝理氣,調(diào)暢情志,臨床上可選用逍遙散加減。方中柴胡入肝,疏肝解郁,升舉陽(yáng)氣;芍藥柔肝緩急,斂陰養(yǎng)血;當(dāng)歸為血中氣藥,和血養(yǎng)血,與芍藥合用以補(bǔ)陰血、舒達(dá)肝氣,以達(dá)“體陰而用陽(yáng)”之效;甘草坐鎮(zhèn)中州,甘以緩中,配以芍藥酸甘化陰,調(diào)節(jié)陰陽(yáng);茯苓健脾利水,以助運(yùn)化,充養(yǎng)心脈以寧心安神;白術(shù)益氣健脾;薄荷辛香疏肝,透肝經(jīng)之郁熱。全方理氣解郁,升達(dá)清陽(yáng),調(diào)暢氣機(jī),共奏疏肝調(diào)肝之功。現(xiàn)代藥理學(xué)表明,炎性因子白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α[13-14]可引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫功能的失調(diào),從而引起抑郁[15];而逍遙散可有效地抑制大鼠海馬區(qū)炎性因子的分泌,從而緩解肝郁脾虛型抑郁癥的癥狀。同時(shí)臨床研究表明,逍遙散治療輕中度抑郁癥的效果顯著,且起效較快[16]。

4 從脾之“思慮傷脾”論治抑郁癥

4.1 過(guò)思傷脾,健運(yùn)失司

《素問(wèn)·示從容論篇》中言:“肝虛、腎虛、脾虛皆令人體重?zé)┰!薄鹅`樞·本神》云:“脾,愁憂而不解則傷意,意傷則悗亂,四肢不舉。”《類經(jīng)·卷十五》載:“脾憂愁不解而傷意者,脾主中氣,中氣受抑則生意不伸,故郁而為憂”,均指出抑郁癥發(fā)病的主要因素之一為脾虛。脾居中焦,為氣血生化之源,脾藏意,主思,運(yùn)化精微。脾旺則生化有源,氣血津液、水谷精微充足,神有所養(yǎng),意識(shí)清晰,思維靈敏。正如“水木不郁”“金火不滯”。若思慮過(guò)多,思則氣結(jié),情志不遂,氣機(jī)不暢,脾氣不升,脾不藏意,則出現(xiàn)情志思維的異常。若脾胃虛弱,運(yùn)化失司,化源不足,氣血精微物質(zhì)缺乏,不能上養(yǎng)心神,則意無(wú)所主,思無(wú)所存,神無(wú)所護(hù),出現(xiàn)失眠多夢(mèng)、悲傷抑郁等癥狀。中焦脾胃為氣機(jī)升降的樞紐,一身之氣機(jī)有賴于脾胃的調(diào)節(jié)。脾升清,胃降濁,臟腑功能正常,則精力充沛。若脾之清陽(yáng)不升,影響肝之疏瀉,出現(xiàn)土壅木郁、木火受抑,形成脾胃、肝膽氣郁,從而出現(xiàn)默默不欲飲食、乏力懶言、大便稀溏等癥狀。

4.2 健脾益胃助運(yùn)化

此類患者常表現(xiàn)為情緒低落,悲傷抑郁,懶言少語(yǔ),食欲減退,消瘦,嗜臥少動(dòng),恐懼,舌淡胖,有齒痕,苔薄白,脈沉滑。偏于脾虛,常伴有大便溏稀不成形,易腹瀉,飲食不下等癥狀;偏于脾濕,常伴有口淡不渴,身體困重,手足不溫,大便粘膩不爽等癥狀。因此,治療上多以健脾益胃、升清降濁為主,方選歸脾湯加減。方中黃芪溫補(bǔ)中焦;柴胡疏肝解郁,清肝火;升麻升提陽(yáng)氣,調(diào)補(bǔ)中焦之不足,配伍黃芪,升舉陽(yáng)氣,以開太陽(yáng);當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰,配黃芪以氣血同調(diào);參、苓、術(shù)、甘草取四君子湯之意,補(bǔ)脾益氣;木香醒脾,行血中之滯,補(bǔ)而不滯,與補(bǔ)藥為佐則補(bǔ),以助四君子湯補(bǔ)養(yǎng)氣血;遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼肉健脾補(bǔ)心,寧心安神。全方共調(diào)脾胃,以升清陽(yáng),促進(jìn)氣血生成,濡養(yǎng)周身,以達(dá)孔竅。現(xiàn)代臨床研究表明,歸脾湯治療抑郁癥有獨(dú)特的治療效果,且療效穩(wěn)定,不良反應(yīng)較少[17-19]。

5 從肺之“悲則氣消”論治抑郁癥

5.1 悲則氣消,肺氣壅滯

《素問(wèn)·至真要大論篇》言:“諸氣膹郁,皆屬于肺。”《素問(wèn)·舉痛論篇》曰:“悲則心系急,肺布葉舉,而上焦不通,營(yíng)衛(wèi)不散。”《丹溪心法·六郁》載:“氣血沖和百病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁……戴云:郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也;此為傳化失常,六郁之病常見矣”,表明抑郁癥與肺氣不通密切相關(guān),其病機(jī)涉及到氣機(jī)郁滯。肺居上焦,為一身氣機(jī)之主。氣機(jī)升降出入的調(diào)節(jié)有賴于肺主治節(jié)功能的正常運(yùn)行。肺主治節(jié),則肺氣充沛,宗氣充足,氣機(jī)條達(dá),氣血供給正常,神志清楚,精神煥發(fā)。若治節(jié)失司,氣機(jī)出入升降失常,氣虛壅塞,不能助心行血,氣血運(yùn)行不暢,化生痰濕瘀邪等病理產(chǎn)物,可發(fā)為抑郁癥。肺藏氣,氣舍魄,在志為悲。肺氣旺盛,體強(qiáng)魄全,則反應(yīng)靈敏,思維活躍,動(dòng)作協(xié)調(diào)。若肺病不能舍魄,則易出現(xiàn)表情呆滯、焦慮不安等抑郁癥的表現(xiàn)。

5.2 宣降肺氣通郁滯

此類患者常表現(xiàn)為悲傷欲哭,情緒不高、易變化,氣短,胸部悶塞,自覺呼吸不暢,咽中如有異物,舌淡,苔薄白,脈滑。偏肺陰虛,常伴有咳嗽,潮熱,烘熱汗出,自覺臉部發(fā)熱等癥狀;偏肺氣虛,常伴有氣短無(wú)力,少語(yǔ)懶言,時(shí)有呼吸急促,畏風(fēng)自汗等癥狀。因此,在臨床上,此類患者多治宜宣降肺氣,通達(dá)郁滯,誠(chéng)如“郁證雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先”。臨證時(shí)方選百合地黃湯加減。百合地黃湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》,文中“意欲食復(fù)不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時(shí),或有不用聞食臭時(shí),如寒無(wú)寒,如熱無(wú)熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神靈者,身形如和”與抑郁癥癥狀相似。方中百合甘寒潤(rùn)肺,養(yǎng)心安神,益氣兼以利氣,養(yǎng)正兼以祛邪;地黃補(bǔ)益生津,養(yǎng)血滋陰兼以清熱,二者合用共調(diào)心肺不足,心陰虛之癥,使得心陰得潤(rùn),邪熱自去,抑郁得開。方中可加入瓜蔞、薤白,取瓜蔞薤白半夏湯之治療“肺氣上而不下也”之意,以展肺氣。瓜蔞降肺火,潤(rùn)肺燥,薤白味苦性溫,理氣散結(jié),兼以寬胸,二藥一升一降,肺氣宣,邪自去。肺主一身之氣,肺氣通暢則周身氣機(jī)流通,則邪無(wú)所留。加入桔梗、枳實(shí)散胸中之結(jié),桔梗味苦性平,開肺之結(jié),治于上焦、枳實(shí)味苦,瀉至高之氣。二藥配伍,一升一降,以通利下氣,調(diào)暢氣機(jī)。

6 從腎之“腎精不足”論治抑郁癥

6.1 腎精不足,神不內(nèi)守

《靈樞·本神》言:“腎,盛怒不止則傷志,志傷則喜忘其言”“恐懼者,神蕩憚而不收”?!缎掳册t(yī)籍叢刊·王仲奇醫(yī)案》云:“腎命者,精神之所舍,元?dú)庵狄?,因事煩懊,病生于?nèi),腎精既已先虧,腎氣從此失固……仁者不憂、智者不惑、精氣神得相維護(hù),使腎臟堅(jiān)固,真氣相從,精神內(nèi)守,病安從來(lái)?”說(shuō)明了腎精虧虛與抑郁癥發(fā)病密切相關(guān)。腎者,先天之本,精髓藏化之所,精化氣,氣生神,精氣充沛,神志安定,情緒正常。“人之精與志皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心, 故迷惑善忘也”。腎陽(yáng)虛則五臟虛,腎陰虛則陰液虧,腎精虧虛,氣機(jī)不調(diào),元神失養(yǎng),發(fā)為抑郁。若腎精不足,髓??仗?,神機(jī)廢用,神志無(wú)所主,出現(xiàn)悶悶不樂(lè)、喜怒無(wú)常、神志異常等抑郁癥的表現(xiàn)。腎藏志,在志為恐,若恐懼過(guò)度,神氣動(dòng)蕩不安,散而不收,則會(huì)出現(xiàn)神情恍惚、失眠健忘等癥狀。

6.2 補(bǔ)腎填精調(diào)陰陽(yáng)

此類患者表現(xiàn)為情志抑郁,精神渙散,失眠多夢(mèng),噩夢(mèng)頻頻,醒后疲憊,幻聽幻視,舌淡,苔薄白,脈沉。偏腎陽(yáng)虛,常伴有手足不溫,畏寒怕冷,女性痛經(jīng),帶下色白質(zhì)稀等癥狀;偏腎陰虛,常伴有口干,面色潮紅,手腳心熱,女性月經(jīng)先期等癥狀。因此,在治療上宜補(bǔ)腎填精以調(diào)陰陽(yáng),方選二仙湯加減。方中仙茅辛平氣厚,陰中陽(yáng)藥,補(bǔ)肝腎,溫元陽(yáng);淫羊藿仙靈脾辛寒甘,為陰中陽(yáng)藥,補(bǔ)肝腎陰精之虧虛;巴戟天直入腎經(jīng),溫養(yǎng)肝腎精血,配伍仙茅、淫羊藿共啟腎水以濟(jì)心;黃柏、知母瀉火,滋腎陰,以引心火下行;當(dāng)歸活血養(yǎng)肝以調(diào)沖任。全方通過(guò)溫補(bǔ)腎精,交通心腎,調(diào)暢氣機(jī),鼓舞氣化,以達(dá)振奮精神,寧心定志的目的,從而治療抑郁癥。現(xiàn)代研究表明,二仙湯治療抑郁癥療效顯著,且在臨床上應(yīng)用廣泛[20-22]。

7 結(jié)語(yǔ)

“五臟主五志”,抑郁癥的發(fā)病涉及到心、肝、脾、肺、腎等各個(gè)臟腑。五臟功能失調(diào),肝失疏瀉、肝郁氣滯,思慮傷脾、脾不藏意,心血不足、心膽氣虛,肺失宣降、肺氣郁閉、腎精虧虛,髓海不足,從而產(chǎn)生痰、濕、瘀等一系列病理產(chǎn)物,互為因果,可誘發(fā)或加重抑郁癥。因此,在治療上應(yīng)遵循“脾升則腎肝亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,金火不滯。火降則水不下寒,水升則火不上熱”的原則,使得肝郁得達(dá),肺郁得發(fā),脾郁得解,心郁得清,腎郁折之。正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》中言:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之?!蓖瑫r(shí),應(yīng)注重五臟之間的協(xié)調(diào)及關(guān)聯(lián)、辨病與辨證相結(jié)合及抑郁癥的特異性,配伍相應(yīng)的解郁開竅類藥物,如此方能在辨證用藥上合理有據(jù),取得較好的臨床療效。

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