李福海 蘇鳳哲 張小光 王雪紅 李向陽 曹海芳 王蘭君 張立凈

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，“氣”是構(gòu)成人體生命的基本物質(zhì)，同時(shí)也是人體生命活動(dòng)的形式，具有物質(zhì)和功能雙重屬性。由氣的運(yùn)動(dòng)變化帶動(dòng)血與水的生成和變化，這些構(gòu)成了人體基本的生理病理。如《素問·舉痛論篇》列舉了氣的九種變化形式“氣上、氣緩、氣消、氣下、氣收、氣泄、氣亂、氣耗、氣結(jié)”，說明“百病生于氣”“氣生百病”，詮釋了氣在發(fā)病學(xué)中的意義，同時(shí)也進(jìn)一步指導(dǎo)了治療學(xué)。脾胃作為人體中央之地、氣血生化之源，是人體氣機(jī)升降樞紐，無論是功能之“氣”還是物質(zhì)之氣均與其有密切關(guān)聯(lián)。臨床上，通過調(diào)理脾胃而治氣可以調(diào)理五臟，尤其對(duì)于復(fù)雜性疾病治療，抓住脾胃主要矛盾可以提高治病效果。這也是脾胃學(xué)說的意義所在。

1 氣的屬性有功能和物質(zhì)之分，二者可以轉(zhuǎn)化

關(guān)于“氣”的含義，歷代醫(yī)家論述頗多，歸納起來不外以下三方面：

1.1 物質(zhì)之“氣”

物質(zhì)之氣即“精氣”。中醫(yī)理論中“氣”的概念源于古代哲學(xué)，中國古代哲學(xué)認(rèn)為“氣”是構(gòu)成世界萬物的本源[1]，人體亦不例外。如孟子“氣者，體之充也”，所謂“聚則為形，散則為氣”，經(jīng)云“氣合而有形”“天地合氣，命之曰人”，均說明氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)。氣也是人體生命活動(dòng)的能量基礎(chǔ)，如水谷之精氣、呼吸之精氣、先天之精氣等。如果構(gòu)成人體之精氣受到損傷，人體就會(huì)生病，如氣耗、氣散。

1.2 功能之“氣”

功能之氣即“氣機(jī)”，代表人體的功能活動(dòng)，升降出入是其基本運(yùn)動(dòng)形式。不但是人體，整個(gè)自然界“氣”的運(yùn)行都如此，“是故升降出入，無器不有”。自然界的升降表現(xiàn)為春夏秋冬、陰陽消長，人體一方面要順應(yīng)自然陰陽升降規(guī)律，因?yàn)椤胺巧?，無以生長壯老已，非出入，無以生長化收藏”；另一方面，各臟腑的功能也有升降規(guī)律，如“肝升于左，肺降于右”?！靶幕鹣陆?，腎水上升，水火既濟(jì)”“脾宜升則健，胃宜降則和”[2]均說明氣是恒動(dòng)的，而且這種動(dòng)有一定規(guī)律，這就是氣機(jī)升降出入。氣機(jī)運(yùn)動(dòng)有規(guī)律就是人體生命之常，超出這一規(guī)律就是人體生命之變，就是疾病，如氣上、氣下、氣亂。朱丹溪提出氣機(jī)閉郁是產(chǎn)生疾病的根源，認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[3]。

1.3 變化之“氣”

變化之氣即“氣化”，是有形之氣與無形之氣之間的轉(zhuǎn)變，《內(nèi)經(jīng)》稱為“陽化氣，陰成形”。正常情況下，精微之氣為臟腑功能提供保障，臟腑氣化功能又能夠生成精微之氣，而且精微之氣之間可以相互轉(zhuǎn)化，“氣聚而有形，氣散則無形”，氣血、精血之間也可以化生等，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新陳代謝。人體生命活動(dòng)依賴于氣化，如果在病理情況下氣化過度，就會(huì)出現(xiàn)功能亢進(jìn)，所謂“氣有余便是火”，造成精微物質(zhì)消耗過度，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之高代謝疾病甲亢等[4]；如果氣化不足，就會(huì)出現(xiàn)精微物質(zhì)運(yùn)化遲滯，代謝緩慢，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之代謝綜合征。

1.4 氣與血、水之間相互影響，氣是主導(dǎo)

“百病生于氣”理論基礎(chǔ)即是源于上述“氣”的內(nèi)涵，但是物質(zhì)之氣、功能之氣、變化之氣三者之間是互相依存關(guān)系，精微之氣是氣機(jī)、氣化的基礎(chǔ)，氣機(jī)、氣化則維持人體精微之氣的平衡和穩(wěn)定，三者之間任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，人體就會(huì)發(fā)病，所以言“百病生于氣也”?；谶@一觀點(diǎn)，后世對(duì)“氣”的相關(guān)理論和臨床實(shí)踐進(jìn)行了發(fā)展，主要有以下幾方面：

1.4.1 “氣血”理論 中醫(yī)學(xué)理論歷來就對(duì)氣血非常重視，如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中言“人之所有者，血之與氣耳” “血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。氣與血是人體生命活動(dòng)必須的兩個(gè)要素，二者生理上相互依存，病理上相互影響，也成為后世氣血理論之濫觴。氣與血之間以陰陽劃分，氣為陽，血為陰，所謂“氣為血帥，血為氣母”“氣能生血”“氣行則血行”。在病理上，氣虛可以導(dǎo)致血行遲緩，造成血痹，如張仲景以黃芪桂枝五物湯療血痹，方中以生姜、黃芪、桂枝為主藥，溫補(bǔ)陽氣。王清任以補(bǔ)陽還五湯重用黃芪治療中風(fēng)后氣虛血行不暢之肢體不遂等，均成為后世傳世名方。氣滯可以導(dǎo)致血瘀，如肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，可以理氣活血，如逍遙散、血府逐瘀湯等。此外，氣虛可以導(dǎo)致血虛，補(bǔ)氣可以生血，如當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療血虛，以黃芪為君藥。尤其在治療失血急癥時(shí)運(yùn)用大量補(bǔ)氣之品，如獨(dú)參湯，正如吳謙言“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”[5]，說明在氣血理論中，氣為主導(dǎo)。

1.4.2 “氣水”理論 人體水液代謝有賴于臟腑功能正常，包括氣機(jī)、氣化等。張仲景在論述氣機(jī)不暢導(dǎo)致水腫時(shí)提出“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散” ，以枳術(shù)湯行氣健脾以消腫；張景岳謂水液代謝“其本在腎，其末在肺，其制在脾”， 說明水腫主要責(zé)之于肺脾腎三臟之氣，并認(rèn)為“痰生百病”，而痰的產(chǎn)生亦是因于氣的異常，故提出“善治痰者，不治痰而治氣”。所以人體氣機(jī)運(yùn)行障礙可以導(dǎo)致水液代謝失常，出現(xiàn)水腫、內(nèi)濕、痰飲等，而治療之關(guān)鍵就是調(diào)氣。故清代吳鞠通提出“善治水者，不治水而治氣也”[6]，包括脾胃之氣、肺氣、腎氣，如苓桂術(shù)甘湯治療中焦停水，以健脾氣為主；三仁湯治療水濕彌漫三焦，以開肺氣為主，所謂“肺主一身之氣，氣化濕亦化”；腎氣丸治療腎氣虛水腫等?？v觀歷代醫(yī)家，治水多以治氣為先。

2 脾胃是氣產(chǎn)生和運(yùn)行變化的中心

2.1 五臟皆藏精氣，脾胃是氣之源泉

五臟皆有其所歸屬之氣，但五臟之氣雖根于先天，卻補(bǔ)養(yǎng)于后天。脾胃為氣血生化之源，人體出生以后需要源源不斷的后天之補(bǔ)養(yǎng)，才能維持生生不息之性命，所以脾胃也稱為后天之本。如果脾胃功能健壯，則氣血充足，精氣旺盛，不易患病，患病也易治；反之，若調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，脾胃受損，則會(huì)出現(xiàn)氣血不足，精氣衰弱，則容易感受邪氣，患病后預(yù)后較差。如張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中處處體現(xiàn)了保胃氣的思想，而金代李東垣則提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，清代程鐘齡在論積聚治療時(shí)提出“若塊消及半，便從末治，即住攻擊之藥，但和中養(yǎng)胃，導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，俾榮衛(wèi)流通，而塊自消矣，更有虛人患積者，必先補(bǔ)其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積”[7]。這也為后世治療腫瘤保胃氣思想提供了理論依據(jù)。還有近代張錫純以資生湯治療勞瘵虛弱、女子血枯經(jīng)閉等，都體現(xiàn)了重胃氣思想。國醫(yī)大師路志正教授提出“持中央，運(yùn)四旁”[8]，更是體現(xiàn)了脾胃思想的重要性。

2.2 五臟之氣皆有升降，脾胃是氣機(jī)升降樞紐

人體生命活動(dòng)是以氣的運(yùn)行變化為表現(xiàn)形式，而氣的運(yùn)行可以概括為升降出入。脾胃居于中州，是人體氣機(jī)升降出入之樞紐，脾胃功能正常與否關(guān)乎整個(gè)人體氣機(jī)的運(yùn)行。而脾胃本身亦有升降，如脾升胃降，并帶動(dòng)并影響整個(gè)人體氣機(jī)升降。所以，脾胃是五臟氣機(jī)升降之樞紐，其余四臟之功能皆有賴于脾胃功能正常。正如清代黃元御在其《四圣心源》中所論“升降之權(quán)，在陰陽之間，是謂中氣，脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故火金不滯，火降則水不上寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清，以中氣之善運(yùn)”。葉天士提出“脾宜升則健，胃宜降則和”，路志正教授調(diào)脾胃十八字訣中亦提出“調(diào)升降”，說明了脾胃在升降中的作用臨證中，如肺主諸氣，主宣發(fā)肅降，然手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口”，決定了肺與脾胃之間的特殊關(guān)系。所以《素問·咳論篇》在論述咳嗽時(shí)，提出“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，后世“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”等皆源于此。而我們?cè)谥委熉苑尾≈取⑻?、喘時(shí)，均以運(yùn)化脾胃為重要手段，如培土生金、運(yùn)脾化痰。

肝主情志，但肝與脾胃之間土木相克，互相制約，肝體陰而用陽，肝陽易亢或肝氣郁結(jié)，克制脾土，出現(xiàn)脾胃功能失調(diào)。張仲景提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，為后世肝病治療指出了方向，如小柴胡湯、四逆散等均為治肝實(shí)脾之劑。國醫(yī)大師路志正教授常以健脾為主，兼以調(diào)肝，治療肝硬化等取得了滿意療效。

心主血脈，心脈運(yùn)行有賴于氣機(jī)順暢。臨床上心血瘀阻之胸悶、胸痛等，亦可以通過調(diào)理脾胃氣機(jī)治療。如路志正教授提出“冠心病治療重點(diǎn)不在活血，而在氣機(jī)”，通過調(diào)理脾胃、順暢氣機(jī)而治療冠心病心絞痛，取得了滿意療效。

腎主水液，但水液運(yùn)行亦有賴脾的運(yùn)化功能，如許多慢性腎功能不全的治療，通過調(diào)理脾胃氣機(jī)達(dá)到以土治水，氣行則水消。

心與腎之間水火既濟(jì)，如果氣機(jī)紊亂，腎水不能上升，心火不能下降，則會(huì)出現(xiàn)腰酸、失眠、頭暈、耳鳴等。對(duì)此證的治療，中醫(yī)提倡調(diào)理中焦，正如葉天士所言“上下交損，治在中焦”[1]，此理論源于道家“玄嬰姹女，黃婆為媒”。清代曹仁伯釋之“夫心腎即嬰兒、姹女，欲其交著，必得黃婆之為媒合。黃屬中央，脾土所主，舍補(bǔ)中宮之外，皆屬徒然”[9]。此說證明中醫(yī)治療心腎不交、上下同病之時(shí)，應(yīng)以調(diào)理脾胃氣機(jī)為要，俾中州氣機(jī)轉(zhuǎn)輸正常，則有助于達(dá)到水火既濟(jì)。如孫思邈磁朱丸、羅天益之封髓丹，都體現(xiàn)了這一思想。

2.3 五臟皆有氣化，脾胃是物質(zhì)與能量氣化之核心

氣化是人體生命活動(dòng)重要的過程。正常情況下，人體物質(zhì)與能量之間可以相互轉(zhuǎn)化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為新陳代謝，中醫(yī)學(xué)則以陰陽學(xué)說加以解釋，并稱之為“氣化”。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所謂“陽化氣，陰成形”，由物質(zhì)轉(zhuǎn)化成能量過程稱為陽化氣，由能量合成物質(zhì)過程稱為陰成形。五臟皆有氣化，但脾胃是人體氣化活動(dòng)的核心，其余四臟之氣化皆有賴于脾胃功能正常。如《素問·經(jīng)脈別論篇》說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈” ，說明脾胃在水谷精微代謝過程中起著至關(guān)重要作用，而這個(gè)過程，也可以稱為“氣化”的核心。由于脾陽的氣化，飲食水谷變成人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，或形成人體形體結(jié)構(gòu)。如果脾運(yùn)失常，這一過程出現(xiàn)障礙，氣化不足則會(huì)形成精氣虛弱，或水濕內(nèi)停，出現(xiàn)形體肥胖，甚或高血脂、高尿酸、高血糖等。臨床上對(duì)于代謝紊亂性疾病，可以通過調(diào)理脾胃運(yùn)化功能，恢復(fù)氣化過程而取得療效。

綜合上述三方面，五臟之生理、病理皆與“氣”相關(guān)，而脾胃具有至關(guān)重要作用。正如國醫(yī)大師路志正教授所說“持中央、運(yùn)四旁”。

3 調(diào)脾治“氣”理論在臨證中的運(yùn)用

3.1 治氣先治脾

不論是精氣的衰退，氣機(jī)的阻滯，還是氣化的異常，都是疾病產(chǎn)生的根源，并進(jìn)一步影響血、水的運(yùn)行和代謝。都與五臟功能相關(guān)，尤其是與脾胃功能有密切的關(guān)系。筆者在臨證中，依據(jù)“百病生于氣也”的理論以及脾胃與“氣”的特殊關(guān)系，并通過跟師路志正教授學(xué)習(xí)，運(yùn)用調(diào)脾胃治“氣”思想治療內(nèi)科雜病，獲得了滿意效果。尤其在調(diào)理脾胃之氣治療腦中風(fēng)之認(rèn)知功能障礙方面，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。

3.2 調(diào)脾治氣治療腦中風(fēng)

腦中風(fēng)認(rèn)知功能障礙在中醫(yī)學(xué)稱為“善忘”“呆證”，病位在腦。腦為奇恒之府，內(nèi)藏精髓，稟于先天，但受到脾胃化生之精氣補(bǔ)養(yǎng)，內(nèi)藏元神，與心相通，不得受邪，其功能正常有賴于精微物質(zhì)的充足以及氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和氣化正常，尤其脾胃的運(yùn)化和升清降濁。筆者認(rèn)為，本病病機(jī)雖復(fù)雜，但可以虛實(shí)蓋之：虛者，清氣不升，精微不足，腦失所養(yǎng)；實(shí)者，濁陰不降，神明失聰，或虛實(shí)二者并存。

其治療要點(diǎn)，一方面是精氣，另一方面是氣機(jī)和氣化。脾胃是氣機(jī)升降之樞紐，又為氣血生化之源和生痰之源，故筆者在臨證中，對(duì)腦中風(fēng)認(rèn)知障礙的治療以調(diào)氣為主線，以脾胃為核心，多能獲效。

如急性期以氣血上逆、風(fēng)痰上擾為主者，治以降氣為法，因患者多伴有大便不通，知其為胃腸腑氣不降，影響了整體氣機(jī)升降，常以“承氣湯”類通腑降氣。承氣者，降氣也，因胃腸以降為順，順承腸胃之氣故曰承氣。藥后腑氣得通，氣機(jī)得降，神明得以恢復(fù)。如痰多呼吸急促者，可加瓜蔞、杏仁、半夏、菖蒲、郁金化痰開竅；伴抽搐者，加入全蝎、蜈蚣、龜板、白芍等熄風(fēng)通絡(luò)及柔肝之品。

如恢復(fù)期以清陽不升，氣血不能上榮，腦失所養(yǎng)為主者，則以健脾養(yǎng)血、益氣升陽為法，常以歸脾湯或益氣聰明湯及資生湯加減。如既有氣血不能上榮，又有痰瘀阻滯、神明失用者，則通過調(diào)整脾胃，升清兼以降濁，使氣化正常，氣機(jī)通暢，腦髓得養(yǎng)，神明自復(fù)。

如曾治一腦中風(fēng)患者，因意識(shí)模糊、言語謇澀入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，CT提示頂葉出血。經(jīng)住院治療月余，患者仍有右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，運(yùn)動(dòng)性失語，記憶力嚴(yán)重下降(近事遺忘)，于是轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。診時(shí)見其表情淡漠，雙目乏神，站立不穩(wěn)，右側(cè)肢體無力，睡眠尚可，飲食差，大便不暢，舌體胖，苔白膩，脈弦滑無力。證屬脾運(yùn)無力，痰濁瘀阻，法當(dāng)運(yùn)脾調(diào)升降，化痰開竅，方擬益氣聰明湯合枳術(shù)丸、菖蒲郁金湯加減。處方：黃芪30 g、黨參15 g、生白術(shù)30 g、葛根30 g、炒枳實(shí)15 g、半夏9 g、茯苓30 g、菖蒲12 g、郁金12 g、遠(yuǎn)志12 g、瓜蔞30 g、全蝎9 g、僵蠶9 g。水煎服，日一劑。服藥7天后精神好轉(zhuǎn)，大便通暢，部分記憶力恢復(fù)，言語稍改善。遂以原方加減，續(xù)服兩月，記憶、語言恢復(fù)，行走如常。

4 結(jié)語

“氣”是中醫(yī)學(xué)對(duì)生命認(rèn)識(shí)的基本要素，“百病生于氣”是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)病因病機(jī)的基本認(rèn)識(shí)。隨著中醫(yī)學(xué)近兩千年的不斷發(fā)展，人們對(duì)“氣”的理論有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，使其內(nèi)涵更加豐富并指導(dǎo)臨床。由氣機(jī)的變化引發(fā)的臟腑功能改變以及由氣的變化引發(fā)的血與水的變化，在臨床上有重要的意義。通過藥物調(diào)整人體之氣以達(dá)到最佳狀態(tài)，是中醫(yī)愈病的主要機(jī)理。不論是氣的物質(zhì)屬性還是功能變化，以及人體的氣化過程，都與脾胃密切相關(guān)。在當(dāng)今臨床上，重視脾胃的“中央”地位，通過調(diào)脾以治氣，從而治療內(nèi)科雜病，在代謝性疾病、心腦血管病等領(lǐng)域有非常廣泛的前景。