托托 郝同 曹克剛

《小品方》是一部古代著名經(jīng)驗(yàn)方書(shū)，又稱《經(jīng)方小品》，為南朝東晉醫(yī)家陳延之所著。書(shū)中收錄了部分前代所傳下來(lái)的經(jīng)方，并收集了療效突出的民間單方驗(yàn)方，陳延之還在前人基礎(chǔ)上做出創(chuàng)新性嘗試。故該書(shū)既有重要的史學(xué)價(jià)值，又因其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)而具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性，在宋以前的中醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有很高的學(xué)術(shù)地位。書(shū)中涵蓋內(nèi)外婦兒、金瘡急救、藥物針灸等諸方面內(nèi)容，專設(shè)雜病門(mén)以述內(nèi)科疾病之理法方藥，在內(nèi)科雜病的診治上頗具特色?！缎∑贩健穼?duì)于腦病科所涵蓋疾病也有其獨(dú)特學(xué)術(shù)思想，臨床診治經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步研究繼承。

該書(shū)曾被歷代醫(yī)家所推崇，隋唐時(shí)期《傷寒雜病論》流傳未廣，唐朝政府曾規(guī)定《小品方》為學(xué)醫(yī)必讀之書(shū)?！缎∑贩健穫魅肴毡緯r(shí)間較早，文武天皇大寶元年(701)頒布《大寶律令》，將《小品方》列為醫(yī)學(xué)生五種教材之一[1]。《隋書(shū)·經(jīng)籍志》載：“《小品方》十二卷，陳延之撰?！鼻宕t(yī)陳修園將《小品方》與《本草經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》并列，認(rèn)為“方諸舉業(yè)家，與四子書(shū)無(wú)異”[2]。遺憾的是該書(shū)于宋代便已散佚不存，其佚方散見(jiàn)于《外臺(tái)秘要》《醫(yī)心方》中，今人據(jù)之輯出《小品方輯校》本[3]。其成書(shū)年代，史籍亦無(wú)明確記載，致使其學(xué)術(shù)思想長(zhǎng)期埋沒(méi)。

1 遍稽群籍論雜風(fēng)

1.1 理源《內(nèi)經(jīng)》

“治頭面風(fēng)(論雜風(fēng)狀)諸方”篇主要討論四時(shí)正氣之風(fēng)、八方之風(fēng)及不同誘因體質(zhì)所致風(fēng)之病證，將時(shí)節(jié)、方位、體質(zhì)、病因總結(jié)于一篇，論述雜風(fēng)致病。四時(shí)八風(fēng)是古代重要概念，是古人對(duì)自然界現(xiàn)象特征的認(rèn)識(shí)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》全文中已多次提及，《小品方》引用其部分內(nèi)容。

八風(fēng)致病理論源自《靈樞·九宮八風(fēng)》：“風(fēng)從東方來(lái)，名曰嬰兒風(fēng)……其氣主為身濕。”陳延之將其拆分為“東方震之氣，春分王，為明庶風(fēng)，一名嬰兒風(fēng)，王四十五日”與“嬰兒風(fēng)為病，令人筋紉、身濕。其氣內(nèi)舍肝中，外在筋中”，將外在自然界的時(shí)間、空間與人體內(nèi)臟、肢節(jié)等進(jìn)行了具體的象數(shù)歸類，沿用洛書(shū)的內(nèi)部規(guī)則[4]。陳延之在其中加入后天八卦名稱，且借鑒了《說(shuō)文解字》“東方曰明庶風(fēng)，東南曰清明風(fēng)……東北曰融風(fēng)”中關(guān)于八風(fēng)之名稱。

開(kāi)篇述四時(shí)正氣之風(fēng)傷人則患五臟風(fēng)并分別列出此五種病證之代表癥狀，提出“春甲乙木，東方清風(fēng)，傷之者為肝風(fēng)，入頭頸肝俞中”。五臟風(fēng)之概念也源于《靈樞·九宮八風(fēng)》，將八風(fēng)內(nèi)舍于臟腑，陳延之在其中加入對(duì)應(yīng)的腧穴，延伸了本段在臨床中的意義。陳延之還結(jié)合誘因、體質(zhì)因素論述十一種風(fēng)證及變證，包括首風(fēng)、泄風(fēng)、瘦人有風(fēng)等，其核心思想雖取自《素問(wèn)·風(fēng)論篇》，但加入陳延之自己的臨床見(jiàn)解，也被后世醫(yī)家多次引用，如孫思邈《備急千金要方·論雜風(fēng)狀第一》。

《小品方》有云“風(fēng)者其氣喜行而數(shù)變，在人肌膚中，內(nèi)不得泄，外不得散，因人動(dòng)靜乃變其性”，《素問(wèn)·風(fēng)論篇》亦有云“風(fēng)者，善行而數(shù)變”。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲上位，起病迅速，風(fēng)性主動(dòng)，又喜行而數(shù)變，在人肌膚中，內(nèi)不得泄，外不得散。風(fēng)邪為六淫之首，寒、濕、暑、燥、火邪多依附于風(fēng)邪侵襲人體而致病?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》有云“傷于風(fēng)者，上先受之”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”?！缎∑贩健纺X病科多種疾病均主張從風(fēng)論治，風(fēng)邪上犯清空可引起多種疾病。陳延之云：“新沐浴竟取風(fēng)為首風(fēng)，其狀惡風(fēng)，面多汗，頭痛?！蹦X為清竅，病多兼風(fēng)，常發(fā)頭風(fēng)、口僻。腦病與風(fēng)的密切關(guān)系，還表現(xiàn)在內(nèi)生風(fēng)邪上。腦病常出現(xiàn)的眩暈、暈厥、角弓反張、四肢抽搐、口舌喎斜、猝然昏撲、肢體麻木等癥狀，這些均屬內(nèi)風(fēng)范疇。臨床多強(qiáng)調(diào)肝陽(yáng)化風(fēng)，指由肝陽(yáng)過(guò)亢而引起的麻木、眩暈，甚至“卒中”等動(dòng)風(fēng)證候，其基本病機(jī)為肝陽(yáng)上亢，陰液被劫，水不涵木。

1.2 法宗仲景

陳延之極為尊崇東漢張仲景，《小品方》中大量采用張仲景醫(yī)方，書(shū)中有14首方劑源自張仲景原方，其中涉及到腦病相關(guān)的方劑也有部分取法自張仲景，甚至直接使用原方。

“治中風(fēng)喑不隨痛腫”篇中出現(xiàn)的羌活湯，組成為“羌活(三兩)，桂肉(三兩)，生姜(六兩)，干地黃(三兩)，葛根(三兩)，芍藥(三兩)，麻黃(二兩，去節(jié))，甘草(二兩)”?！半S”在古文中可理解為跟隨、沿著等意，此處可理解為中柔風(fēng)后，身體疼痛，四肢力弱，行動(dòng)遲緩。此方與仲景之桂枝加葛根湯較為相似，陳延之將桂枝加葛根湯加羌活以散寒祛濕利關(guān)節(jié)，加干地黃以滋陰養(yǎng)血。后世常用涉及羌活的方劑有九味羌活湯與大羌活湯，然二者組成與陳延之羌活湯并不相同?！吨T病源候論》卷四十三：“柔風(fēng)者四肢不收，或緩或急，不得俯仰也。由陰陽(yáng)俱虛，風(fēng)邪乘之，風(fēng)入于陽(yáng)則表緩，四肢不收也；入于陰則里急，不得俯仰也。產(chǎn)則血?dú)饨該p，故陰陽(yáng)俱虛，未得平復(fù)，而風(fēng)邪乘之故也?！敝我藲庋p補(bǔ)，佐以祛風(fēng)。

同篇出現(xiàn)的小續(xù)命湯組成為“甘草(一兩)，麻黃(一兩)，防風(fēng)(一兩半)，防己(一兩)，人參(一兩)，黃芩(一兩)，桂心(一兩)，附子(一枚，大者，炮)，芎(一兩)，芍藥(一兩)，生姜(五兩)”，由組成可推測(cè)本方亦脫胎于張仲景學(xué)術(shù)思想體系。

“治狂妄噤痙諸方”中直接引用了張仲景三黃湯原方，原文為“張仲景三黃湯，治中風(fēng)手足拘攣，百節(jié)疼煩，發(fā)作心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食方。麻黃(五分，去節(jié))，獨(dú)活(五分)，細(xì)辛(一分)，黃芪(二分)，黃芩(三分)”。此三黃湯雖不見(jiàn)于宋校《傷寒論》《金匱玉函經(jīng)》及《金匱要略方論》三書(shū)的正文，但收錄于《醫(yī)心方》中。《醫(yī)心方》收錄了我國(guó)隋唐時(shí)期及此前多種醫(yī)籍的內(nèi)容，自982年成書(shū)后從未經(jīng)后人整理，一直以寫(xiě)本形式流傳, 版本傳承脈絡(luò)非常清晰, 其內(nèi)容保持原著原貌的重要事實(shí)已為中醫(yī)文獻(xiàn)界所公認(rèn)[5]。

1.3 不囿內(nèi)外

書(shū)中提及“《經(jīng)方小品》一部，連藥性灸法合十二卷”，涵蓋內(nèi)外婦兒、金瘡急救、藥物針灸等諸方面內(nèi)容。書(shū)中內(nèi)科雜病諸癥及外感熱病均從病因病機(jī)、治法、方藥方面討論了從風(fēng)論治的重要性。陳延之將多種疾病均歸為“中風(fēng)”之因，即中于風(fēng)邪。如熱病中的“傷寒中風(fēng)”，內(nèi)科雜病中的“治頭面風(fēng)(論雜風(fēng)狀)諸方”“療中風(fēng)方”“治中風(fēng)喑不隨痛腫諸方”等。

腦病諸疾在書(shū)中占有一定篇幅，陳延之當(dāng)是認(rèn)為此類病癥在內(nèi)科中頗為重要，故而特設(shè)一卷專為論述。卷二整卷(除“治喉痛諸方”)及卷五中二篇皆可歸于現(xiàn)代腦病范疇，涵蓋頭風(fēng)、口僻、中風(fēng)、瘖痱、癲狂等諸疾。主要包括以下六篇：“治頭面風(fēng)(論雜風(fēng)狀)諸方”篇中涉及病證16種，涉及方藥3首；“治中風(fēng)喑不隨痛腫諸方”篇中涉及病證3種，載方3首；“治狂妄噤痙諸方”中涉及病證3種，載方2首；“治腳弱諸方”涉及病證1種，載方1首；“治風(fēng)諸方”雖僅載方1首，然內(nèi)外皆用可治14證；“治邪狂顛諸方”篇涉及病證3種，載方3首。

上述方劑中很多都為后世方書(shū)引用，雖有從前代擷錄的經(jīng)方，但也有相當(dāng)一部分是陳延之自身驗(yàn)方。如常用治療中風(fēng)之方劑小續(xù)命湯即出自《小品方》，《外臺(tái)秘要》《醫(yī)心方》均收錄此方。書(shū)中雖多處提及中風(fēng)，然其概念與現(xiàn)代“中風(fēng)病”確非同一概念，而是中于風(fēng)邪之廣義“中風(fēng)”，現(xiàn)代狹義“中風(fēng)病”之概念在本書(shū)中為“卒中風(fēng)”?！爸沃酗L(fēng)喑不隨痛腫諸方”篇和“治狂妄噤痙諸方”篇共同討論了中于風(fēng)邪后的多種治法，其中包含許多被后世極為推崇的經(jīng)典湯劑。

原文兩處提及小續(xù)命湯“眼眶動(dòng)，口唇動(dòng)，偏喎，皆風(fēng)入脈故也，急服小續(xù)命湯，摩神明膏”“小續(xù)命湯，治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能語(yǔ)，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，不令人虛方”。《千金方》：“中風(fēng)大法有四，一曰偏枯，二曰風(fēng)痱，三曰風(fēng)懿，四曰風(fēng)痹。”古代中風(fēng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管疾病。不論其病因?yàn)椤皟?nèi)風(fēng)”還是“外風(fēng)”，不論其為“真中風(fēng)”還是“類中風(fēng)”，小續(xù)命湯均可用于“中風(fēng)”的治療。

《醫(yī)學(xué)正傳》[6]認(rèn)為小續(xù)命湯“用附子，以其稟雄壯之資，而有斬關(guān)奪將之勢(shì)，能引人參輩并行于十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽(yáng)；又能引麻黃、防風(fēng)、杏仁輩發(fā)表、開(kāi)腠理，以驅(qū)散在表之風(fēng)寒；引當(dāng)歸、芍藥、川芎輩入血分，行血養(yǎng)血，以滋養(yǎng)其虧損之真陰……此急則治其標(biāo)，與夫標(biāo)而本之之治也”，認(rèn)為小續(xù)命湯可用于中風(fēng)急性期[7]。孫思邈也曾用小續(xù)命湯治愈自己因中風(fēng)出現(xiàn)的肢體偏癱、言語(yǔ)不利。現(xiàn)代臨床已將小續(xù)命湯的應(yīng)用由中風(fēng)擴(kuò)展至多科疾病，例如面神經(jīng)炎、頸椎病、急性神經(jīng)根炎、格林巴利綜合征、多發(fā)性硬化、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、皮肌炎等。

需要指出的是，陳延之并未將內(nèi)外風(fēng)分而論之，而是雜糅于一堂，或者說(shuō)歸因于外風(fēng)但并不只使用了祛外風(fēng)之品。這與他所處時(shí)代相關(guān)，即西漢與唐宋之間?！秲?nèi)經(jīng)》之后，歷代醫(yī)家以《內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，對(duì)中風(fēng)病的病因病機(jī)展開(kāi)激烈的爭(zhēng)鳴，其大致分為兩個(gè)階段，即唐宋以前的“外風(fēng)”論和唐宋之后的“內(nèi)風(fēng)”論[8]。唐代及以前，續(xù)命湯是治療中風(fēng)的最常用方劑，如《外臺(tái)秘要》云：“諸風(fēng)服之皆驗(yàn)……此方為諸湯之最要?！惫欧街幸浴袄m(xù)命”為名的方劑大致可分為辛溫類、補(bǔ)氣類、養(yǎng)血活血類、寒涼類等，即續(xù)命類方在疏風(fēng)祛邪的同時(shí)，亦蘊(yùn)含著活血化瘀、鎮(zhèn)靜熄風(fēng)、益氣補(bǔ)虛、清熱降火之理[9]。故結(jié)合陳延之觀點(diǎn)來(lái)看，中風(fēng)當(dāng)從風(fēng)來(lái)論治，不論內(nèi)外，乃治病求本也。中風(fēng)的發(fā)生是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)有臟腑氣血功能失調(diào)，外有風(fēng)邪入侵而誘發(fā)，內(nèi)外風(fēng)相因?yàn)榛?，外風(fēng)可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)又多兼夾外風(fēng)，中風(fēng)之病不應(yīng)拘泥于外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)之論。

2 腦病諸癥治以風(fēng)

2.1 善用“風(fēng)藥”

《小品方》之重視從風(fēng)論治思想體現(xiàn)在對(duì)于“風(fēng)藥”的大量使用?！帮L(fēng)藥”之名源于金代張?jiān)豙10]，他首創(chuàng)“藥類法象”理論，取法天地五運(yùn)之象，謂“藥有氣味厚薄、升降浮沉、補(bǔ)瀉主治之法，各各不同”，把常用藥物歸納為“風(fēng)升生”等五類。其后李東垣多次提及，《蘭室秘藏·頭痛門(mén)》有云“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，惟風(fēng)可到”[11]。風(fēng)藥大多性輕浮，味辛易散，順應(yīng)自然界之春生之氣，可舒暢氣機(jī)，尤其善于暢通由下而上、由里達(dá)表的氣機(jī)，還能引藥上行入腦。雖然“風(fēng)藥”這一概念出現(xiàn)晚于陳延之時(shí)代，但歸納梳理后發(fā)現(xiàn)其組方中尤為喜愛(ài)使用多種“風(fēng)藥”。

陳延之將“風(fēng)藥”運(yùn)用于多種腦病科疾病中，如中風(fēng)、頭風(fēng)、中風(fēng)后不語(yǔ)等。治中風(fēng)之主方小續(xù)命湯“風(fēng)藥”有麻黃、防風(fēng)、川芎；治“中風(fēng)喑不隨痛腫”羌活湯中有羌活、葛根、麻黃；書(shū)中載無(wú)名方治中風(fēng)不語(yǔ)，主藥即為一味獨(dú)活；引自張仲景的三黃湯中有麻黃、獨(dú)活、細(xì)辛；治“冬溫及春月中風(fēng)、傷寒，頭眩痛”的葳蕤湯中也有麻黃、獨(dú)活、川芎。《靈樞·癰疽》言：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通?！辈煌ǘ?，血瘀常因于寒，故而辛溫類風(fēng)藥大量使用可溫通寒凝血瘀之痛，緩解身體疼痛，并可緩身體拘攣、舌強(qiáng)不能語(yǔ)。風(fēng)藥羌活、防風(fēng)、葛根不僅可以溫通，還可引藥上行及升陽(yáng)止血[12]。

“風(fēng)藥”稟賦“風(fēng)”的特性，具有“升散、透、竄、通、燥、動(dòng)”的特點(diǎn)[13]，如久用或過(guò)量，容易傷陰耗氣，應(yīng)多加注意。

2.2 風(fēng)藥巧配

《小品方》理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，配伍也多尊崇其法?！端貑?wèn)·至真要大論篇》有云：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。”風(fēng)邪為病，辛涼為君，苦為佐，以甘緩肝木，以辛散風(fēng)邪，風(fēng)為木氣，金能勝之，辛從金化，故治以辛涼?？鄤傩?，甘益氣，過(guò)于辛恐反傷其氣，故佐以苦甘，木性急，故以甘緩之，風(fēng)邪勝，故以辛散之。

治中風(fēng)之小續(xù)命湯，治以麻黃、防風(fēng)、附子等辛味藥發(fā)散風(fēng)邪，佐以芩之苦，以甘草緩之，方中黃芩既解外邪困表、里氣不宣之郁熱，又防諸藥過(guò)于溫燥之虞。陳延之羌活湯：“羌活(三兩)，桂肉(三兩)，生姜(六兩)，干地黃(三兩)，葛根(三兩)，芍藥(三兩)，麻黃(二兩，去節(jié))，甘草(二兩)。”羌活辛苦性溫，葛根辛甘氣涼，麻黃辛苦微溫，佐以芍藥之苦微寒，甘草之甘合干地黃之甘苦緩之。后世應(yīng)用廣泛的張?jiān)鼐盼肚蓟顪餐瑯芋w現(xiàn)這一配伍思想，羌活、蒼術(shù)辛苦性溫，祛除風(fēng)濕散寒；防風(fēng)辛甘溫為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，生地佐以黃芩清泄里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津，甘草緩諸藥[14]。

陳延之葳蕤湯也同樣使用此思路進(jìn)行組方。《小品方》原文“治冬溫及春月中風(fēng)、傷寒，則發(fā)熱，頭眩痛……心胸痞滿，腰背強(qiáng)方”，原方“葳蕤(二兩)，石膏(三分，末，綿裹)，白薇(二兩)，麻黃(二兩，去節(jié))，獨(dú)活(二兩)，杏仁(二兩，去皮尖、兩仁)，芎(二兩)，甘草(二兩，炙)，青木香(二兩，無(wú)可用麝香一分代之)”，用于素體陰虛，外感風(fēng)熱引動(dòng)內(nèi)風(fēng)所致頭痛。雖主藥為葳蕤滋陰生津，然石膏、麻黃、獨(dú)活、川芎、青木香或辛涼或辛溫性發(fā)散，善治伏風(fēng)，佐以白薇、杏仁之苦，甘草之甘。

2.3 毒療癲狂

《小品方》不僅有治中風(fēng)諸方，針對(duì)癲疾發(fā)狂等腦病范疇的疾患也詳細(xì)列出了治法方藥，現(xiàn)在雖已較少在臨床應(yīng)用，但仍具有學(xué)術(shù)研究?jī)r(jià)值。著名巫術(shù)史學(xué)者高國(guó)藩先生認(rèn)為“巫醫(yī)術(shù)至春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，巫與醫(yī)逐漸才有所分離”[15]。別離散、四物鳶頭散方、妄見(jiàn)鬼方、癲狂莨菪散方中涉及到夢(mèng)境、鬼魅、癲狂等特殊表現(xiàn)，文獻(xiàn)中關(guān)于此四方描述較少。

四物鳶頭散主藥為鳶頭，鳶頭主要功效為療治風(fēng)毒，《千金方衍義》載：“鳶頭即由跋，乃虎掌之細(xì)者，專主風(fēng)毒痰腫結(jié)熱；防葵治癲癇驚邪狂走；莨菪療內(nèi)痹拘急癲狂；金牙辟瘴癘毒風(fēng)惡氣。四味皆瞑眩之藥，而防葵、莨菪性稟陰毒，用者尤為切慎?！彼奈秫S頭散方、妄見(jiàn)鬼方、癲狂莨菪散方均含有主藥莨菪子，《本草崇原》中其描述為“氣味苦寒，有毒。主治齒痛出蟲(chóng)，肉痹拘急。久服輕身，使人健行，走及奔馬，強(qiáng)志益力，通神見(jiàn)鬼，多食令人狂走”。莨菪子即天仙子，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為下品，具有解痙，鎮(zhèn)痛，安神的作用，但過(guò)量使用會(huì)產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性?；颊叻枚拘运幬锖蟮幕糜X(jué)使陳延之做出“欲令病患見(jiàn)鬼，增防葵一分；欲令知鬼主者，復(fù)增一分，立有驗(yàn)”這樣的判斷，或許是由于整個(gè)漢代和魏晉南北朝時(shí)期，巫覡與醫(yī)療的關(guān)系仍然相當(dāng)密切，醫(yī)與巫尚未完全分開(kāi)。

3 結(jié)語(yǔ)

《小品方》理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，借鑒大量張仲景的原方，組方配伍也多尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法，簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)而具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性，其許多方劑都被后世醫(yī)家所收錄，如《醫(yī)心方》《備急千金要方》等。書(shū)中除內(nèi)外婦兒、金瘡急救等內(nèi)容，專設(shè)雜病門(mén)以述內(nèi)科疾病之理法方藥，于內(nèi)科雜病的診治上頗具特色。其對(duì)于腦病諸疾多提倡“從風(fēng)論治”，具有其獨(dú)特學(xué)術(shù)思想，并在組方中大量使用“風(fēng)藥”，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理論巧妙地對(duì)風(fēng)藥進(jìn)行組方配伍，故而在臨床上療效較為顯著，值得進(jìn)一步研究繼承。