陳艾婷韓瑩吳鵬琦康爍爍鐘波冀飛

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部(北京 100853)

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(北京 100853)

3聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京 100853)

4聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100853）

5國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（解放軍總醫(yī)院）（北京 100853）

6中國計(jì)量科學(xué)研究院力聲所（北京 100029）

7浙江中醫(yī)藥大學(xué)濱江系部（杭州 310053）

8解放軍總醫(yī)院醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心（北京 100853）

隨著我國聽力學(xué)的快速發(fā)展，聽覺誘發(fā)電位檢查在全國主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的耳鼻喉科和聽力康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用越來越廣泛，特別是在聽閾的客觀評估方面，聽覺誘發(fā)電位發(fā)揮著不可替代的作用[1,2]。相對于純音測聽，聽覺誘發(fā)電位測試設(shè)備的信號種類和需要設(shè)置的參數(shù)更多，盡管已經(jīng)有了GB/T 7341.3—1998《電聲學(xué)測聽設(shè)備第3部分：短時程測試信號》[3]、GB/T 4854.6—2014《聲學(xué)校準(zhǔn)測聽設(shè)備的基準(zhǔn)零級第6部分：短時程測試信號的基準(zhǔn)聽閾值》[4]這樣的相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)體系還不完善。本研究根據(jù)既往臨床一線測試遇到的問題，設(shè)計(jì)了聽覺誘發(fā)電位臨床應(yīng)用情況在線調(diào)查問卷，目的是管窺國內(nèi)聽覺誘發(fā)電位測試特別是客觀聽閾測試的應(yīng)用現(xiàn)狀和存在主要問題，為進(jìn)一步推進(jìn)其標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐尋求依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究以開展聽力學(xué)檢查的國內(nèi)醫(yī)院和提供聽力服務(wù)的機(jī)構(gòu)為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查的形式，進(jìn)行網(wǎng)上問卷調(diào)查。問卷共15個大問題，主要涵蓋：（1）問題1～6為被訪單位開展聽覺誘發(fā)電位檢查的基本情況，包括醫(yī)院等級、所開展聽覺誘發(fā)電位檢查項(xiàng)目、所使用的設(shè)備等；（2）問題7～11主要針對被訪單位對設(shè)備和信號進(jìn)行計(jì)量校準(zhǔn)的情況；（3）問題12～14主要針對使用聽覺誘發(fā)電位進(jìn)行客觀聽閾測試時的標(biāo)準(zhǔn)化問題，其中問題13下設(shè)置7個關(guān)于測試結(jié)果表達(dá)和標(biāo)準(zhǔn)化的小問題；（4）問題15為開放式問題，征集被訪單位對于聽覺誘發(fā)電位測試特別是設(shè)備計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)化方面的主要建議。具體問卷內(nèi)容可見本文附錄。通過網(wǎng)絡(luò)收集問卷回復(fù)，單位名稱填寫明確的均視為有效問卷。針對上述幾方面的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 受訪單位基本情況

本次調(diào)查研究共收到來自全國18個省市的有效在線反饋問卷47份，其中三甲以上醫(yī)院32家（68.1%）涵蓋全國15個省市，三甲以下醫(yī)院14家（29.8%）9個省市，聽力服務(wù)企業(yè)1家（2.1%）。其中開展了聽覺誘發(fā)電位檢查的單位共有42家，占89.4%，包括41家醫(yī)院和1家聽力服務(wù)企業(yè)。在這42家開展了聽覺誘發(fā)電位的單位中，全部開展了聽性腦干反應(yīng)（ABR，100%）；28家單位開展了聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR，66.7%）；23家單位開展了40Hz中潛伏期電位（40HzAERP，54.8%）；11家單位開展了耳蝸電圖（26.2%）；3家開展了中樞聽覺誘發(fā)電位（CAEP，7.1%）。此外，39家單位會使用插入式耳機(jī)進(jìn)行測試，其中有9家單位同時擁有壓耳式耳機(jī)，另有3家單位僅使用壓耳式耳機(jī)。

圖1 各受訪單位開展聽覺誘發(fā)電位檢查項(xiàng)目情況Fig.1 Ⅰtems of AEP test carried out by all interviewees

2.2 客觀聽閾測試方法組合情況

在兒童客觀聽閾測試方面，42家開展聽覺誘發(fā)電位的單位中有9家僅使用ABR（21.4%）；3家使用ABR和40HzAERP組合（7.1%）；16家單位使用ABR、40HzAERP和ASSR三種方法組合（38.1%），所占比例最高；12家單位使用ABR和ASSR組合（28.6%）；1家單位僅使用CAEP（2.4%），僅使用ASSR的單位1家（2.4%）（圖2-a）。

客觀聽閾測試在聽力殘疾評定和傷殘鑒定工作中同樣非常重要。在42家單位中，有13家使用ABR閾值作為評殘和鑒定的客觀依據(jù)（31.0%）；6家單位使用ABR和40HzAERP組合（14.3%）；9家使用ABR、40HzAERP和ASSR的方法組合（21.4%）；10家單位使用ABR和ASSR組合（23.8%）；聯(lián)合使用ABR、40HzAERP、ASSR和CAEP的組合的單位共2家（4.8%）；使用ABR、40HzAERP和CAEP的組合的單位1家（2.4%）；僅使用ASSR的單位1家（2.4%）（圖2-b）。

圖2 客觀聽閾測試方法組合應(yīng)用情況。a兒童客觀聽閾測試方法組合；b聽力殘疾評定客觀聽閾測試方法組合。Fig.2 Application of the combinations of objective hearing threshold test.a Combination tests of objective hearing thresh-old for chiren.b Cmbat tsts g y

表1 部分受訪單位系統(tǒng)使用的信號零級(dB SPL)（n=19）Table 1 RET SPL used by some interviewees'systems(dB SPL)（n=19）

ABR仍然是客觀聽閾測試中最主要的測試方法，42家單位均開展ABR閾值測試。ABR使用時程短于200ms的聲信號作為刺激信號，其中短聲（click）主要反映2～4 kHz的聽閾情況，為了各個頻率的聽力情況，可采用有頻率特異性的短時程信號進(jìn)行測試。在42家開展ABR的單位中，僅開展clickABR的單位共計(jì)13家，占比31%；29家單位回復(fù)開展頻率特異性ABR（69%）。

2.3 設(shè)備計(jì)量校準(zhǔn)情況

根據(jù)問卷反饋，在42家單位中，每年將誘發(fā)電位測試設(shè)備送到計(jì)量部門進(jìn)行至少一次校準(zhǔn)的單位共計(jì)18家（42.9%）；每兩年進(jìn)行一次校準(zhǔn)的單位有4家（9.5%）；設(shè)備出廠安裝投入使用后從未對設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)的單位有20家（47.6%）。三甲以上醫(yī)院中，每年校準(zhǔn)一次的單位11家（34.4%），兩年校準(zhǔn)一次的4家（12.5%），設(shè)備從未校準(zhǔn)的17家（53.1%）（圖3）。

圖3 各受訪單位設(shè)備校準(zhǔn)情況。a全部受訪單位設(shè)備校準(zhǔn)情況；b受訪三甲以上醫(yī)院設(shè)備校準(zhǔn)情況Fig.3 Equipment calibration of interviewees.a Equipment calibration of all interviewees.b Equipment calibration of all top-level hospitals.

2.4 關(guān)于ABR客觀聽閾報(bào)告使用單位的統(tǒng)計(jì)

對于ABR客觀聽閾報(bào)告使用的單位，共有34家使用dB nHL作為聽閾單位，所占比例最高（81.0%），其中進(jìn)行過本中心正常人聽力零級測試（即0 dB nHL）的共有7家，占20.6%；采用dB SPL和dB pe SPL作為報(bào)告單位的4家(9.5%)；按照GB/T 4854.6校準(zhǔn)的dB HL[2]作為單位共計(jì)4家(9.5%)（圖4）。共有19家單位查看測試系統(tǒng)設(shè)置，回復(fù)了本單位使用的信號零級，見表1。從中可以看出，在實(shí)際應(yīng)用中，各單位使用的dB nHL零級變異較大。

圖4 各受訪單位ABR客觀聽閾報(bào)告使用計(jì)量單位情況Fig.4 The unit used in ABR objective hearing threshold report of all interviewees

2.5 由ABR閾值推算行為聽閾的方法

在得到ABR的反應(yīng)閾后，直接作為純音聽閾的單位有13家，占總數(shù)31.0%；按照經(jīng)驗(yàn)修正為純音聽閾的單位有19家，占總數(shù)45.2%；按照國外的指南修正的單位有10家，占總數(shù)23.8%（圖5）。

圖5 各受訪單位將從ABR反應(yīng)閾值推斷純音聽閾的情況Fig.5 corrections used to estimate the hearing thresholds by the ABR response thresholds in all interviewees

2.6 其他反饋建議匯總

本次調(diào)查的問題15是征集聽覺誘發(fā)電位測試中的主要問題和建議，經(jīng)整理，主要包括以下幾方面內(nèi)容：

（1）關(guān)于統(tǒng)一參數(shù)的希望和建議回復(fù)意見中相當(dāng)一部分與客觀聽閾推斷主觀聽閾相關(guān)。建議通過大樣本主客觀測試的修正值研究，獲得可靠的國內(nèi)的預(yù)估標(biāo)準(zhǔn)，給出推薦的參數(shù)設(shè)置，最終形成專家共識或臨床操作指南類的文件，在dB nHL或dB SPL反應(yīng)閾與dB HL純音聽閾之間給出指導(dǎo)意見。

（2）關(guān)于聽覺誘發(fā)電位的原理、功能、操作等的普及和培訓(xùn)需求也是回復(fù)比較普遍的內(nèi)容。部分受訪單位的設(shè)備功能較多，但臨床應(yīng)用并不充分，結(jié)果判讀方面也存在一些問題。

（3）關(guān)于設(shè)備校準(zhǔn)的需求部分受訪單位受制于校準(zhǔn)資源和條件，希望能有更便捷的設(shè)備校準(zhǔn)渠道，對一些臨床常用的信號保證準(zhǔn)確性。

3 討論

近二十年，ABR、ASSR等聽覺誘發(fā)電位測試已得到了廣泛應(yīng)用，在聽力障礙的研究、診斷、干預(yù)和預(yù)防方面發(fā)揮著重要作用[1，2]。由于此項(xiàng)檢查涉及到的刺激信號、測試參數(shù)和臨床應(yīng)用方面的問題較純音測聽復(fù)雜，因此在實(shí)際推廣使用方面存在很多問題，影響了測試結(jié)果的同質(zhì)性。開展本次調(diào)查研究，是基于臨床一線客觀聽閾測試中普遍存在的共性問題，對部分開展了聽覺誘發(fā)電位檢查的醫(yī)院或聽力服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行情況了解，為未來聽覺誘發(fā)電位的標(biāo)準(zhǔn)化推廣及相關(guān)研究工作提供依據(jù)。本次調(diào)查問卷重點(diǎn)關(guān)注了：（1）使用聽覺誘發(fā)電位進(jìn)行客觀聽閾測試時的標(biāo)準(zhǔn)化問題；（2）設(shè)備和信號計(jì)量校準(zhǔn)情況。從問卷最后的開放問題15收集到的反饋可以看出，針對參數(shù)設(shè)定、設(shè)備校準(zhǔn)和客觀聽閾測試方面的需求較為集中，恰恰反映了現(xiàn)階段聽覺誘發(fā)電位測試臨床應(yīng)用中需要細(xì)化和提高的環(huán)節(jié)。

聽閾測試是聽力學(xué)檢查的核心內(nèi)容之一。當(dāng)受試者不能很好地配合行為主觀聽閾測試時，需要用聽覺電生理反應(yīng)閾值去估計(jì)患者的主觀聽閾[2]。聽覺誘發(fā)電位對兒童聽閾測試以及職業(yè)噪聲聾鑒定、聽力殘疾評定都有客觀性強(qiáng)、無創(chuàng)而且信度高的優(yōu)點(diǎn)[5,6]。由于各種測試信號和各種聽覺誘發(fā)電位測試方法在不同人群和不同性質(zhì)、程度的聽力損失中的效度不同，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)有所區(qū)分[2,7,8]。本文的調(diào)查結(jié)果中，兒童聽閾的客觀測試，最多的單位使用了ABR+40Hz+ASSR的組合測試，其次是使用ABR+ASSR組合，以往傳統(tǒng)的ABR+40Hz組合僅占7.1%。可以看出ABR和ASSR在兒童聽閾測試中的重要性和互補(bǔ)性。而對于聽力殘疾評定和司法鑒定，往往需要對偽聾和夸大聾做出客觀準(zhǔn)確的聽力損失程度[9]，目前更多的醫(yī)院僅僅使用ABR，其次是ABR+ASSR。從上述結(jié)果可以看出以下趨勢：（1）兒童聽閾測試和聽力殘疾評定所采用的方法組合有所區(qū)別；（2）客觀聽閾測試需要多種方法組合，這一觀點(diǎn)已經(jīng)為大多數(shù)單位接受，但不同組合方法所占比例的差別并不大，說明聽覺誘發(fā)電位的方法組合在客觀聽閾評估中尚缺乏明確的臨床證據(jù)作為指導(dǎo)；（3）ASSR在兒童聽閾測試中發(fā)揮的作用更大，而ABR在評殘和鑒定中依然是主導(dǎo)的方法；（4）頻率特異性ABR已經(jīng)開展較多。

附錄：調(diào)查問卷內(nèi)容

信號的計(jì)量校準(zhǔn)及其在客觀聽閾中的應(yīng)用，是聽覺誘發(fā)電位檢查中非常重要但容易被忽視的環(huán)節(jié)。測試的設(shè)備和環(huán)境都需要遵循相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)[5]。聽覺誘發(fā)電位多使用時程短于200ms的聲信號作為刺激信號。我國現(xiàn)行的相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)包括GB/T 7341.3—1998《電聲學(xué)測聽設(shè)備第3部分：短時程測試信號》[3]、GB/T 4854.6—2014《聲學(xué)校準(zhǔn)測聽設(shè)備的基準(zhǔn)零級第6部分：短時程測試信號的基準(zhǔn)聽閾值》[4]。此外，等同采用IEC標(biāo)準(zhǔn)《60645-7：2009電聲學(xué)測聽設(shè)備第7部分聽性腦干反應(yīng)的測量儀》的國家標(biāo)準(zhǔn)也在制定中。根據(jù)本文的調(diào)查結(jié)果，每年校準(zhǔn)一次的單位低于一半，這其中有61%是三甲以上醫(yī)院。設(shè)備安裝使用后從未進(jìn)行校準(zhǔn)的占到了47.6%。2007年國際標(biāo)準(zhǔn)化組織發(fā)布了ISO 389-6，規(guī)定了短時程信號的零級，我國GB/T 4854.6—2014等同采用，這意味著短時程信號在規(guī)定的換能器、強(qiáng)度、刺激速率等條件下，其dB nHL輸出應(yīng)該是統(tǒng)一的[4]。但是ABR客觀聽閾報(bào)告大部分的單位使用了dB nHL，但進(jìn)行過正常人dB nHL零級測試的單位只占其中20.6%。表1給出的部分受訪單位系統(tǒng)使用的信號零級（0 dB nHL）變異也非常大，這說明著即便這些單位都以dB nHL來表達(dá)客觀閾值測試結(jié)果，實(shí)際上仍有潛在的不準(zhǔn)確的可能性。這對于疾病診斷干預(yù)和評殘、事故鑒定的結(jié)果都有影響。因此建立順暢便捷的校準(zhǔn)渠道和流程是目前亟需解決的一個問題。

另一方面，在客觀測聽結(jié)果的輸出方面，也存在參數(shù)不統(tǒng)一主客觀閾值不對應(yīng)的問題。由于聽覺誘發(fā)電位在微伏數(shù)量級，所以測試的環(huán)境、參數(shù)等因素改變，反應(yīng)閾可能發(fā)生變化[10]。因此，在客觀聽閾測試中，以dB nHL表達(dá)的ABR反應(yīng)閾值不能直接等同于以dB HL表達(dá)的純音聽閾，特別是在頻率特異性ABR的測試中，需要對ABR反應(yīng)閾值進(jìn)行修正后給出估計(jì)的純音聽閾[1,2,11-14]。參與調(diào)查的42家單位中，有31%的單位直接使用ABR反應(yīng)閾作為純音聽閾。進(jìn)行修正的單位，所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，有的是經(jīng)驗(yàn)值（占45.2%），有的是國外指南（23.8%）。這一結(jié)果反映出在主客觀測聽修正值方面，規(guī)范和指南的缺失，進(jìn)而說明在這方面尚缺乏較為有說服力的臨床證據(jù)。為給聽力損失的客觀評定提供參考依據(jù)，主、客觀測聽結(jié)果之間的修正值最好有統(tǒng)一的原則。需要針對這一問題開展多中心臨床研究，系統(tǒng)觀察ABR反應(yīng)閾與行為聽閾的關(guān)系，最終達(dá)成共識，形成指南性文件。這是受訪單位比較集中反饋的一個方面，也是未來國內(nèi)聽力學(xué)工作的重點(diǎn)之一[2]。

除了上述存在問題，很多受訪單位在問卷最后的開放問題里提出了推廣和普及的需求，包括關(guān)于測試設(shè)備原理和功能的培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)的宣貫，以及臨床測試設(shè)備計(jì)量方面的繼續(xù)教育等。這也是對于行業(yè)水平的提升非常重要的環(huán)節(jié)[15]。