張慧閆瑞紅李仲王蕾單子麗代佳李亞玲耿曼英

1鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科

2河南省直第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

突發(fā)性耳聾（以下簡(jiǎn)稱突聾）是耳鼻喉科的常見病，根據(jù)突發(fā)性耳聾診斷和治療指南（2015）可分為四型：低頻下降型、高頻下降性型、平坦型、全聾型[1]。全聾型聽力損失嚴(yán)重、病因復(fù)雜、常伴眩暈、患者易出現(xiàn)焦慮情緒且比其他類型預(yù)后差，倍受臨床醫(yī)師關(guān)注[2]。其中發(fā)病時(shí)純音測(cè)聽各頻率均未引出的全聾型突聾患者臨床上并不少見，然而該類型突聾患者的發(fā)病特點(diǎn)、癥狀改善規(guī)律及預(yù)后情況卻少有研究。本文在突聾診斷和治療指南（2015）基礎(chǔ)上對(duì)我科就診的143例純音測(cè)聽各頻率均未引出的單側(cè)全聾型突聾患者進(jìn)行分析，旨在探討其臨床特征及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月～2019年3月收治的純音測(cè)聽各頻率均未引出且資料完整的單側(cè)全聾患者143例，年齡為22歲～74歲，均符合突發(fā)性耳聾診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。純音測(cè)聽計(jì)為國(guó)際聽力AD226，125～8000Hz最大給聲強(qiáng)度分別為：65、85、100、100、100、100、85。其中女75例（52.45%）、男68例（47.55%），左耳73例（51.04%）、右耳70例（48.96%），所有患者均進(jìn)行耳鼻喉科?？茩z查、聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽、顳骨CT和顱腦MRI檢查，排除偽聾、中耳病變、蝸后占位病變、內(nèi)耳畸形、內(nèi)耳出血等；同時(shí)行聽性腦干反應(yīng)、畸變耳聲發(fā)射等聽力學(xué)檢查及血常規(guī)、凝血功能、血液流變學(xué)、血糖、血脂等實(shí)驗(yàn)室檢查[3]。

1.2 治療措施

在患者住院治療期間，包括改善微循環(huán)藥物、血管擴(kuò)張藥、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降纖藥物等。本研究采取的治療方案：銀杏葉提取物87.5mg+0.9%生理鹽水250ml；甲鈷胺注射液500μg，靜推；0.9%生理鹽水100ml+巴曲酶5～10BU，隔日1次，首次10BU，之后每次5BU，共5次，每次使用前檢查血纖維蛋白原，高于1g/L可繼續(xù)使用；口服激素，潑尼松1mg/kg，第二療程采用耳后注射激素治療，隔日一次。根據(jù)患者的癥狀酌情口服用藥[1]。1療程為10天，療程間隔10天，其中80人完成了兩個(gè)療程治療，63人完成了3個(gè)療程治療。所有患者聽力恢復(fù)均以發(fā)病3個(gè)月時(shí)復(fù)查聽力為準(zhǔn)。

1.3 療效分級(jí)及判定方法

根據(jù)突發(fā)性耳聾診斷和治療指南（2015）將突聾的治療效果分別為四級(jí)[1]：痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。本文對(duì)突聾療效判定的指標(biāo)包括：①痊愈率；②有效率；③各下降頻率聽力提高的絕對(duì)值；④言語識(shí)別率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，主要采用χ2檢驗(yàn)、率的多重比較等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 純音測(cè)聽各頻率聽閾均未引出的全聾型突聾的臨床特征（表1）

本組全聾型突聾患者男女比例為1.1：1，青年組（≤45歲）59人，中老年組（≥45歲）84人，兩者比例為 1：1.4，左耳：右耳為1.04：1；從發(fā)病到就診的時(shí)間為6小時(shí)到5天，中位數(shù)為2天，患者發(fā)病前無明顯誘因者為105人（73.43%），有感冒病史者13人（9.09%），勞累病史者21人（14.69%），有情緒波動(dòng)史者4人（2.8%）。耳鳴為最常見的首發(fā)癥狀共60人（46.36%），病程中伴耳鳴者共139人，發(fā)生率為97.2%，高頻耳鳴（蟬鳴音）55例（38.5%），低頻耳鳴(呼呼刮風(fēng)聲、嗡嗡聲)79例（55.24%），5人（3.5%）出現(xiàn)高低頻混合性耳鳴；其次為聽力下降共44人（30.77%），聽力下降與眩暈同時(shí)首發(fā)為19人（13.29%），4人首發(fā)癥狀為耳悶（4.2%），2人首發(fā)癥狀為頭痛；伴眩暈/頭暈者139人，眩暈發(fā)生率為97.2%，眩暈的持續(xù)時(shí)間為40分鐘到9天，98人眩暈停止后出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，11人出現(xiàn)走路不穩(wěn)。

2.2 治療效果及預(yù)后分析

143例患者經(jīng)治療后，第一療程復(fù)查聽力改善的為23人（16.08%），46人（32.17%）在第一療程結(jié)束與第二療程之間復(fù)查聽力變化，第二療程改善為11人，有17人聽力起效時(shí)間大于30天，46人經(jīng)三個(gè)療程治療后3月時(shí)隨訪聽力無改善。眩暈、耳悶、耳鳴改善起始時(shí)間見表2。3個(gè)月復(fù)診聽力，各頻率聽力恢復(fù)情況見表3。

表1 純音測(cè)聽各頻率聽閾均未引出的全聾型突聾患者的臨床特征Table 1 Clinical symptoms of sudden deafness with all frequencies not elicited

2.3 誘發(fā)因素對(duì)預(yù)后的影響

143例患者經(jīng)治療后有效為81例，其中無明確誘發(fā)因素有效率為58.1%（61/105），有明確誘發(fā)因素有效率為52.63%（20/38），無誘發(fā)因素組有效率高于有明確誘發(fā)因素組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.60，P＞0.05）。

2.4 言語識(shí)別率恢復(fù)情況

治療結(jié)束3個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行言語識(shí)別率，言語識(shí)別率平均值為28%(0-48%)。3例痊愈的識(shí)別率為80%、84%、88%。

3 討論

突聾的預(yù)后受多種因素的影響，包括初始聽力損失程度及聽力曲線類型[4]。根據(jù)突發(fā)性耳聾診斷和治療指南（2015）提示全聾型為250-8000Hz（包括250、500、1k、2k、3k、4k、8k Hz）平均聽閾≥81dBHL，該類型突聾臨床特征、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后及治療方案等與其他類型存在差異。初始聽力各頻率均未引出的突聾包含在全聾型中，臨床工作中發(fā)現(xiàn)這類突聾患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后有其獨(dú)立特點(diǎn)[5]。

本組數(shù)據(jù)顯示各頻率均未引出的突聾患者男女患病比率無差異，左耳略高于右耳（χ2=2.23,P＞0.05），中老年（＞45歲）患者比青年（≤45歲）患者多，均與突聾多中心研究相符[1]。該組病人就診較及時(shí)，均在1周內(nèi)，與該類型突聾聽力損失較重而且多同時(shí)伴眩暈，癥狀重引起患者、家屬重視相關(guān)。首發(fā)癥狀以耳鳴最常見，其次分別為聽力下降、聽力下降與眩暈同時(shí)出現(xiàn)，眩暈首發(fā)較少，與以往研究不同[6]，分析原因可能為納入病例存在差異，以往的研究多集中于突發(fā)性耳聾伴眩暈的患者，聽力類型多樣，對(duì)純音測(cè)聽各頻率均未引出的突發(fā)性聾研究較少。另外耳鳴雖然屬于耳蝸癥狀，但可以成為除聽力下降外影響病人生活質(zhì)量的獨(dú)立因素，本研究中給予單獨(dú)列出，當(dāng)眩暈發(fā)作時(shí)病人的關(guān)注點(diǎn)往往集中于對(duì)生命產(chǎn)生威脅的眩暈癥狀，可能會(huì)忽略聽力下降。病程中耳鳴的發(fā)生率達(dá)97.2%，以低頻耳鳴為主，可以發(fā)生于病程初期，亦可發(fā)生于治療過程中，不管發(fā)生于何時(shí)一旦出現(xiàn)治療效果差，85.1%轉(zhuǎn)為慢性耳鳴，成為影響突聾患者生活質(zhì)量的主要因素之一，應(yīng)引起關(guān)注。比較以往文獻(xiàn)該資料眩暈的發(fā)生率亦較高[6]，分析原因可能為以往的研究全聾型往往包括極重度耳聾，受其影響使各頻率均未引出的突聾患者眩暈的發(fā)生率降低。突聾的主要誘因包括：精神緊張、壓力大、情緒波動(dòng)、生活不規(guī)律、睡眠障礙等，臨床工作中卻發(fā)現(xiàn)有明確誘因的突發(fā)性耳聾并不多見，本研究有明確誘發(fā)因素的為26.47%。明確誘因可以從根本上消除患者的不良情緒，利于癥狀的恢復(fù)[7]。本研究有明確誘因組與無誘因組有效率無顯著差異，原因可能為部分患者不能正確識(shí)別誘發(fā)因素，導(dǎo)致有明確誘因的病例減少。

表2 各頻率均未引出的全聾型突聾治療后癥狀改善時(shí)間分析Table 2 Analysis of symptom improvement time after treatment of sudden deafness with all frequencies not elicited

表3 各頻率均未引出的全聾型突聾不同頻率預(yù)后分析[例（%）]Table 3 Theprognosis of 125Hz-8kHz of sudden deafness with all frequencies not elicited

耳悶脹感是一種主觀癥狀，在突聾中的發(fā)病率為55.72%,可為突聾的首發(fā)癥狀，亦可與聽力下降同時(shí)出現(xiàn)[8]。該組病例53.15%患者出現(xiàn)耳悶，影響患者的情緒、心理及治療效果，由于耳悶的程度無法客觀評(píng)估僅能依靠患者描述判定、治療手段未系統(tǒng)建立，避免誤診、漏診，如何針對(duì)患者的主觀感受對(duì)耳悶的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估有待進(jìn)一步完善[9,10]。耳悶塞感形成機(jī)制尚不明確，涉及外耳、中耳、內(nèi)耳、顳頜關(guān)節(jié)、精神情緒疾病、軀體感覺調(diào)節(jié)能力[9,11]，本組病例耳悶的發(fā)病率略低于以往文獻(xiàn)報(bào)道，可能原因與本組病例分型有關(guān)，耳悶在低頻下降型突聾中發(fā)生率最高，目前尚無該癥狀在突聾分型中的文獻(xiàn)報(bào)道。

經(jīng)治療后，該類型突聾聽力恢復(fù)較慢，第一療程的有效率僅為16.08%，第一療程與第二療程中間階段改善率最高，為46人（32.17%），而且（11.89%）患者在1月后才出現(xiàn)聽力改善，該類型突聾的改善起始時(shí)間較慢，對(duì)早期聽力無改善的患者亦不可放棄治療；全聾型可能發(fā)生的機(jī)制為內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成，近幾年也有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)耳出血常常發(fā)生于各頻率均未引出的全聾型患者，且治療效果差，由于內(nèi)耳出血發(fā)病率低、診斷和治療均未明確，本組病例排除明確內(nèi)耳出血病例。本研究還顯示聽力的恢復(fù)情況：低頻的起效時(shí)間及恢復(fù)明顯好于高頻，即頻率的恢復(fù)由高頻向低頻遞增，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似[2]，推測(cè)這一現(xiàn)象可能與不同部位的毛細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性差異有關(guān)。另一個(gè)值得關(guān)注的問題是該類型突聾患者的言語識(shí)別率恢復(fù)較差，患者雖然聽力提高了，但是言語識(shí)別率下降嚴(yán)重，言語測(cè)聽對(duì)是否存在實(shí)用聽力至關(guān)重要，這部分病人由于聽力未痊愈尋求助聽器助聽時(shí)效果亦不理想。影響突發(fā)性聾言語識(shí)別率恢復(fù)的因素包括發(fā)病時(shí)聽力類型、首次治療時(shí)間、治療方法、隨訪時(shí)間等,言語測(cè)聽可以聯(lián)合純音測(cè)聽評(píng)估突聾療效，但其具體的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一[12]。

綜上所述，各頻率均未引出的突聾患者伴隨癥狀較多，聽力起效時(shí)間較長(zhǎng)，效果差，應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，聽力恢復(fù)過程中，言語識(shí)別率恢復(fù)較慢且效果差，是否需要早期佩戴助聽器以利于言語識(shí)別的康復(fù)需要進(jìn)一步探討。