唐榮飛 熱孜亞·艾海提 阿地力·莫明

1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）頜面外科（烏魯木齊830054）；2新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所（烏魯木齊830054）

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）起源于20世紀(jì)90年代，又稱負(fù)壓輔助創(chuàng)面愈合技術(shù)（vacuum assisted closure，VAC）或負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（negative pressure wound therapy，NPWT），現(xiàn)已成為現(xiàn)代創(chuàng)面處理中最重要的治療方式之一［1］。NPWT廣泛用于創(chuàng)傷、燒傷、骨折、感染、外科手術(shù)、糖尿病足等所引起的急慢性創(chuàng)面的治療［2-5］以及皮瓣移植相關(guān)治療［6］，尤其是難愈合的復(fù)雜傷口的治療，療效顯著［3-4，7］。由于頜面部結(jié)構(gòu)的特殊性：血液循環(huán)、淋巴循環(huán)豐富，潛在筋膜間隙多，五官，尤其是口腔環(huán)境為負(fù)壓的使用帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。本文針對(duì)負(fù)壓相關(guān)技術(shù)在頜面部間隙感染、皮瓣移植、骨髓炎、皮瘺、膿腫以及術(shù)后并發(fā)癥防治等方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了概述，以便更好的應(yīng)用該技術(shù)治療頜面部疾病。

1 負(fù)壓相關(guān)技術(shù)在口腔頜面外科領(lǐng)域應(yīng)用的必要性及原理

NPWT可防止傷口受到污染，完全獨(dú)立于重力排空傷口內(nèi)的液體，快速刺激產(chǎn)生血管化肉芽組織，從而加速創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，大幅度改善患者的舒適度。NPWT不僅可以挽救間隙感染患者的生命［8］，還可實(shí)現(xiàn)移植前傷口床預(yù)備、減少皮瓣供區(qū)并發(fā)癥［9-10］；閉合口腔頜面部頑固性皮瘺、促進(jìn)骨髓炎愈合［11］；防治乳糜瘺及涎瘺等并發(fā)癥［12-13］，與各類頜面部疾病的治療密不可分。

VSD系統(tǒng)由負(fù)壓吸引裝置、網(wǎng)狀泡沫海綿、無(wú)菌塑料管和粘性覆蓋敷料組成，通過(guò)減少水腫和滲出物促進(jìn)愈合。首先，持續(xù)負(fù)壓可迅速清理壞死組織及滲出物，避免有害物質(zhì)吸收，減輕細(xì)菌負(fù)荷，減少死腔，從而減輕水腫，促進(jìn)肉芽組織形成［14］。其次，傷口泡沫界面的負(fù)壓環(huán)境對(duì)傷口邊緣施加剪切力、對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生壓縮力均使水腫明顯減少［15］。滲出液通過(guò)延遲閉合和改變皮膚的自然防御機(jī)制來(lái)干擾愈合。去除多余的滲出液和液體可降低間質(zhì)壓力、增加組織灌注［16］。負(fù)壓環(huán)境下傷口灌注增加可引起血管生成相關(guān)生長(zhǎng)因子的局部表達(dá)和血管動(dòng)力學(xué)變化，進(jìn)一步加速愈合［17］。再者，負(fù)壓營(yíng)造的缺氧環(huán)境可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子和血管緊張素-2的局部濃度顯著升高，同時(shí)抑制細(xì)菌繁殖，增強(qiáng)細(xì)胞免疫活性［18］。最后，生物膜可隔離創(chuàng)面，阻止細(xì)菌入侵，降低感染幾率。因此，VSD較傳統(tǒng)方法可迅速去除水腫和間質(zhì)滲出物，增加局部組織灌注，減少細(xì)菌負(fù)荷，從而更快、更有效的愈合傷口。

2 負(fù)壓相關(guān)技術(shù)在口腔頜面部的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 負(fù)壓與間隙感染口腔頜面部間隙感染繼續(xù)下行引發(fā)深在的筋膜間隙感染可壓迫、推移或阻塞氣道，侵犯重要結(jié)構(gòu)，甚至蔓延至縱隔，導(dǎo)致窒息、膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者生命安全。尤其是重癥者，廣泛的外科清創(chuàng)和徹底的引流是降低死亡率的關(guān)鍵。VSD可迅速清除壞死組織，特別是腐敗壞死菌感染產(chǎn)生的膿性分泌物，盡早控制感染，避免病情惡化危及生命。LI等［19］研究發(fā)現(xiàn)使用VSD治療頜面部間隙感染較傳統(tǒng)切開(kāi)引流可縮短住院時(shí)間，減輕瘢痕，顯著改善疼痛程度及張口度，提高舒適度。呂光等［20］發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流聯(lián)合微創(chuàng)切口治療頜面部間隙感染，創(chuàng)面愈合快，并發(fā)癥幾率低，瘢痕小，解決了傳統(tǒng)的廣泛切開(kāi)引流所造成的瘢痕問(wèn)題。CAO等［8］采用改良NPWT治療嚴(yán)重頸深筋膜間隙感染直接威脅氣道的患者，在實(shí)現(xiàn)裝置負(fù)壓恒定且便攜的基礎(chǔ)上攻克了深在的筋膜間隙泡沫敷料放置難度大、遠(yuǎn)端負(fù)壓難以維持、術(shù)后敷料難去除等難題。

為了實(shí)現(xiàn)負(fù)壓創(chuàng)面換藥，NPWT聯(lián)合藥物持續(xù)沖洗和（或）間斷灌洗的理念應(yīng)運(yùn)而生，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［21］發(fā)現(xiàn)NPWT結(jié)合持續(xù)滴注較單純使用NPWT可明顯降低浮游生物及非浮游生物負(fù)荷為傷口床的閉合做準(zhǔn)備。研究表明結(jié)合VSD持續(xù)沖洗治療頜面部間隙感染具有提高療效、縮短拔管時(shí)間、住院時(shí)間、減少抗生素使用、減輕患者痛苦及醫(yī)務(wù)工作者負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn)［22］。但謝燕梅［23］等認(rèn)為間斷灌洗療效優(yōu)于持續(xù)滴注，能有效帶走壞死滲出物，防止管道堵塞，減少藥品用量。雖然看法略有不同，但均證明負(fù)壓結(jié)合局部用藥，特別是對(duì)口底多間隙感染并發(fā)膿毒血癥的患者可實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的高質(zhì)量管理，副作用小，見(jiàn)效快，極具應(yīng)用前景。

目前負(fù)壓局部換藥的最新技術(shù)是NPWT結(jié)合滴注、保留時(shí)間（NPWTi-d）［2，4］即溶液被注入局部傷口，并允許以設(shè)定的時(shí)間停留在傷口內(nèi)，以溶解感染性物質(zhì)和傷口碎片，從而實(shí)現(xiàn)傷口清潔和傷口床準(zhǔn)備。NPWTi-d在NPWT的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化輸送藥物，同時(shí)保持敷料和治療不變，是滴注與灌注的完美結(jié)合，因此更加高效便捷，療效也更好。常用的泡沫敷料是ROCF-V或ROCF-CC。但自動(dòng)化設(shè)備成本較高，在國(guó)內(nèi)尚未普及。

局部輔助負(fù)壓治療頜面部間隙感染常用藥物有防腐消毒劑、抗生素、雙氧水、生理鹽水等［2，24］。其中醋酸磺胺米隆溶液［25］屬于抗生素雖療效顯著，但長(zhǎng)期使用勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)慎用。目前結(jié)合NPWT局部使用的液體種類、最佳停留時(shí)間仍多有爭(zhēng)議［26］，最新NPWTi-d國(guó)際共識(shí)指南［24］建議：首選生理鹽水；抗生素會(huì)產(chǎn)生耐藥性和接觸敏感癥，不建議滴注；使用ROCF-V敷料和ROCF-CC敷料配合滴注，溶液停留時(shí)間建議10 min，負(fù)壓控制在125 mmHg左右；使用消毒液應(yīng)結(jié)合供應(yīng)商的建議設(shè)定停留時(shí)間；建議封閉難度較大的傷口應(yīng)縮短停留時(shí)間，而纖維組織區(qū)域的傷口可延長(zhǎng)停留時(shí)間。

2.2 負(fù)壓與皮瓣移植VAC常用于植皮區(qū)預(yù)備、輔助供區(qū)愈合以減少并發(fā)癥發(fā)生。供區(qū)一期縫合通常能獲得足夠的美容效果。然而，大的皮瓣獲取后過(guò)度張力下進(jìn)行一期縫合，可能導(dǎo)致許多并發(fā)癥，包括傷口裂開(kāi)、皮膚壞死、漿膜瘤和感染等。據(jù)研究表明，NPWT可以改善微循環(huán)，增加灌注，從而提高切口抗張強(qiáng)度，減少切口裂開(kāi)［27］。前臂游離皮瓣通常用于替換頭頸部手術(shù)中切除的組織，隨著運(yùn)用增多越來(lái)越多的供區(qū)并發(fā)癥也暴露出來(lái)，例如感染、皮膚移植壞死、肌腱暴露以及后期的手功能損傷等。HALAMA等［28］對(duì)50例患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：VAC組比傳統(tǒng)治療組傷口面積縮小更快，腕部運(yùn)動(dòng)更好，握力恢復(fù)速度明顯更快，證明VAC對(duì)減輕和預(yù)防皮瓣供區(qū)并發(fā)癥具有一定的積極作用。股前外側(cè)游離皮瓣在顯微外科重建中被廣泛認(rèn)為是一種常用的皮瓣，在重建多個(gè)解剖區(qū)域中具有重要作用，作為一個(gè)主力皮瓣越來(lái)越受歡迎。然而，其供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率為11%～21.3%，是游離皮瓣中發(fā)生并發(fā)癥幾率最高的，其中以傷口裂開(kāi)最為常見(jiàn)，發(fā)生率（3.8%），其次是漿膜瘤（2%），血腫（0.9%）［29］。一項(xiàng)隊(duì)列研究表明：使用NPWT與標(biāo)準(zhǔn)敷料相比，供區(qū)并發(fā)癥減少了80%，顯著降低了股前外側(cè)游離皮瓣供區(qū)一期關(guān)閉后的并發(fā)癥發(fā)生率，傷口裂開(kāi)和皮膚壞死明顯減少。這種療法可作為預(yù)防供區(qū)并發(fā)癥的一種輔助手段，尤其是在切除闊皮瓣后［9］。頭頸部范圍較大的創(chuàng)面在外科清創(chuàng)后使用NPWT可快速清除感染灶，控制炎癥，縮小創(chuàng)面，為進(jìn)一步植皮做好前期準(zhǔn)備［10］。因此，NPWT減少皮瓣供區(qū)并發(fā)癥以及移植前創(chuàng)口床預(yù)備的療效是值得肯定的。

NPWT術(shù)后即刻用于皮瓣上可減輕充血和腫脹，促進(jìn)皮瓣附著，有利于皮瓣成活［30］，也可作為受損皮瓣的挽救手段：拯救皮瓣淤血［31］，療效均是值得肯定的。由于報(bào)道有限，NPWT在皮瓣上應(yīng)用的臨床療效和安全性眾說(shuō)紛紜。筆者認(rèn)為：盡管NPWT對(duì)皮瓣和患者的舒適性有潛在的益處，但直接應(yīng)用在移植后的皮瓣上仍需謹(jǐn)慎，各類皮瓣最適負(fù)壓值；負(fù)壓吸引模式：持續(xù)還是間斷；可否用于挽救動(dòng)脈受損的皮瓣均需進(jìn)一步研究。

2.3 負(fù)壓與頜骨骨髓炎、口腔頜面部皮瘺VSD用于治療骨髓炎除固有優(yōu)勢(shì)外，還可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)信使釋放，加快細(xì)胞因子表達(dá)與細(xì)胞增殖，封閉環(huán)境還能促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞增殖，抑制其凋亡［32］。尤其是頭頸部腫瘤患者在進(jìn)行重建后因放療導(dǎo)致骨髓炎甚至伴發(fā)皮膚瘺管的，因放射性損傷、纖維化嚴(yán)重、傷口環(huán)境復(fù)雜，治療難度更大，對(duì)頜面外科大夫而言極為棘手。ZHANG等［33］認(rèn)為NPWT是治療放射性骨壞死重建后下頜下瘺的一種安全可靠的方法，尤其對(duì)中等大小瘺管（#20 mm），其他治療方式幾乎很難使傷口愈合。LIN等［34］進(jìn)一步證明NPWT治療頭頸部創(chuàng)面瘺管極有前景，閉合性好，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。INATOMI等［35］認(rèn)為NPWT治療頭頸部腫瘤術(shù)后口咽皮膚瘺，解決了因唾液影響瘺道不易愈合的難題，且療效不受放化療史影響。ECKSTEIN等［11］對(duì)15例因放射性骨壞死、骨髓炎被診斷為傷口愈合不良伴瘺管的患者采用負(fù)壓滴注療法，發(fā)現(xiàn)即使存在皮膚瘺管，也可縮小軟組織缺損甚至實(shí)現(xiàn)傷口愈合。特別是在禁止微血管重建的情況下，負(fù)壓滴注療法可能是一個(gè)很好的選擇。也有研究表明NPWT結(jié)合高壓氧治療骨髓炎療效顯著［10］。綜上所述，NPWT治療頜骨骨髓炎、口腔頜面部瘺的效果得到國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)可，值得在臨床上推廣。

2.4 負(fù)壓與術(shù)后并發(fā)癥、頸部膿腫、復(fù)雜傷口負(fù)壓預(yù)防和治療腮腺區(qū)術(shù)后涎瘺的療效是眾所周知的，最新研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)使用5 d以上可顯著降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［12］；乳糜瘺是一種較為罕見(jiàn)的并發(fā)癥故迄今為止關(guān)于NPWT治療乳糜瘺的報(bào)道極少，兩項(xiàng)研究共收集4例病例，證明NPWT可有效治療高容量、低容量型乳糜漏［13，36］。在治療頸深部膿腫、淋巴結(jié)結(jié)核方面，VSD具有切口短、換藥次數(shù)少、愈合快、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［37-38］。故在治療乳糜漏、頸深部膿腫、結(jié)核所致的膿腫等方面VAC為臨床醫(yī)生提供了更多選擇。

對(duì)一些頜面部難以愈合的復(fù)雜傷口［7，10］，NPWT是一種理想且有效的方法，相對(duì)傳統(tǒng)敷料而言不僅增加了舒適度和依從性，也節(jié)省了醫(yī)療資源。

3 負(fù)壓的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

（1）明顯縮短治療時(shí)間，減少患者痛苦，減輕工作量。（2）有效避免交叉感染，及時(shí)清除滲出物和壞死組織，使引流區(qū)內(nèi)零積聚；充分引流刺激肉芽組織快速且良好的生長(zhǎng)，加速感染創(chuàng)面愈合，減少抗生素使用，縮短治療時(shí)間。（3）持續(xù)負(fù)壓吸引變被動(dòng)為主動(dòng)引流，實(shí)現(xiàn)高效、全方位、零積聚的同時(shí)為創(chuàng)面提供有效、持續(xù)的動(dòng)力。（4）對(duì)各類創(chuàng)面可避免死腔形成，預(yù)防殘余膿腫，縮小創(chuàng)面，減小植皮區(qū)面積。（5）幾乎用于身體各個(gè)方面的傷口，可有效處理各類難以愈合的急慢性復(fù)雜創(chuàng)面。

4 目前負(fù)壓技術(shù)存在的不足及改進(jìn)建議

（1）密閉性差：與口腔相通的傷口為避免唾液流入影響密閉性。TIAN等［39］成功對(duì)4例口咽部惡性腫瘤所致口腔、口咽直接暴露的患者采用無(wú)菌外科手套“補(bǔ)丁”縫合為VAC系統(tǒng)提供良好的密封條件，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)傷口清潔和肉芽組織生長(zhǎng)，為下一階段治療做準(zhǔn)備。因面部五官、頸部褶皺、頭部運(yùn)動(dòng)頻繁，VSD氣密性很難獲得，一項(xiàng)研究提出采用柔性水膠填充或填塞在頜面頸部褶皺處，從而增加裝置氣密性［35］；貼膜與引流管銜接的位置漏氣，可改進(jìn)生物膜的粘貼方式，將單面貼合換為兩張貼膜對(duì)貼以更好地包裹住引流管。（2）費(fèi)用較高，導(dǎo)致使用受限：研究證明一種名為USP的VAC替代系統(tǒng)［40］，在復(fù)雜傷口治療上USP組的療效毫不遜色于VAC組，但治療費(fèi)用約為VAC系統(tǒng)費(fèi)用的2%。無(wú)獨(dú)有偶，COCJIN等［41］在一項(xiàng)前瞻性的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了一種成本僅原有價(jià)格1/7的AquaVac系統(tǒng)，并證明療效與商用VACATS系統(tǒng)相當(dāng)。這兩項(xiàng)研究跨越了高成本的障礙，使NPWT走向平價(jià)讓更多患者獲益成為可能。（3）管道堵塞：可以通過(guò)沖洗或灌洗實(shí)現(xiàn)，但最理想的方法是使用自動(dòng)化設(shè)備。（4）適應(yīng)證和禁忌證：研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者使用VSD可能促進(jìn)癌細(xì)胞增殖或轉(zhuǎn)移，故使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停止并調(diào)整治療方案［19］。VAC治療的主要并發(fā)癥之一：海綿侵蝕到主要血管而出血，故禁止直接用于暴露的血管及神經(jīng)。PINES［36］首次創(chuàng)新性的在頸動(dòng)脈和頸靜脈上覆蓋一層維克瑞爾網(wǎng)狀物作為屏障防止海綿侵蝕大血管，網(wǎng)狀物很好的與周圍組織融為一體，第三天肉眼已完全看不見(jiàn)。頸深部靠近血管處以及氣道周圍，還可采用改良NPWT解決這一問(wèn)題［8］；（5）其他：聯(lián)合滴注最佳循環(huán)次數(shù)以及必要的整體治療持續(xù)時(shí)間等問(wèn)題仍需進(jìn)一步探索。目前各類“自制”系統(tǒng)較多，在成本上較商用系統(tǒng)存在絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，雖沒(méi)有證據(jù)證明對(duì)臨床結(jié)果存在負(fù)面影響，但仍需要高質(zhì)量的大規(guī)模試驗(yàn)進(jìn)行療效驗(yàn)證。同時(shí)對(duì)于長(zhǎng)期臥床引流的患者，在保證持續(xù)恒定負(fù)壓及換藥的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了裝置便攜［8］將大大提高患者的生活質(zhì)量。

5 展望

綜上所述，負(fù)壓封閉引流技術(shù)在頜面部使用廣，療效好，尤其是對(duì)一些復(fù)雜難以愈合的創(chuàng)面療效顯著，在治療中有著無(wú)可替代的地位，頗具前景。但仍然面臨一些挑戰(zhàn)：不同的傷口和藥物結(jié)合負(fù)壓使用所需的最佳停留時(shí)間、最佳負(fù)壓值；能否實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化換藥，甚至在移動(dòng)設(shè)備上自動(dòng)化換藥等。希望未來(lái)研究將集中在NPWT結(jié)合滴注和停留時(shí)間（NPWTi-d）、便攜式使用的安全性驗(yàn)證以及成本效益分析上，讓更多患者受益。