康 鵬，王 丹，張 煒，喬永明，何 巍，張偉紅，李 銳

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 鄭州 450052

頜面部間隙感染是口腔頜面外科常見疾病之一,以起病急,感染易擴(kuò)散，局部紅腫熱痛，常合并局部功能障礙為主要特征，根據(jù)病情發(fā)展階段，可以分為感染早期(漿液性炎期)和感染后期(膿液稀薄期及膿液黏稠期)。由于頜面部區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，當(dāng)病情不能得到有效控制時(shí)，可能會(huì)引發(fā)危及生命的并發(fā)癥，如腦膿腫、壞死性筋膜炎、氣道阻塞、縱隔炎、心包炎、敗血癥等[1]。在進(jìn)行頜面部間隙感染診斷和評(píng)估病情發(fā)展階段時(shí)往往需要借助影像學(xué)檢查。CT和MRI等目前雖然已經(jīng)作為常規(guī)檢查手段用于口腔頜面部病變的診斷，但它們卻檢查價(jià)格昂貴且存在適應(yīng)證的局限性[2]。

彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasonography，CDUS)已用于診斷頜面部的各種常見病變，具有方便快捷、應(yīng)用廣泛、可重復(fù)、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等特點(diǎn)[3]。在臨床檢查無(wú)法獲得頜面部間隙感染的準(zhǔn)確診斷之前，CDUS往往就可以根據(jù)超聲影像做出初步診斷并明確病情發(fā)展階段，有助于臨床醫(yī)生制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃[4]。盡管許多研究已經(jīng)關(guān)注到了CDUS對(duì)頜面部間隙感染的診斷價(jià)值，但對(duì)頜面部間隙感染的二維超聲及彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)的影像特點(diǎn)研究較少。本文旨在探究CDUS診斷頜面部間隙感染的準(zhǔn)確性及其影像學(xué)特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2018年7月～2021年7月至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科就診的初步診斷為頜面部間隙感染并行頜面部CDUS檢查的105例患者，其中47例同時(shí)行CDUS及CT檢查。105例患者中男38例，女67例，年齡21～74(54.6±1.4)歲。排除由于外傷、腫瘤或骨折等引起的頜面部腫脹或膨隆。

1.2 CDUS檢查采用Aplio500型彩色多普勒顯像儀(日本TOSHIBA公司)對(duì)頜面部病變區(qū)域進(jìn)行縱橫切掃查，選取3～12 MHz的探頭頻率，首先通過二維影像模式獲得病變的位置、形態(tài)、邊界、回聲強(qiáng)度、后回聲特點(diǎn)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等超聲影像特征，然后切換成彩色多普勒模式，對(duì)病變內(nèi)及周圍軟組織的血流信號(hào)及特點(diǎn)進(jìn)行觀察。經(jīng)兩名經(jīng)驗(yàn)豐富(工作年限≥5 a)的超聲科診斷醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷，并記錄病變的大小、形狀、邊界、受累軟組織回聲特點(diǎn)、與周圍組織的關(guān)系、CDFI顯示情況等。

1.3 頜面部間隙感染的確診與治療口腔頜面外科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳盡的病史記錄和臨床專科檢查。根據(jù)切開引流術(shù)后細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果或抗炎治療效果確診。有明確手術(shù)指征的患者，完善術(shù)前相關(guān)檢查后行 “頜面部間隙感染切開引流術(shù)”或“頜面部腫物探查切除術(shù)”。頜面部間隙感染診斷明確且無(wú)明確手術(shù)指征者，給予抗炎治療，治療后癥狀改善明顯，痊愈或好轉(zhuǎn)出院。

1.4 指標(biāo)定義準(zhǔn)確率、敏感度、特異度均按照文獻(xiàn)[4]的公式進(jìn)行計(jì)算。聯(lián)合檢查以CDUS檢查或CT結(jié)果陽(yáng)性為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 頜面部間隙感染不同發(fā)展階段的CDUS影像特點(diǎn)

2.1.1漿液性炎期 共27例，病變區(qū)域軟組織呈明顯增厚，呈邊界欠清晰的局限性不規(guī)則低回聲區(qū)，分布不均勻(圖1A)。CDFI：病變區(qū)域血流較周圍正常軟組織豐富且雜亂(圖1B)。

A:二維超聲圖;B:CDFI圖

2.1.2膿液稀薄期 共62例，病變區(qū)域表現(xiàn)為邊界尚清或不清的類橢圓形無(wú)回聲區(qū)，可表現(xiàn)為一個(gè)較大的無(wú)回聲區(qū)或者數(shù)個(gè)小的無(wú)回聲區(qū)(圖2A)。CDFI：無(wú)回聲區(qū)內(nèi)未見血流信號(hào)，周邊血流信號(hào)較正常組織稍增多(圖2B)。

A:二維超聲圖;B:CDFI圖

2.1.3膿液黏稠期 共16例，病變區(qū)域呈邊界不清、外形不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)可見分布均勻或不均勻的細(xì)密高回聲光點(diǎn)漂浮，呈團(tuán)狀或絮狀(圖3A)。CDFI：無(wú)回聲區(qū)內(nèi)未見血流信號(hào)，周邊血流信號(hào)較正常組織稍增多(圖3B)。

A:二維超聲圖;B:CDFI圖

2.2 CDUS對(duì)頜面部間隙感染的診斷價(jià)值見表1。CDUS檢查對(duì)頜面部間隙感染診斷的準(zhǔn)確率為81.90%，敏感度為84.38%，特異度為55.56%。

表1 105例CDUS檢查與確診結(jié)果對(duì)比 例

3 討論

頜面部間隙感染是口腔頜面外科常見疾病[5]。CDUS用于診斷頜面部間隙感染，具有方便快捷、應(yīng)用廣泛、可重復(fù)檢查、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等特點(diǎn)。

及早發(fā)現(xiàn)、盡早有效治療是頜面部間隙感染的治療原則[6]。如果發(fā)現(xiàn)頜面部間隙感染發(fā)展到膿腫形成階段甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，一般需要及時(shí)行切開引流術(shù)，以減輕局部壓力，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能性[7]。本研究發(fā)現(xiàn)通過CDUS檢查不僅可以對(duì)頜面部間隙感染進(jìn)行較為可靠的初步診斷，還可以提示頜面部間隙感染所處發(fā)展階段，既是否處于漿液性炎期或膿腫形成期(膿腫稀薄期及膿腫黏稠期)，而且可以依據(jù)超聲影像準(zhǔn)確界定出膿腔范圍、膿液性質(zhì)及膿液量等，為制定合理的手術(shù)時(shí)機(jī)提供參考依據(jù)。

有研究[4]報(bào)道超聲檢查診斷頜面部病變的準(zhǔn)確率為88.9%。另一項(xiàng)研究[2]報(bào)道在頜面部間隙感染診斷中超聲檢查的準(zhǔn)確率為84%。亦有研究[8]報(bào)道CDUS診斷頜面淺部間隙感染的準(zhǔn)確率為75%。本研究結(jié)果顯示，與確診結(jié)果相比，CDUS診斷頜面部間隙感染的準(zhǔn)確率為81.90%。

然而，超聲診斷頜面部間隙感染，尚存在一些明顯不足。因?yàn)槿琏w裂囊腫、淋巴瘤、皮樣囊腫等頜面部常見疾病，CDUS影像也會(huì)常常表現(xiàn)為低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)。臧雪丹等[9]認(rèn)為超聲診斷鰓裂囊腫的臨床價(jià)值較高，但是頜面部鰓裂囊腫作為一種不常見的先天性病變，超聲科醫(yī)生對(duì)該類疾病可能缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。有研究[10]稱鰓裂囊腫的超聲影像學(xué)特點(diǎn)為邊界清楚的圓形或橢圓形的低回聲或無(wú)回聲的囊性結(jié)構(gòu)，伴有后方回聲增強(qiáng)，這與我們觀察到的頜面部間隙感染病例超聲表現(xiàn)有相似之處，所以診斷較為困難。有研究[11]稱頜面部淋巴瘤的超聲表現(xiàn)為：病變區(qū)域顯示為不均勻低回聲、形態(tài)不規(guī)則，周圍血管分布無(wú)序等，容易和頜面部間隙感染的超聲表現(xiàn)相混淆。皮樣囊腫的超聲表現(xiàn)為：病變區(qū)域邊界良好、無(wú)血管，呈低回聲，偶爾包含高回聲灶[10]，與頜面部間隙感染后期的超聲表現(xiàn)十分相似。

臨床工作中超聲是頜面部間隙感染的常規(guī)檢查手段。但由于其成像原理及頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn)，單純依靠CDUS進(jìn)行病情判斷仍存在一定不足，常需要與CT配合進(jìn)行，以準(zhǔn)確掌握病情。CDUS可以準(zhǔn)確檢測(cè)出頜面部間隙感染的位置及病變范圍，并可以判斷膿液黏稠程度,但是，由于CDUS會(huì)受到頜骨的阻擋而無(wú)法深入，顯示范圍較為局限。而CT檢查可以突破骨骼的限制，同時(shí)顯示全頜面部軟、硬組織，從而綜合把握全局情況，對(duì)于多間隙感染，尤其是涉及頜骨等的病情判斷具有不可替代的作用[12]。因此對(duì)于一些頜面深部及不能明確診斷的頜面部間隙感染，必要時(shí)可聯(lián)合頜面部CT和CDUS進(jìn)行檢查。

總之，CDUS診斷頜面部間隙感染的準(zhǔn)確性和敏感度較高，可作為診斷頜面部間隙感染的常規(guī)檢查手段，對(duì)于一些頜面深部間隙感染及不能明確診斷的病例，可以借助頜面部CT等進(jìn)一步檢查。