邱潔

（河北省邯鄲市磁縣人民醫(yī)院，河北 邯鄲）

0 引言

暈厥是一種突然短暫性意識(shí)喪失，可自行恢復(fù)的癥狀，是臨床常見(jiàn)的癥狀，導(dǎo)致暈厥的病因有很多，機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，怎樣識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在擁擠、嘈雜的急診科短時(shí)間內(nèi)識(shí)別暈厥的風(fēng)險(xiǎn)，能夠有可能減少患者因暈厥而造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)，具有重要意義[1]。

1 暈厥的分類

1.1 直立性暈厥

多發(fā)群體為中老年人群，正常人處于直立時(shí)，大約有400～700 mL血液儲(chǔ)存在腹部及下肢的末梢血管，快速起立、長(zhǎng)時(shí)間站立及長(zhǎng)時(shí)間臥位后站立者，由于血容量減少或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)障礙，常常會(huì)發(fā)生直立性暈厥。

1.2 神經(jīng)性系統(tǒng)暈厥

多發(fā)群體為年輕而體質(zhì)弱的女性，是由于廣泛的小血管突然擴(kuò)張引起，因小血管遍布全身，數(shù)量很多，突然擴(kuò)張，回流到心臟的血液減少。因?yàn)楫a(chǎn)生腦部神經(jīng)缺血，引起暈厥、疼痛、情緒緊張、恐懼、疲勞等均可引發(fā)神經(jīng)性系統(tǒng)暈厥，部分偏頭痛發(fā)作時(shí)可伴有輕度暈厥癥狀，發(fā)生機(jī)制可能是基底動(dòng)脈痙攣致腦干缺血或多巴胺受體反應(yīng)過(guò)度而抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞系統(tǒng)[2]。

1.3 心源性暈厥

心源性暈厥是由于心輸出量突然降低引起急性腦缺血發(fā)作而誘發(fā)的暈厥，左側(cè)或右側(cè)心臟流出道梗阻，常在原發(fā)心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生勞累性暈厥發(fā)作，心源性暈厥是暈厥最嚴(yán)重的類型，發(fā)作時(shí)可伴有發(fā)紺、呼吸困難、心率失常、心音微弱等，主要病因有心率失常、心肌本身病變和先天性心臟病等。

1.4 血管迷走性暈厥

血管迷走性暈厥是指由各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)所引起的反射弧，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉的小血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)緩，周邊血管突然擴(kuò)張，靜脈血液回流心臟減少，使得心臟有加快和加強(qiáng)收縮反射性的動(dòng)作，發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱、面色蒼白、瞳孔散大等現(xiàn)象，在躺平后意識(shí)逐漸恢復(fù)，發(fā)作后可見(jiàn)遺留的頭暈、頭痛、蒼白等，血管迷走性暈厥是兒童期較常見(jiàn)的暈厥原因之一，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，對(duì)兒童身心健康成長(zhǎng)非常不利[3]。

1.5 頸動(dòng)脈竇暈厥

多發(fā)群體為50歲以上的中老年人，對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激的過(guò)度神經(jīng)反射導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩或血壓下降從而引起暈厥。頸部腫塊、衣領(lǐng)過(guò)緊、頸部淋巴結(jié)腫大或腫瘤等壓迫頸動(dòng)脈竇可刺激迷走神經(jīng)而抑制心臟竇房結(jié)或房室結(jié)，降低交感性血管張力，引起心動(dòng)過(guò)緩或系統(tǒng)性低血壓，導(dǎo)致昏厥，亦可出現(xiàn)單純心臟抑制性或血管減壓性暈厥。

1.6 體位性暈厥

暈厥與日?；顒?dòng)也有關(guān)聯(lián)，主要包括咳嗽、吞咽、換氣以及排尿等?？人孕詴炟手饕l(fā)生于慢性阻塞性肺病的中年男性，因胸腔顱內(nèi)壓力增高通過(guò)腦脊液或靜脈系統(tǒng)傳導(dǎo)至顱腔，使顱內(nèi)壓增高引起腦血流量減少；舌咽神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為咽喉后部、扁桃體和舌根及耳道深部等處的陣發(fā)性劇痛，發(fā)作時(shí)伴有暈厥癥狀；過(guò)度換氣性暈厥常見(jiàn)于20～40歲，病理生理上，低碳酸血癥引起腦血管收縮并導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足，常伴有頭重腳輕、氣短、肌肉抽搐等癥狀；排尿性暈厥發(fā)病機(jī)制是綜合性的，夜間迷走神經(jīng)張力增高、心率較慢、體位驟變使血液滯留于下肢，排尿時(shí)的屏氣動(dòng)作使胸腔內(nèi)壓增高，引發(fā)暈厥[4]。

2 診斷

2.1 詢問(wèn)病史

詢問(wèn)病人關(guān)于暈厥前的具體情況，主要包括：第一，體位、活動(dòng)情況（休息、體位變化、咳嗽等）、誘因（長(zhǎng)時(shí)間站立、劇烈騰涌、頸部活動(dòng)等）；第二，關(guān)于暈厥起始時(shí)是否有惡心、嘔吐、腹部不適、畏寒、出汗等癥狀；第三，詢問(wèn)關(guān)于暈厥發(fā)作摔倒方式、面色、意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間等；第四，暈厥后是否有畏寒、慌亂、受傷、心悸等反應(yīng)；第五，詢問(wèn)關(guān)于患者背景資料，是否有猝死家族史、先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病及用藥史等個(gè)人基本情況。

2.2 體格檢查和儀器檢查

使用心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片、腦CT等檢查，檢測(cè)體位低血壓、心血管體征檢查，如果未發(fā)現(xiàn)明確的器質(zhì)性心臟疾病或神經(jīng)系統(tǒng)等疾患證據(jù)，可進(jìn)行肢體傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈按摩[5]。

3 暈厥的鑒別診斷

3.1 眩暈和跌倒發(fā)作

眩暈主要是感到自身或周圍事物旋轉(zhuǎn)，無(wú)意識(shí)喪失；跌倒發(fā)作是指突然發(fā)生的下肢張力消失以致跌倒，能即刻起立并繼續(xù)行走，多見(jiàn)于椎基底動(dòng)脈一過(guò)性缺血，無(wú)意識(shí)喪失。

3.2 昏迷和癲癇小發(fā)作

昏迷是指嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失，與暈厥的鑒別點(diǎn)是昏迷患者意識(shí)喪失較長(zhǎng)，不易迅速逆轉(zhuǎn)；癲癇小發(fā)作是指發(fā)作時(shí)，無(wú)明顯血壓改變，發(fā)作及終止較快，腦電圖可出現(xiàn)棘慢波[6]。

3.3 癔病和發(fā)作性睡病

癔病是指患者出現(xiàn)的意識(shí)喪失并非真正的意識(shí)喪失，而是意識(shí)范圍的縮窄，其發(fā)作可因暗示而終止或加強(qiáng)，發(fā)作時(shí)血壓及脈搏無(wú)改變；發(fā)作性睡病是指無(wú)論在任何場(chǎng)合均可出現(xiàn)不可抑制的睡眠，可被喚醒，無(wú)意識(shí)喪失。

3.4 休克和顱腦外傷

血壓下降是暈厥的普遍現(xiàn)象，鑒別主要在于休克早期意識(shí)仍清楚或僅表現(xiàn)出精神遲鈍，周圍循環(huán)衰竭的癥狀比暈厥更為明顯持久；顱腦外傷是指可發(fā)生短暫性的意識(shí)喪失，但有外傷時(shí)其神經(jīng)系統(tǒng)檢查所得陽(yáng)性體征[7]。

3.5 低血糖狀態(tài)和重癥貧血

中樞神經(jīng)系統(tǒng)中葡萄糖能量供血不足或腦組織對(duì)葡萄糖的利用發(fā)生障礙時(shí)，便會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的正?；顒?dòng)，引發(fā)暈厥；重癥貧血是因血氧低下而再用力時(shí)發(fā)生暈厥。

4 治療

臨床上，多種藥物被推薦于神經(jīng)血管介導(dǎo)性暈厥的治療，包括阿替洛爾、米多君、帕羅西汀以及依那普利。孫振學(xué)等[7]的報(bào)道中，使用阿替洛爾治療兒童血管迷走性暈厥，通過(guò)降低心室收縮力來(lái)預(yù)防心室機(jī)械感受器過(guò)度興奮，對(duì)機(jī)械感受器和C纖維有效將其活性降低，通過(guò)β受阻作用防止動(dòng)脈擴(kuò)張，治療效果好。對(duì)于迷走血管性暈厥的另一種治療途徑是心臟起搏器的應(yīng)用，對(duì)于心臟抑制產(chǎn)生的暈厥是非常有效的[8]。

綜上所述，針對(duì)暈厥癥狀產(chǎn)生的原因進(jìn)行相應(yīng)診斷以及進(jìn)行合理的治療，盡可能減少暈厥患者在急診科發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。