吳彥燕，徐建剛，陳子?xùn)|，王靜，鄧銘杰，余敏斌，楊揚(yáng)帆

(中山大學(xué)中山眼科中心，中山大學(xué)眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510623)

青光眼是全球主要不可逆致盲眼病之一，亞洲國(guó)家原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病率較西方國(guó)家更高[1]。在中國(guó)，雖然原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)病率在逐漸升高，但原發(fā)性閉角型青光眼仍是常見的青光眼類型，女性的發(fā)病率是男性的近3倍，且老年人房角關(guān)閉的發(fā)病率較高[2]。原發(fā)性急性房角關(guān)閉(acute primary angle closure，APAC)是我國(guó)常見眼科急癥之一，其急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)不同范圍的房角關(guān)閉，以眼壓大幅升高、眼睛劇烈疼痛為臨床表現(xiàn)，若不及時(shí)處理，可造成不可逆的視功能損害。急性房角關(guān)閉可單眼發(fā)作、雙眼先后發(fā)作或者雙眼同時(shí)發(fā)作?；颊咄哂醒圯S短、前房淺的特點(diǎn)[3]。對(duì)于單眼發(fā)作的患者，一般認(rèn)為其未發(fā)作眼在某個(gè)時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)同樣的發(fā)作癥狀[4-5]，而雙眼先后發(fā)作的原因及機(jī)制仍不清楚。在臨床工作中，有時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)作眼的眼軸較未發(fā)作眼更長(zhǎng)，晶狀體相對(duì)位置(relative lens position，RLP)更靠前，其可能機(jī)制及意義值得進(jìn)一步探討。因此，本研究旨在研究單眼發(fā)作的APAC雙眼的生物學(xué)參數(shù)差異，探討單眼發(fā)作的APAC發(fā)生的危險(xiǎn)因素及可能機(jī)制，以期為APAC的診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2008年1月至2020年3月中山眼科中心青光眼科余敏斌醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)接診的222例45歲以上單眼發(fā)作的APAC患者的雙眼相關(guān)臨床資料。其中男性患者63例，女性患者159例，年齡45～87(62.57±9.14)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)單眼急性大發(fā)作，另眼無發(fā)作史，雙眼未接受激光治療，無眼部手術(shù)史；2)就診時(shí)有至少2個(gè)以下癥狀：?jiǎn)蝹?cè)眼痛、眼脹、霧視、視力下降、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐；3)就診時(shí)發(fā)作眼有至少2個(gè)以下體征：眼壓升高[Goldmann壓平眼壓＞35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、角膜水腫、角膜色素性角膜后沉著物(keratic precipitate，KP)、淺前房、虹膜節(jié)段性萎縮、瞳孔中度散大、瞳孔對(duì)光反射消失、青光眼斑；4)另眼存在淺前房、房角狹窄的體征，但無眼壓升高或青光眼性視神經(jīng)損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)繼發(fā)性青光眼(外傷源性、晶狀體源性等)；2)雙眼發(fā)作的急性房角關(guān)閉；3)慢性閉角型青光眼；4)另眼有發(fā)作史；5)獨(dú)眼或合并其他眼部疾?。?)內(nèi)眼手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集

收集患者姓名、年齡、性別、病史及治療經(jīng)過等。

1.2.2 眼部生物學(xué)參數(shù)采集

采用眼科A 型超聲(法國(guó)光太Aviso；探頭11 mHz，患者仰臥位)測(cè)量患者雙眼眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)和晶狀體厚度(lens thickness，LT)。采用超聲生物顯微鏡(Ultrasound Biomicroscopy，UBM，天津索維SW-3200；探頭50 Hz，患者仰臥位)于表面麻醉下測(cè)量患者雙眼中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)。測(cè)量后予以患者滴用硫酸新霉素滴眼液預(yù)防感染。

1.2.3 RLP 計(jì)算

RLP=(ACD+1/2 LT)/AL，數(shù)值越小表示RLP靠前。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布及方差齊性條件采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示；不滿足正態(tài)分布及方差齊性條件則采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果以中位數(shù)表示。利用相關(guān)分析計(jì)算眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)與年齡的相關(guān)性，其中滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用線性相關(guān)進(jìn)行分析，不滿足正態(tài)分布則應(yīng)用秩相關(guān)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APAC 發(fā)作眼與未發(fā)作眼的生物學(xué)參數(shù)比較

APAC發(fā)作眼的ACD比未發(fā)作眼明顯變淺(P ＜0.001)，發(fā)作眼RLP數(shù)值較未發(fā)作眼小(P＜0.001)，而兩組間AL、LT的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 APAC患者發(fā)作眼與未發(fā)作眼的生物學(xué)參數(shù)比較Table 1 Comparison of ocular biometric parameters between the APAC and the fellow eyes

2.2 不同發(fā)作年齡患者的眼部生物學(xué)參數(shù)比較

為比較不同發(fā)作年齡患者間的眼部生物學(xué)參數(shù)差異，按患者APAC發(fā)作年齡分為3個(gè)年齡段組(表2)。應(yīng)用Levene檢驗(yàn)及Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)對(duì)不同發(fā)作年齡段各組數(shù)據(jù)進(jìn)行總體分布檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)：不同發(fā)作年齡段間發(fā)作眼與未發(fā)作眼LT總體分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，而ACD、AL在不同發(fā)作年齡段之間的總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。進(jìn)一步組間兩兩比較(表3)結(jié)果顯示：發(fā)作年齡45～59歲的患者發(fā)作眼AL短于其他發(fā)作年齡段患者，同時(shí)其未發(fā)作眼AL也短于其他發(fā)作年齡段患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.001)；發(fā)作年齡60～69歲與70歲以上的患者之間AL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。各組ACD兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn)：發(fā)作年齡70歲以上患者的發(fā)作眼ACD淺于另外2個(gè)發(fā)作年齡段患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003，P＜0.001)，同時(shí)該組未發(fā)作眼ACD淺于發(fā)作年齡60～69歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。各組發(fā)作眼LT兩兩對(duì)比結(jié)果顯示：LT平均值由小到大依次為45～59、60～69及70歲以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，各組未發(fā)作眼LT兩兩對(duì)比差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。各組Lowe系數(shù)兩兩對(duì)比結(jié)果顯示：發(fā)作年齡為70歲以上的患者發(fā)作眼RLP小于其他發(fā)作年齡段患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015，P=0.031)，同時(shí)該組患者未發(fā)作眼RLP小于發(fā)作年齡為60～69歲的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。

表2 不同發(fā)作年齡APAC患者的雙眼生物學(xué)參數(shù)Table 2 Ocular biometric parameters of APAC patients with different onset ages

表3 不同發(fā)作年齡APAC患者的眼部生物學(xué)參數(shù)比較Table 3 Multiple comparison of ocular biometric parameters in APAC patients with different onset ages

2.3 不同性別患者的眼部生物學(xué)參數(shù)比較

按不同性別比較眼部生物學(xué)參數(shù)的差異，其中女性159例(72%)，發(fā)作年齡(62.28±9.06)歲；男性63例(28%)，發(fā)作年齡(63.30±9.37)歲。女性患者發(fā)作眼和未發(fā)作眼AL均短于男性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.001)。女性發(fā)作眼ACD較男性發(fā)作眼ACD淺，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.097)；女性未發(fā)作眼ACD較男性未發(fā)作眼ACD淺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。不論是發(fā)作眼還是未發(fā)作眼，不同性別患者LT和RLP值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05，表4)。

表4 不同性別APAC患者的眼部生物學(xué)參數(shù)比較Table 4 Comparison of ocular biometric parameters between male and female APAC patients

2.4 雙眼生物學(xué)參數(shù)與發(fā)作年齡的相關(guān)性分析

發(fā)作眼與未發(fā)作眼的AL和LT與發(fā)作年齡呈正相關(guān)，RLP與發(fā)作年齡呈負(fù)相關(guān)，發(fā)作眼ACD與發(fā)作年齡呈負(fù)相關(guān)，而未發(fā)作眼組ACD與發(fā)作年齡無相關(guān)性(表5)。

表5 APAC患者眼部生物學(xué)參數(shù)與發(fā)作年齡的相關(guān)性分析Table 5 Correlation analysis between ocular biometric parameters and onset age of APAC patients

3 討論

與正常人眼相比，APAC患者的眼球解剖學(xué)特征，尤其是短眼軸、淺前房、LT增加以及晶狀體位置相對(duì)前移等眼前節(jié)解剖學(xué)特征，是APAC發(fā)作的危險(xiǎn)因素[3]。本研究通過對(duì)單眼發(fā)作的APAC患者雙眼的生物學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較，探討發(fā)作眼與未發(fā)作眼的眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)差異與房角關(guān)閉發(fā)作及其發(fā)作年齡的關(guān)系。

本研究中，各年齡段發(fā)作眼ACD、LT及RLP兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn)：70歲以上組與另外兩組相比，ACD更淺、RLP更靠前，LT平均值由小到大依次為45～59、60～69及70歲以上年齡組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)作眼ACD與發(fā)作年齡呈負(fù)相關(guān)，發(fā)作眼與未發(fā)作眼的LT均與發(fā)作年齡呈正相關(guān)，RLP與發(fā)作年齡呈負(fù)相關(guān)，可認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)，LT增加，RLP前移，并共同作用導(dǎo)致淺前房。基于印度中部農(nóng)村地區(qū)人群的眼部生物學(xué)測(cè)量結(jié)果[6-8]顯示：較大的LT與較大的年齡相關(guān)，ACD與LT、年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，提示在老年人群體中，晶狀體增厚和前移可能是導(dǎo)致原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)生概率增加的主要原因。

女性具有比男性更高的原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病率[2]。本研究中，女性患者占72%，約為男性患者的2.5倍。Zhong等[9]對(duì)既往4年接診的APAC患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)亦發(fā)現(xiàn)：女性患者與男性患者比例高達(dá)3.15:1。本研究按性別分組對(duì)比發(fā)現(xiàn)：女性發(fā)作眼與未發(fā)作眼眼軸均較男性短；女性發(fā)作眼ACD較男性發(fā)作眼ACD淺，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；女性未發(fā)作眼ACD也較男性未發(fā)作眼ACD淺。印度中部基于農(nóng)村地區(qū)人群的眼部檢查與基于中國(guó)北方人口的北京眼研究[8,10]均顯示：淺前房與女性性別相關(guān)(P＜0.001)，單因素分析發(fā)現(xiàn)男性ACD較女性深(P＜0.001)。這兩個(gè)研究均顯示女性前房較淺的結(jié)果，與本研究結(jié)果較為一致，但本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)：女性發(fā)作眼與未發(fā)作眼AL均分別較男性對(duì)應(yīng)眼短，這或許也增加了女性原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病率。

通常認(rèn)為，較短的眼軸、較厚的晶狀體是APAC發(fā)作的危險(xiǎn)因素[11-12]。泰國(guó)一項(xiàng)基于71例單眼發(fā)作的APAC患者[年齡(63.3±7.5)歲]的研究[13]顯示：?jiǎn)蝹?cè)APAC患者發(fā)作眼AL為(22.6±1.0) mm，未發(fā)作眼AL為(22.5±0.9) mm (P=0.27)。伊朗一項(xiàng)基于青光眼門診患者中單眼發(fā)作的APAC患者的研究[14]顯示：APAC患者發(fā)作眼與未發(fā)作眼AL分別為(21.84±1.17) mm和(21.69±1.13) mm(P=0.49)，LT分別為(5.1±0.3) mm和(5.0±0.6) mm(P=0.30)。來自新加坡的一項(xiàng)研究[15]顯示：APAC患者發(fā)作眼與未發(fā)作眼AL分別為(21.86±0.92) mm和(21.97±0.86) mm (P=0.05)，LT分別為(5.01±0.69) mm和(5.13±0.53) mm (P=0.11)。本研究中，APAC患者發(fā)作眼與未發(fā)作眼AL分別為(22.34±0.80) mm和(22.35±0.83) mm (P=0.789)，LT分別為(5.14±0.38) mm和(5.17±0.42) mm (P=0.091)。3項(xiàng)研究均未體現(xiàn)出APAC患者發(fā)作眼與未發(fā)作眼之間AL和LT的差異性。本單位Huang等[16]對(duì)單側(cè)慢性閉角型青光眼患者的雙眼測(cè)量亦未體現(xiàn)出患眼與對(duì)側(cè)眼之間AL、LT的差異性(P=0.303)，從而認(rèn)為AL與LT非閉角型青光眼發(fā)展的決定因素。本研究進(jìn)一步對(duì)不同年齡段發(fā)作眼AL兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn)：45～59、60～69及70歲以上患者的AL分別為(22.01±0.86) mm、(22.46±0.72) mm和(22.61±0.71) mm，發(fā)作年齡45～59歲組患者的AL最短(均P＜0.001)，同時(shí)其未發(fā)作眼AL也短于其他發(fā)作年齡段患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.001)，即APAC發(fā)作時(shí)年齡較小的患者眼軸較短。發(fā)作年齡為60～69歲與70歲以上患者之間AL對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與年齡的相關(guān)性分析顯示，APAC患者發(fā)作眼與未發(fā)作眼AL均與發(fā)作年齡呈正相關(guān)，提示眼軸越短則相對(duì)發(fā)作年齡越早。同時(shí)，在對(duì)男性患者進(jìn)行發(fā)作年齡分組發(fā)現(xiàn)，70歲以上組發(fā)作眼AL較短(P=0.041)。以上結(jié)果提示：短眼軸是不同個(gè)體APAC發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素[14]，而LT及RLP是高齡人群APAC發(fā)作的危險(xiǎn)因素。

以往研究[5]認(rèn)為，淺前房是原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性閉角型青光眼的高危因素。本研究中APAC患者發(fā)作眼的ACD比未發(fā)作眼淺。伊朗另一項(xiàng)基于54個(gè)單眼發(fā)作APAC患者的研究[17]顯示：APAC發(fā)作眼ACD為(1.800±0.235) mm，未發(fā)作眼ACD為(1.937±0.199) mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。泰國(guó)一項(xiàng)研究[13]發(fā)現(xiàn)：APAC發(fā)作眼ACD為(1.8±0.3)mm，未發(fā)作眼ACD 為(2.1±0.4) mm，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。這2項(xiàng)研究中APAC患者發(fā)作眼和未發(fā)作眼的ACD均比本研究患者深，但發(fā)作眼ACD與未發(fā)作眼ACD相比均較淺。另一方面，泰國(guó)的研究[13]對(duì)單眼發(fā)作的APAC患者的RLP進(jìn)行測(cè)量計(jì)算發(fā)現(xiàn)：APAC發(fā)作眼RLP’(RLP’=RLP×10)較未發(fā)作眼靠前(P＜0.001)，發(fā)作眼RLP’為1.9±0.2，未發(fā)作眼RLP’為2.0±0.1。Wang等[18]對(duì)131例單眼發(fā)作的APAC患者進(jìn)行A超測(cè)量并計(jì)算RLP發(fā)現(xiàn)：APAC發(fā)作眼RLP’(RLP’=RLP×10)為2.12±0.13，未發(fā)作眼RLP’為2.17±0.11，認(rèn)為APAC發(fā)作眼的RLP靠前，與未發(fā)作眼相比其眼前節(jié)更為擁擠。本研究222例APAC患者[年齡(62.57±9.14)歲]發(fā)作眼RLP為0.194±0.012，未發(fā)作眼RLP為0.200±0.013(P＜0.001)，與泰國(guó)及Wang等的研究結(jié)果一致，均顯示APAC發(fā)作眼RLP較未發(fā)作眼靠前。此外，與年齡的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)作眼ACD與發(fā)作年齡呈負(fù)相關(guān)(P=0.008)，且70歲以上年齡組與年齡較小的兩組相比ACD更淺、RLP更靠前(均P＜0.05)。

綜上所述，對(duì)于不同個(gè)體，短眼軸是APAC發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素。晶狀體位置靠前和淺前房可能是APAC發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素。在排除了繼發(fā)因素之后，雙眼之間RLP和ACD差異對(duì)APAC發(fā)作有重要的參考意義。對(duì)于高齡人群，晶狀體增厚和前移是導(dǎo)致原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)生概率增加的主要原因。女性與APAC發(fā)作的相關(guān)性較強(qiáng)。