（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰外科，廣東 廣州 510800）

返流性膽管炎為各種原因引起腸內(nèi)容物反復(fù)返流至膽管所導(dǎo)致的膽道感染。腸道為人體最大的細菌庫，且革蘭氏陰性菌占絕大多數(shù)，故一旦因返流導(dǎo)致膽道感染發(fā)生，患者常伴有革蘭氏陰性菌感染引發(fā)的寒顫、高熱及休克等表現(xiàn)，如不及時處理，可短期內(nèi)并發(fā)肝膿腫、消化道出血、腎功能不全、肺部感染甚至MODS，危及患者生命。在對急性返流性膽管炎的治療上，早期液體復(fù)蘇尤為重要，本研究將探討無創(chuàng)心排量（cardiac output，CO）聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）監(jiān)測對急性返流性膽管炎合并休克患者早期液體復(fù)蘇的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象來自廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰外科2015年1月至2019年12月間收治的94例急性返流性膽管炎合并休克患者，其中男24例，女70例，平均年齡（58.0±1.6）歲。所有患者入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)果符合《東京指南2018》[1]中急性膽管炎診斷的要點?；颊呷朐篊T及MRCP結(jié)果提示膽道無結(jié)石、腫瘤及其他因素導(dǎo)致的梗阻，結(jié)合既往病史及手術(shù)史等因素考慮診斷急性返流性膽管炎，且患者入院時均有不同程度的心率增快及血壓下降的休克表現(xiàn)。根據(jù)對早期液體復(fù)蘇的不同指導(dǎo)方法，將患者分2組，每組47例，其中研究組采用無創(chuàng)CO聯(lián)合ScvO2監(jiān)測，而對照組采用監(jiān)測MAP和CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇。急性返流性膽管炎在病因分類上包括：膽腸吻合術(shù)所致的返流性膽管炎、ERCP術(shù)后十二指腸括約肌過寬所致返流性膽管炎、膽管金屬支架置入術(shù)后所致膽管炎及先天性膽管擴張癥所致的膽管返流。病情嚴重分級方面，根據(jù)最新《東京指南2018》[1]對急性膽管炎病情嚴重分級規(guī)定，分為I～III級。兩組患者基本資料、病因分類及病情分級比較如表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料

1.2 治療方法

所有患者入院后給予監(jiān)測生命體征變化，動態(tài)監(jiān)測尿量、血常規(guī)、CRP、PCT、肝功能、動脈血氣分析、血乳酸，治療上給予禁食、胃腸減壓、抗生素的應(yīng)用、保護胃腸黏膜及早期液體復(fù)蘇。

1.2.1 對照組：通過監(jiān)測患者MAP及CVP進行早期液體復(fù)蘇，在床旁B超引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，再經(jīng)X線檢查證實中心靜脈導(dǎo)管右心房開口處附近，選擇中心靜脈導(dǎo)管主腔作為監(jiān)測CVP通路，將測壓裝置排空盡氣后分別與心電監(jiān)護儀和中心靜脈導(dǎo)管連接，患者取平臥體位，將CVP傳感器置于右心房水平，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者CVP；根據(jù)公式：平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3監(jiān)測患者MAP，結(jié)合患者MAP及CVP數(shù)值作為復(fù)蘇目標來調(diào)節(jié)液補液速度，如CVP＜8 mmHg、MAP＜65 mmHg，提示容量不足，給以快速補液；如CVP＞12 mmHg、MAP＞110 mmHg，提示容量負荷過大，應(yīng)限制液體輸注量，可考慮酌情應(yīng)用靜脈注射利尿藥物；如CVP已達到復(fù)蘇目標，而血壓未能恢復(fù)，則可靜脈滴注去甲腎上腺素使平均動脈壓≥65 mmHg。

1.2.2 研究組：通過床旁多普勒無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測儀動態(tài)監(jiān)測患者CO及PreSep導(dǎo)管經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測患者ScvO2，指導(dǎo)患者目標導(dǎo)向性體液治療，床旁超聲采用美國通用公司VIVID FIVE超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz，患者取平躺體位，USCOM超聲探頭經(jīng)胸骨上窩監(jiān)測CO，每個病例測量3次心輸出量，再取其平均值，根據(jù)USCOM指標的動態(tài)變化指導(dǎo)補液速度、液體平衡及是否加用血管活性藥物；將PreSep導(dǎo)管（美國加利福尼亞州歐文市愛德華生命科學(xué)公司生產(chǎn)）纖維置入中心靜脈導(dǎo)管遠端腔，連續(xù)檢測ScvO2。以ScvO2≥70%作為AP早期液體復(fù)蘇的控制目標，當ScvO2＜70%時提示機體組織可能仍處于灌注不足狀態(tài)，在靜脈補液的同時應(yīng)加輸入紅細胞以維持紅細胞壓積大于30%，如果血氧飽和度仍小于70%，則使用強心藥多巴酚丁胺2.5～20.0 μg/（kg·min）。

1.3 觀察指標

1.3.1 復(fù)蘇目標：當CVP達到8～12 mmHg、MAP≥65 mmHg、尿量≥0．5 mL/（kg·h）及ScvO2≥70%時，表示早期液體復(fù)蘇達標。

1.3.2 APACHE-III評分：對患者入院時、治療后3 d及7 d進行APACHE-III評分，分數(shù)越高表示病情越重，預(yù)后越差。

1.3.3 動脈血乳酸測定：根據(jù)動脈血氣分析分別測出患者入院時、治療后6 h動脈血乳酸值，根據(jù)公式：6 h乳酸清除率=（初始乳酸值-6 h復(fù)測血乳酸值）/初始乳酸值×100%測算出患者6 h血乳酸清除率，6 h血乳酸清除率越高，病情預(yù)后越好。

1.3.4 并發(fā)癥的觀察：通過治療后行胸部X光、B超或CT等影像學(xué)檢查了解是否合并肝膿腫或者肺部感染；通過復(fù)查血常規(guī)、大便潛血試驗及腎功能等檢驗了解是否合并消化道出血和腎功能衰竭；如患者反復(fù)畏寒發(fā)熱，可行血培養(yǎng)+藥敏試驗，確診是否合并膿毒癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 12.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，平均值用（±s）表示；計數(shù)資料采用比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病情恢復(fù)及APACHE-III評分的比較

經(jīng)過不同方法指導(dǎo)急性返流性膽管炎合并休克早期液體復(fù)蘇的治療后，研究組容量達標時間較對照組明顯縮短、24 h后休克指數(shù)及6 h血乳酸清除率較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組APACHE-III評分在入院相比無統(tǒng)計學(xué)差異，經(jīng)治療第3、7天后，研究組的平均分值較對照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示研究組較對照組預(yù)后良好。兩組病情恢復(fù)及APACHE-III評分的比較如表2所示。

表2 兩組病情恢復(fù)及APACHE-III評分的比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的比較

兩組患者經(jīng)治療后，對有關(guān)影像學(xué)及檢驗項目進行復(fù)查，對急性膽管炎早期并發(fā)癥進行比較，結(jié)果顯示研究組早期并發(fā)的肝膿腫、消化道出血、急性腎功能衰竭及肺部感染明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；而膿毒血癥（P=0.425）和病死率（P=0.513）兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者并發(fā)癥及病死率的比較如表4所示。

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較[例（%）]

3 討論

20世紀80年代以前，臨床上普遍認為膽腸吻合口或Oddi括約肌足夠?qū)挻笸〞?，腸內(nèi)容物逆流至膽管系統(tǒng)并不發(fā)生膽道感染，“返流不要緊”的觀點為廣大臨床肝膽醫(yī)師所接受。但1983年國內(nèi)著名肝膽外科專家錢禮教授通過大量實驗證實，提出“凡能引起腸內(nèi)容物反復(fù)返流入膽道的因素均可發(fā)生返流性膽管炎”的觀點[2]，之后國內(nèi)專家學(xué)者先后報道了行腸吻合術(shù)后因膽道返流導(dǎo)致嚴重膽管炎和肝膿腫的病例，故返流引發(fā)的膽道感染觀點得到證實與認可。腸道中擁有人體最大的細菌群，導(dǎo)致急性膽管炎的致病菌以革蘭氏陰性菌為主，常見的有大腸桿菌、克雷伯菌屬及腸桿菌屬[3]，上述菌屬感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素常常導(dǎo)致患者腹痛、寒顫、高熱、肝功能損害及休克等典型的臨床癥狀。對急性返流性膽管炎的治療，早期抗生素的應(yīng)用和液體復(fù)蘇都是至關(guān)重要的[4]，特別是合并休克的患者，根據(jù)患者的病情和體內(nèi)病理生理的變化而制定嚴密的液體復(fù)蘇方案，既改善患者因感染性休克導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)，同時又避免因輸液過多而導(dǎo)致的心功能不全、肺水腫等并發(fā)癥則是重中之重。目標導(dǎo)向液體治療（goal-directed lfuid theray，GDFT）是指補液過程中引入血流動力學(xué)指標評價心臟前負荷狀態(tài)，根據(jù)心臟負荷調(diào)節(jié)液體輸注，保證器官微循環(huán)得到良好灌注的同時避免因過度灌注導(dǎo)致的心肺功能不全而導(dǎo)致的病情惡化[5]。隨著精準醫(yī)學(xué)概念日益受關(guān)注，既往僅僅依靠患者尿量、MAP及CVP等一般指標已逐漸不能滿足對患者補液的指導(dǎo)，液體復(fù)蘇對患者血流動力學(xué)指標和容量的精準監(jiān)測提出了更大要求，需制定更加個體化的精準化補液方案，降低因補液不當導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥[6]。

中心靜脈壓（CVP）和平均動脈壓（MAP）在臨床上曾是反映心臟前負荷和血流動力學(xué)的指標，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和儀器設(shè)備的逐步精準化，臨床研究發(fā)現(xiàn)CVP和MAP等容易受到胸腔內(nèi)壓力、心臟血管順應(yīng)性、心臟血管活性藥物及瓣膜反流等因素影響，影響其評判容量符合的準確性[7-8]。心排量（CO）是臨床上反應(yīng)血流動力學(xué)的重要指標，其除了評價心臟射血功能之外，還可評估其他血流動力學(xué)參數(shù)，其已被證實是一項敏感、可重復(fù)，不受呼吸運動和心肌順應(yīng)性影響，可更準確反映心臟前負荷的指標[9-10]。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）是衡量機體組織氧供的狀況，其正常范圍＞0.70，研究表明，ScvO2對膿毒血癥患者早期目標導(dǎo)向性補液有重要指導(dǎo)作用[11]。

本研究在對急性返流性膽管炎合并休克早期目標導(dǎo)向性液體復(fù)蘇治療上，研究組在容量達標、血乳酸清除率及休克指數(shù)恢復(fù)方面明顯優(yōu)于對照組，在指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療上應(yīng)用CO和ScvO2的動態(tài)監(jiān)測較普通監(jiān)測MAP及CVP更具有優(yōu)勢性在于：（1）MAP易受疼痛、缺氧等因素影響；（2）CVP易受到心臟及血管順應(yīng)性、胸腔壓力及體位、機械通氣等因素的影響，對容量狀態(tài)評估欠精確；（3）MAP和CVP不能準確反映血管容量變化及指導(dǎo)液體治療，也無法滿足危重癥患者的監(jiān)測需求，常無法及時準確地反映患者的血流動力學(xué)變化及全身各組織灌注程度；（4）ScvO2可反映機體氧供與氧需情況，其監(jiān)測與達標也一直是危重患者早期行液體復(fù)蘇治療的主要指導(dǎo)性指標，并與患者預(yù)后有著密切關(guān)系。在對休克患者液體復(fù)蘇中的容量評估研究表明[12-13]，通過CO聯(lián)合ScvO2監(jiān)測可實現(xiàn)充分液體復(fù)蘇，能改善心輸出量及全身灌注，并使重要器官灌注得到改善，同時也可避免過多的液體在第三間隙積聚而誘發(fā)間質(zhì)性肺水腫，糾正細胞代謝紊亂而導(dǎo)致的器官功能衰竭，和本研究結(jié)果一致。

此外在疾病相關(guān)并發(fā)癥和預(yù)后方面，動態(tài)APACHE-III評分對急性膽管炎的治療具有明顯的指導(dǎo)意義[14]。本研究結(jié)果還顯示研究組治療后第3、7天的APACHE-III評分也較對照組明顯降低，提示病情預(yù)后好于對照組，治療后急性膽管炎早期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。我們推測研究組預(yù)后較好的因素主要包括：（1）研究組容量達標時間較對照組短，提示機體組織在較短時間得到有效灌注，避免細胞和器官進一步損害；（2）研究組休克指數(shù)恢復(fù)正常時間較對照組短，提示研究組有效循環(huán)恢復(fù)快；（3）研究組乳酸清除率較高，高乳酸血癥為休克患者死亡促進因素，故較高的乳酸清除率提示良好預(yù)后。故對休克早期治療上，CO聯(lián)合ScvO2的監(jiān)測更能精準指導(dǎo)液體復(fù)蘇，使患者有效循環(huán)的組織灌注得到恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生和病死率[15-16]。

影響急性返流性膽管炎合并休克并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后有多種因素，但早期的液體復(fù)蘇不可否認為其中關(guān)鍵因素之一，臨床上應(yīng)用無創(chuàng)心排量聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測對急性返流性膽管炎合并休克患者的早期目標導(dǎo)向性液體治療具有重要指導(dǎo)意義，能明顯縮短液體復(fù)蘇時間，提高復(fù)蘇率，降低急性膽管炎及因液體復(fù)蘇不當而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，改善臨床救治效果。