（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，上海 201203）

為改善胰腺癌患者的預(yù)后，早期診斷至關(guān)重要[1]。目前可用于診斷胰腺腫瘤的檢查主要有：CT、MRI、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、PET-CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取活檢（endoscopy ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）、KRAS基因檢測等。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)討論分析一例采取各種影像學(xué)方法及微創(chuàng)技術(shù)診斷胰腺惡性腫瘤的病例。

1 病例資料

患者男性，56歲，因反復(fù)中上腹部不適1個月余收治入院。查體：腹平坦，中上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。2019年6月曾于外院行上腹部CT提示胰頭飽滿，輪廓模糊，提示急性胰腺炎，2019年7月我院血液檢測提示CA199：87.69 U/mL↑，血淀粉酶：73 U/mL；上腹部增強(qiáng)CT提示胰頭密度不均伴結(jié)節(jié)樣延遲強(qiáng)化、周圍滲出改變，考慮胰腺炎可能（圖1），予行ERCP治療，當(dāng)時可見胰頭部主胰管存在約1 cm的偏心性充盈缺損（圖2），因患者當(dāng)時處于胰腺炎恢復(fù)期，為避免病情反復(fù)，未予進(jìn)一步處理。術(shù)后患者中上腹不適仍有反復(fù)，于2019年10月隨訪，血液檢測提示CA199：191.40 U/mL↑，血淀粉酶：73 U/mL；復(fù)查上腹部增強(qiáng)MRI提示：胰頭區(qū)偽影，考慮術(shù)后改變（圖3），并再次行ERCP治療及EUS，提示胰腺回聲欠均勻，未見明顯占位性病變（圖4）。期間，患者中上腹不適未見明顯緩解。2020年2月我院血液檢測提示CA199：820.10 U/mL↑，血淀粉酶：230 U/L↑。胰腺增強(qiáng)CT提示：胰頭腫脹、周圍滲出改變，考慮胰腺炎，肝內(nèi)外膽管、膽總管擴(kuò)張（圖5）。MRCP提示：胰腺頭體交界處主胰管狹窄，胰體尾主胰管擴(kuò)張（圖6）。予行ERCP+膽管細(xì)胞刷檢+胰腺EUS-FNA，見胰頭體交界處偏低回聲病灶，胰管擴(kuò)張，考慮胰頭體交界占位性病變（圖7）。膽管刷檢涂片提示：見成片無異型的柱狀細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。胰腺穿刺涂片提示：見成片立方上皮，其中找到個別異型細(xì)胞。2020年3月患者因上腹部不適再次入院，血液檢測CA199：775.80 U/mL↑。上腹部增強(qiáng)CT及MRI示：胰腺頭、頸部占位，考慮胰腺癌伴肝外膽管梗阻（圖8～9）。行超聲造影+胰腺EUS-FNA，見胰腺回聲欠均勻，呈高低不均回聲樣改變，未見明顯占位性病變，胰腺體尾部胰管擴(kuò)張，直徑約4 mm（圖10）；超聲造影提示胰頭部回聲尚均勻，血流信號均勻，未見明顯增強(qiáng)（圖11）；血管多普勒提示門靜脈，腸系膜上靜脈有狹窄段，但血管內(nèi)未見血栓（圖12）。胰腺穿刺涂片未見腫瘤細(xì)胞?；驒z測：TGFBR2基因和KRAS基因錯義突變，提示惡性腫瘤可能大。2020年4月PET-CT提示胰頭-頸部腫大、延遲顯像見胰頭-鉤突FDG代謝增高，伴胰腺體尾部萎縮、主胰管擴(kuò)張，考慮胰頭惡性腫瘤可能，胰腺周圍及腸系膜區(qū)多個小淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝未見明顯增高，遂予行膽管空腸吻合術(shù)（Roux-en-Y吻合），術(shù)中冰凍病理：浸潤性腺癌，腫瘤累犯神經(jīng)及脂肪結(jié)締組織，未見明確脈管內(nèi)癌栓。

圖1 2019年7月上腹部增強(qiáng)CT：胰頭部呈高低密度不均勻改變，但未見明顯占位性病變。

圖2 2019年7月ERCP：胰頭部主胰管存在約1 cm的偏心性充盈缺損。

圖3 2019年10月增強(qiáng)MRI：胰頭區(qū)偽影，考慮術(shù)后改變。

圖4 2019年10月EUS：胰腺回聲欠均勻，呈高低不均勻回聲樣改變，未見明顯占位性病變，胰管擴(kuò)張最大徑6.7 mm。

圖5 2020年2月增強(qiáng)CT：胰頭腫脹、周圍滲出改變，考慮胰腺炎，肝內(nèi)外膽管、膽總管擴(kuò)張。

圖6 2020年2月MRCP：胰腺頭體交界處主胰管狹窄，胰體尾主胰管擴(kuò)張。

圖7 2020年2月EUS：胰頭體交界處偏低回聲病灶，胰管擴(kuò)張，考慮胰頭體交界占位性病變，大小約3 cm。

圖8 2020年3月增強(qiáng)CT：胰腺頭、頸部占位，考慮胰腺癌伴肝外膽管梗阻。

圖9 2020年3月增強(qiáng)MRI：胰腺頭、頸部占位，考慮胰腺癌伴肝外膽管梗阻。

圖10 2020年3月EUS：胰腺回聲欠均勻，呈高低不均回聲樣改變，未見明顯占位性病變，胰腺體尾部胰管擴(kuò)張，直徑約4 mm。

圖11 2020年3月超聲造影：應(yīng)用聲諾維（59 mg）超聲造影觀察，見胰頭部回聲尚均勻，血流信號均勻。

圖12 2020年3月血管多普勒超聲：門靜脈，腸系膜上靜脈有狹窄段，血管內(nèi)未見血栓。

2 分析

胰腺癌是目前常見的腫瘤中惡性程度最高的腫瘤之一，此類腫瘤患者5年生存率極低，只有8%～9%[2]，有分析預(yù)測，胰腺癌將成為未來10年內(nèi)第二大常見的死亡原因[3]。胰腺癌的低生存率很大程度上反映了其診斷的困難及治療方法的有限，且腫瘤容易侵犯胰頭，致使淋巴結(jié)和血管受累，胰管和膽總管阻塞，進(jìn)一步降低晚期患者的生活質(zhì)量。因此，早期準(zhǔn)確的診斷對于提高治療的效果至關(guān)重要。

目前對于評估胰腺腫瘤的檢查有CT、MRI、MRCP、PET-CT、ERCP（胰管刷檢、胰液細(xì)胞學(xué)檢測）、EUS-FNA/FNB、KRAS基因檢測等。

胰腺惡性腫瘤通常是一個低增強(qiáng)的腫塊，增強(qiáng)CT可以很好地識別此類腫塊，為腫瘤和胰腺提供最好的對比度，而在增強(qiáng)MRI上，腫瘤在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號或低信號，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號或者高信號，在動脈期表現(xiàn)為低增強(qiáng)，在靜脈期表現(xiàn)為延遲加強(qiáng)。在CT或MRI的影像學(xué)表現(xiàn)中，膽胰管擴(kuò)張（雙導(dǎo)管征）、胰周血管侵犯和上游實質(zhì)萎縮等與腫瘤本身相關(guān)的輔助征象對診斷也是至關(guān)重要的[4]。張德龍[5]研究發(fā)現(xiàn)，MRI診斷胰腺癌的效果優(yōu)于CT。而當(dāng)CT或MRI檢查結(jié)果陰性或者模棱兩可時，可行PET-CT提高疾病的診斷準(zhǔn)確率[6]。

在早期胰腺腫瘤中，通常會出現(xiàn)單一的主胰管擴(kuò)張或狹窄，此時，若通過行ERCP多次留取胰液并行脫落細(xì)胞學(xué)檢測來診斷，其確診率可高達(dá)80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確率[1]。

目前，EUS-FNA已成為診斷諸多惡性和非惡性胰腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性為95%，特異性為75%～100%，診斷準(zhǔn)確率在78%～95%之間，但當(dāng)有胰腺炎存在時，其診斷惡性腫瘤的敏感性會降低至65%[7]。

KRAS是胰腺癌的主要癌基因，它在本病的發(fā)生、生長、進(jìn)展、局部和遠(yuǎn)處侵襲、治療抵抗和復(fù)發(fā)中起著重要的作用。對于實性胰腺腫塊，可將KRAS突變試驗與細(xì)胞病理學(xué)相結(jié)合，以提高診斷敏感性和準(zhǔn)確性。當(dāng)結(jié)合該突變分析時，細(xì)胞病理學(xué)的陰性預(yù)測值可從67%增加至88%，其對于無定論或可疑的細(xì)胞病理學(xué)診斷是至關(guān)重要的[3]。

回顧本病例，從患者第一次因胰腺炎入院至明確診斷耗時約8個月，第一次及第二次隨訪時，多次行增強(qiáng)CT及MRI，均未見明顯占位性病變，僅在第一次行ERCP時發(fā)現(xiàn)主胰管出現(xiàn)偏心性狹窄，但因當(dāng)時患者處于急性胰腺炎恢復(fù)期，為避免加重病情，未行進(jìn)一步操作。而期間多次EUS-FNA也未能找到確切的腫瘤細(xì)胞。最后，根據(jù)患者血液CA199等檢測的異常，再次結(jié)合影像學(xué)檢查，予FNA-EUS后進(jìn)一步行基因檢測，最終確診患者已是中晚期胰腺惡性腫瘤。

通過該病例，我們可以學(xué)習(xí)到：胰腺癌的早期診斷確實存在一定難度，需多項檢查相結(jié)合，必要時可進(jìn)一步行ERCP下胰管刷檢及胰液細(xì)胞學(xué)檢測以明確診斷。此外，主胰管單一狹窄或擴(kuò)張必須引起重視，尤其沒有胰腺炎證據(jù)時，孤立性主胰管擴(kuò)張或狹窄很可能是胰腺惡性腫瘤[4]。當(dāng)胰腺炎和胰腺腫瘤不能完全區(qū)分明確診斷且患者癥狀不明顯時，必須嚴(yán)格控制隨訪時間（3～6個月），防止因病情進(jìn)展過快，錯失治療的最佳時機(jī)。最后，經(jīng)綜合判斷考慮胰腺腫瘤而無明確證據(jù)時，可考慮予以EUS-FNA結(jié)合KRAS基因檢測，以提高疾病診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，對于胰腺惡性腫瘤，尤其是該疾病的早期診斷，需結(jié)合患者病史及各項影像學(xué)檢查綜合分析綜合判斷，若遇到疑難病例，可進(jìn)一步結(jié)合相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)，提高疾病診斷準(zhǔn)確率，及早治療，改善預(yù)后。