（平陽縣人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 溫州 325400）

誤食異物是很常見的，但攝入的異物遷移進(jìn)入肝臟而導(dǎo)致肝膿腫極為罕見。多數(shù)患者在確診前就已形成肝膿腫，病情重者甚至死亡。平陽縣人民醫(yī)院肝膽胰外科收治一例魚骨移行致肝膿腫病例，成功診斷并行腹腔鏡肝內(nèi)異物取出術(shù)，現(xiàn)報道如下。

病例

患者男性，34歲，因“反復(fù)發(fā)熱6 d，右上腹痛0.5 d”入院。入院查體：體溫39 ℃，脈搏119次/分，呼吸22次/分，血壓121/74 mmHg。追問病史，既往夜宵“吃魚頭”史。神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，心律齊，未及明顯雜音。雙下肺可及少許濕羅音，腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛。腹部未及明顯腫塊。肝區(qū)叩擊痛（+），肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。既往體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病，否認(rèn)肝炎等，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，未婚，未育。2019年7月16日腹部CT（圖1）提示：肝IV段一低密度灶，大小約5.8 cm×4.5 cm，邊界欠清，中心可見更低密度，肝IV段見一細(xì)條狀致密影，長約30 mm，余肝未見局灶性密度異常。實(shí)驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)10.0×109/L↑，中性粒細(xì)胞 67.8%，中性粒細(xì)胞絕對值6.8×109/L↑，血紅蛋白128 g/L↑，血小板計數(shù)328×109/L↑，超敏CRP 193.7 mg/L↑；谷丙轉(zhuǎn)氨酶68 IU/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶47 IU/L↑，白蛋白38.5 g/L，總膽紅素14.4 μmol/L。臨床診斷“（1）肝膿腫；（2）肝內(nèi)異物（魚刺）”。入院后完善輔助檢查，予頭孢哌酮鈉舒巴坦針2 g q8h靜滴抗感染，病情逐漸好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，腹部無壓痛，復(fù)查肝膿腫直徑逐漸縮小至3.0 cm，予出院。

患者約50 d后再次入院，2019年9月18日復(fù)查腹部CT（圖2）提示：肝IV段條狀致密影，提示異物，較前相仿，原IV段膿腫基本吸收；肝內(nèi)囊性灶，排除手術(shù)禁忌證，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行腹腔鏡下肝內(nèi)異物取出術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)（圖3）：膽囊旁、肝IV段、肝圓韌帶與胃竇部周圍網(wǎng)膜粘連明顯，胃壁未見疤痕，肝圓韌帶右側(cè)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見魚刺狀異物，約4.0 cm長，周圍局部炎癥。術(shù)后患者病情恢復(fù)可，術(shù)后3 d予出院。隨訪3個月，患者病情平穩(wěn)，無訴不適。

討論

誤食異物并不罕見，絕大多數(shù)（80%～90%）異物在1周內(nèi)自然通過胃腸道。由攝入的異物遷移引起的肝膿腫較為罕見。肝內(nèi)異物導(dǎo)致肝膿腫病例中，攝入的異物一般為尖銳的物體，如魚骨（45.3%）、牙簽（23.2%）、針（14.0%）、雞骨（8.1%）、衣夾（2.3%）、牙刷（2.3%）、迷迭香枝（1.2%）、筆（1.2%）、龍蝦殼（1.2%）、金屬絲（1.2%）[1-2]。異物侵及肝的主要部位是左葉，與常累及右葉的隱源性肝膿腫相反[3]。

臨床表現(xiàn)為消化道穿孔的系列表現(xiàn)，以及肝臟病變（膿腫、炎性包塊、炎性假瘤），包括發(fā)熱、上腹部疼痛、肝功能異常等。大多數(shù)特征和癥狀都是非特異性的。CT能全面顯示胃腸道異物的位置、形態(tài)及伴發(fā)改變，對胃腸道異物有重要診斷價值[4]。

本例中患者有夜宵吃魚頭史，可能魚刺經(jīng)胃竇或十二指腸侵入肝左葉?；颊卟⑽闯霈F(xiàn)消化道穿孔癥狀，而表現(xiàn)出典型的肝膿腫表現(xiàn)，發(fā)熱伴右上腹疼痛。一般認(rèn)為，胃腸道壁厚（胃和十二指腸）更能使異物穿孔逐漸接近網(wǎng)膜和鄰近器官，如肝臟協(xié)助“封閉”穿孔點(diǎn)，沒有使胃腸內(nèi)容物溢出，甚至在穿孔封閉前就可能形成周圍的炎性粘連。入院腹部CT檢查幫助明確肝膿腫診斷，了解肝內(nèi)異物（魚刺）在肝內(nèi)的位置，以及與毗鄰臟器的位置關(guān)系。

圖1 肝IV段一低密度灶，大小約5.8 cm×4.5 cm，邊界欠清，肝IV段見一細(xì)條狀致密影。

圖2 肝IV段條狀致密影，提示異物，原IV段膿腫基本吸收。

圖3 肝圓韌帶右側(cè)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見魚刺狀異物

外科手術(shù)是治療肝內(nèi)異物的主要手段。根據(jù)肝內(nèi)異物相對大小、尖端指向、向血流或其他鄰近器官移動的可能性、膿腫或腫瘤的形成、內(nèi)外膽瘺等方面，也可決定是否切除或不切除肝內(nèi)異物[5]。對于耐受性差、生命體征不穩(wěn)定或手術(shù)禁忌的患者，首先予保守和支持性治療。若治療后患者病情有所改善，則仍然需要移除該異物。目前，越來越多的手術(shù)治療通過腹腔鏡來完成，如腹腔鏡下肝切除術(shù)或異物取出術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)視野和光線的放大，使得異物的光反射更加明顯，可以更好地識別異物、小血管等結(jié)構(gòu)，使取異物更加容易[6]。本例中，我們發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)異物（魚刺）、膿腫存在肝左內(nèi)葉，若手術(shù)切除則切除肝體積大；且異物位于肝實(shí)質(zhì)邊緣，未累及重要血管及膽管，故首先選擇抗感染治療，并密切觀察病情。經(jīng)治療后，病情明顯改善，肝膿腫體積逐漸縮小，直至基本吸收完全；再次入院僅僅行腹腔鏡下肝內(nèi)異物取出術(shù)，未作肝葉切除術(shù)，術(shù)后3 d出院，恢復(fù)良好。