林迪，王秋鵬，朱芮

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臺州 317000，1.肝膽胰外科，2.病理科，3.放射科）

肝臟膽管細(xì)胞型淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like intrahepatic cholangiocarcinoma，LEL-ICC）是一類發(fā)生在肝臟的以淋巴組織顯著增生、浸潤并包繞未分化癌組織為特征的惡性腫瘤，臨床較為罕見。臺州醫(yī)院于2019年6月收治一例LEL-ICC，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者男性，48歲，因體檢查彩超發(fā)現(xiàn)“右肝占位”入院。查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝表面抗原陽性，CEA 6.1 ng/mL輕度升高，AFP、CA199、血常規(guī)、肝功能等未見明顯異常。上腹部增強(qiáng)MRI示（圖1）：肝臟質(zhì)地均勻，肝右葉后下段見一類圓狀異常信號影，T1WI呈低信號，T2WI+FS、DWI呈高信號，邊緣欠清，大小約3.8 cm×3.4 cm，增強(qiáng)后動脈期病灶不均勻明顯強(qiáng)化，以邊緣強(qiáng)化為主，動脈期相對正常肝組織呈高信號，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度減低，相對正常肝組織呈低信號；肝門部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大者約4.6 cm×3.3 cm。

擬診為肝癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行右肝部分切除+肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后解剖肝臟標(biāo)本見腫塊大小約4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，距切面約2.0 cm，呈肉白色，質(zhì)硬。標(biāo)本鏡檢（圖2A）：見異型細(xì)胞巢團(tuán)狀排列，細(xì)胞核空泡狀，可見核仁，細(xì)胞界限不清，伴大量淋巴細(xì)胞浸潤。免疫組化（圖2B）：肝臟標(biāo)本CK19（+）、CK（+）、Ki-67（70%）、Hepatocyte（-）、Glypican-3（-）；淋巴標(biāo)本CK（+）、Ki-67（70%）、CD15（+），原位雜交EBER（-）。病理確診：膽管細(xì)胞型淋巴上皮瘤樣癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

術(shù)后患者恢復(fù)順利。術(shù)后2個月因擬行放化療遂再次收治患者，治療前查PET-CT示：左側(cè)鎖骨上區(qū)、右側(cè)心膈角區(qū)、左側(cè)腋窩、腹膜后區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)腎上腺區(qū)占位，糖代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移瘤；兩側(cè)肺門、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，糖代謝增高，部分不能除外轉(zhuǎn)移。考慮腫瘤復(fù)發(fā)伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。因個人原因，患者現(xiàn)接受馬來酸蘇特替尼治療，隨訪患者術(shù)后生存6個月，服藥治療期間腫瘤無進(jìn)展。

圖1 肝臟增強(qiáng)MRI

圖2 標(biāo)本鏡檢（A）及免疫組化（B）

討論

肝臟膽管細(xì)胞型淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like intrahepatic cholangiocarcinoma，LEL-ICC）較為罕見，到目前為止，英文文獻(xiàn)總共報(bào)道了26例[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病好發(fā)于亞洲人群，占總數(shù)的90%[2]，患者平均年齡55歲（19～79歲），女性多于男性。本病病因尚不明確，目前資料顯示[1]，73%的LEL-ICC病例EBV檢測陽性，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)ICC，提示EBV可能是LEL-ICC的致癌因素。而26.9%的LEL-ICC病例HBV陽性、7.7%的病例HCV陽性，與傳統(tǒng)ICC并無明顯差別，尚不能說明肝炎病毒與LEL-ICC的發(fā)生有必然聯(lián)系。

LEL-ICC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，大多數(shù)病例無癥狀，小部分患者可表現(xiàn)為右上腹痛[3]。分期較早的LEL-ICC影像學(xué)缺乏特異性，但是從本病例和Aosasa等[4]報(bào)道的病例可發(fā)現(xiàn)，分期相對較晚的病例肝門部可以出現(xiàn)腫大非常明顯的淋巴結(jié)，甚至可以大于肝臟病變，這提示我們，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟病變伴發(fā)肝門部淋巴結(jié)明顯腫大，要高度警惕本病可能。LEL-ICC的確診依賴于病理檢查，即鏡下見低分化或未分化的上皮腫瘤細(xì)胞伴大量淋巴細(xì)胞浸潤（＞100個淋巴細(xì)胞/10個400×高倍鏡視野）[5]，腫瘤細(xì)胞核大、核仁明顯、胞漿豐富且嗜酸性。免疫組化CK（+）、Hepatocyte（+）、glypican-3（+），提示肝細(xì)胞型淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like hepatocellular carcinoma，LEL-HCC），CKAE1/AE3（+）、CK7（+）、CK19（+）可診斷LEL-ICC，混合型則兼有兩者特點(diǎn)。另外，針對浸潤淋巴細(xì)胞的研究顯示，大部分淋巴細(xì)胞為CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞。

LEL-ICC的治療缺乏統(tǒng)一性，手術(shù)是較為有效的治療方式。手術(shù)方式包括腫瘤切除和肝移植，對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用放化療。肝臟LELC預(yù)后好于其他類型的肝癌，原因可能在于淋巴細(xì)胞的浸潤本身就體現(xiàn)了機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的一個好的防御。據(jù)統(tǒng)計(jì)，LEL-ICC 5年生存率達(dá)80%[6]。術(shù)前檢查即發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例較為少見，有報(bào)道，即使是此類病例，行根治手術(shù)并予區(qū)域放射治療可無瘤生存20、54個月[4，7]。本病例術(shù)前檢查即發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝門部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，根治術(shù)后2個月即復(fù)發(fā)，說明分期較晚的病例手術(shù)預(yù)后不盡相同。部分術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病例，單純再次手術(shù)亦可取得較好的效果[8]，但是這種良好的效果歸因于肝臟LELC本身較為良好的預(yù)后還是歸因于手術(shù)治療仍需進(jìn)一步證實(shí)。因病例有限，到目前為止，分期較晚的病例或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的病例仍缺乏統(tǒng)一有效的治療方案。我們的病例因個人選擇接受馬來酸蘇特替尼治療，現(xiàn)隨訪術(shù)后生存已6個月，復(fù)查腫瘤無進(jìn)展，目前仍在持續(xù)隨訪中。