溫正德，駱珊，田國(guó)江，余正平，俞富祥

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.肝膽外科，2.麻醉科；3.紹興市人民醫(yī)院 結(jié)直腸外科，浙江 紹興 312000）

膽囊扭轉(zhuǎn)為外科罕見(jiàn)疾病，合并腫瘤晚期的膽囊扭轉(zhuǎn)更為少見(jiàn)，因此大部分臨床工作者對(duì)其缺少足夠的診療經(jīng)驗(yàn)。我們近期收治了一例合并肺腫瘤晚期的膽囊扭轉(zhuǎn)病例，現(xiàn)將診療過(guò)程報(bào)道如下。

病例

患者女性，69歲，本次因“突發(fā)右上腹疼痛4天余”于2019年7月27日收住入院。既往高血壓病史10余年；結(jié)腸部分切除術(shù)后1年；肺惡性腫瘤病史1年，塵肺待排，目前藥物治療；胃潰瘍出血史2個(gè)月。診療過(guò)程：患者4 d前因“腹痛”來(lái)我院就診，血檢示白細(xì)胞正常，CT示右肺Ca治療后改變，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，膽囊結(jié)構(gòu)改變，膽囊炎可能。考慮患者腫瘤晚期，暫予對(duì)癥處理。4天來(lái)患者自訴疼痛加重，復(fù)查CT示右側(cè)腹腔囊性灶伴出血（圖1），B超示膽囊炎，膽囊壁水腫，膽囊頸部結(jié)石（圖2）。多學(xué)科會(huì)診并與患者及家屬充分溝通后收住入院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。入院查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平軟，右上腹壓痛無(wú)反跳痛，Murphy征陽(yáng)性，未觸及明顯硬性包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.22×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)0.51，CRP＞90 mg/L，血紅蛋白86 g/L，淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐正常。術(shù)中見(jiàn)膽囊顯著水腫，大小約15 cm×8 cm×3 cm，呈黑紫色樣變，膽囊為系膜膽囊，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)（圖3）。術(shù)后病理（圖4）提示急性膽囊炎伴灶區(qū)壞疽，患者3 d后出院，術(shù)后10個(gè)月仍帶瘤存活。

圖1 腹部CT：膽囊結(jié)構(gòu)形態(tài)模糊，見(jiàn)可疑高密度影。

圖2 腹部B超：膽囊頸部見(jiàn)高密度影。

圖3 術(shù)中扭轉(zhuǎn)膽囊，未見(jiàn)明顯膽囊床。

圖4 術(shù)后膽囊病理：急性膽囊炎伴灶區(qū)壞疽（HE，4×10）。

討論

1898年Wendel首次描述了膽囊扭轉(zhuǎn)，其多好發(fā)于中老年女性[1-2]。膽囊扭轉(zhuǎn)的發(fā)生與其解剖變異有關(guān)，特別是老年消瘦的患者，由于正常腸系膜的松弛和萎縮以及內(nèi)臟脂肪的減少使其更易發(fā)生。

膽囊扭轉(zhuǎn)缺少特征性臨床表現(xiàn)，特別是合并膽囊結(jié)石的患者，臨床上難以區(qū)分。由于膽囊扭轉(zhuǎn)時(shí)膽囊炎癥往往較重，周?chē)鷿B出較多，CT通常難以明確局部解剖。B超有時(shí)候能顯示出特異性的類似“鳥(niǎo)嘴樣”的結(jié)構(gòu)，但由于經(jīng)驗(yàn)缺乏或者合并結(jié)石的可能，經(jīng)常和膽囊頸部結(jié)石混淆[3-4]。因此，膽囊扭轉(zhuǎn)的術(shù)前確診率較低。

目前認(rèn)為一旦診斷出膽囊扭轉(zhuǎn)，優(yōu)先選擇行急診膽囊切除術(shù)[5]。本例患者主訴腹痛來(lái)院，考慮其肺功能較差且無(wú)手術(shù)意愿，暫保守治療，然而患者4 d后腹痛癥狀反而加重，提示臨床醫(yī)師需要進(jìn)一步明確診斷。該患者為老年消瘦女性，且血檢查、影像學(xué)表現(xiàn)和病史具有迷惑性，需要和膽囊陰性結(jié)石、腹腔膿腫等鑒別，但B超提示未見(jiàn)明顯膽囊床，結(jié)合上述結(jié)果難以排除膽囊扭轉(zhuǎn)，因此接診醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)十分重要。由于膽囊穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，繼續(xù)保守治療將延誤病情，導(dǎo)致膽囊穿孔及膽汁性腹膜炎的發(fā)生，因此選擇急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)并獲得良好的臨床結(jié)局。

綜上所述，膽囊扭轉(zhuǎn)特別是一般情況較差的患者極易發(fā)生漏診及誤診。故在臨床診療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查有發(fā)散的臨床思維，及時(shí)明確診斷，切勿盲目保守。