（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤中心，新疆 烏魯木齊 830000）

1 病例一般資料

患者男性，67歲，回族，以“進食飽脹不適1個月，發(fā)現(xiàn)黃疸1天”為主訴就診。病史：2017年2月患者無明顯誘因出現(xiàn)進食后飽脹不適感，伴皮膚瘙癢，未予以重視。2017年3月發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，立即就診，行CT示：胰頭外形飽滿，考慮惡性病變，胰頭癌。進一步完善PET-CT示：胰頭見FDG代謝增高，考慮胰頭癌。既往史：原發(fā)性高血壓3級，2型糖尿病。個人史、婚育史、家族史無特殊?；颊呷朐汉蟛檠Ｒ?guī)、電解質(zhì)、腎功能及出凝血時間未見明顯異常。生化檢查：總膽紅素186.3 μmol/L，直接膽紅素169.9 μmol/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶107.9 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶231 U/L，空腹血糖13.02 mmol/L，糖化血紅蛋白4.38 mmol/L。腫瘤標記物檢查：CEA、CA125水平正常，CA199 67.45 U/mL。心電圖、心臟B超、肺功能檢查未見明顯異常。診斷為“胰頭癌cT3N0M0 IIA期；梗阻性黃疸；肝功能損害；原發(fā)性高血壓3級；2型糖尿病”。

2 診治經(jīng)過

2.1 第一次多學科討論（2020年4月7日）

劉文亞主任醫(yī)師（影像科）：患者腹部增強CT可見胰頭外形飽滿，局部腫塊強化，符合胰頭癌表現(xiàn)；肝內(nèi)外膽管擴張，門脈主干及脾靜脈起始部受侵，但侵犯范圍未超過血管全徑一半，血管輪廓尚規(guī)則；壺腹部以上膽管系統(tǒng)擴張，考慮壓迫所致；腹膜后及胰腺周圍未見腫大淋巴結(jié)；肝臟未見腫瘤轉(zhuǎn)移；膽囊密度欠均，考慮膽汁淤積或泥沙樣結(jié)石（圖1A）。影像學評估為胰頭癌cT3N0M0 IIA期；梗阻性黃疸。

秦永德主任醫(yī)師（核醫(yī)學科）：患者PET-CT圖像上可見胰頭處占位，病灶最大直徑達4 cm，見團塊狀放射性分布濃聚影，F(xiàn)DG異常高攝取，考慮胰頭癌；雙肺、肝臟、盆腔、腹膜后等未見異常，病灶局限在胰腺區(qū)域。

陳啟龍主任醫(yī)師（胰腺外科）：目前考慮診斷為胰腺癌，患者腫瘤侵犯門脈主干及脾靜脈起始部受侵，但侵犯范圍未超過血管全徑一半，血管輪廓尚規(guī)則，根據(jù)2016年胰腺癌NCCN指南[1]考慮患者為可切除胰腺癌，對于此類胰腺癌，根治手術(shù)切除是目前最有效的辦法。目前重度黃疸合并轉(zhuǎn)氨酶異常，Child B級，可先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）等退黃治療改善肝功能。同時進一步評估患者糖尿病、高血壓等情況排除手術(shù)相關(guān)禁忌，若無禁忌，可行手術(shù)治療。

包永星主任醫(yī)師（腫瘤中心）：結(jié)合患者檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，考慮診斷為胰頭癌cT3N0M0 IIA期；目前根據(jù)2014年胰腺癌CSCO指南[2]，根治性切除是目前治療胰腺癌最有效的方法，目前患者為局部可切除胰腺癌，實驗室檢查直接膽紅素較高，符合梗阻性黃疸，結(jié)合影像學胰頭部壓迫表現(xiàn)，手術(shù)可緩解黃疸癥狀，恢復肝功能，若排除手術(shù)禁忌，建議根治性手術(shù)切除。

治療：患者于2017年4月13日在全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)+膽管修補成形術(shù)+肝膽管、總膽管和空腸吻合術(shù)+肝內(nèi)病灶切除術(shù)胰腺穿刺術(shù)+胰腺周圍神經(jīng)離斷術(shù)+無名靜脈上腔靜脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)”。術(shù)后病理示：胰腺中分化導管腺癌，大小3.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，癌組織累及胰腺實質(zhì)及胰腺周圍結(jié)締組織，多處神經(jīng)見癌累及。膽囊、十二指腸、空腸、胰腺及胃切緣未見癌累及。（門靜脈）靜脈鞘周圍結(jié)締組織見癌累及。（送檢淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移（0/12）。其中，第8組淋巴結(jié)0/3，第16組淋巴結(jié)0/9。根據(jù)術(shù)后病理，此患者主要診斷為：胰頭中分化導管腺癌pT4N0M0 III期，術(shù)后CT見圖1B。

2.2 第二次多學科討論（2017年5月19日）

劉文亞主任醫(yī)師（影像科）：患者術(shù)后5周胸腹部增強CT顯示胰十二指腸切除術(shù)后改變，肝內(nèi)膽管擴張及淋巴管水腫并存，肝門區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂、間隙渾濁少量積液，局限性低密度影，膽囊缺如；左肺上葉改變，同前，右上肺少許炎癥；右下肺索條?；颊咝g(shù)區(qū)局部少量積液為術(shù)后改變，局部低密度影無法判別，正常術(shù)后也有少量炎癥反應致低密度影，其具有一定FDG攝取也無法運用PET-CT對其進行嚴格劃分，需繼續(xù)隨診觀察，觀察其吸收、縮小、密度改變或增大等情況進一步判別。

陳啟龍主任醫(yī)師（胰腺外科）：患者已行根治性手術(shù)，切除包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，胃竇及幽門，部分腸系膜、胰腺周圍結(jié)締組織、門靜脈周圍結(jié)締組織及淋巴結(jié)的清掃，目前患者術(shù)后體力恢復可，PS評分1分，可進行后續(xù)輔助治療。

包永星主任醫(yī)師（腫瘤中心）：雖然患者病灶已切除，臨床評估為完全緩解（complete remission，CR），但由于患者術(shù)后病理胰腺周圍結(jié)締組織見癌累及，局部晚期胰腺癌患者，中分化導管腺癌，病情存在較高復發(fā)風險，需要全身治療鞏固，患者PS評分1分，體重55 kg，根據(jù)NCCN指南可給予GP方案鞏固化療。

治療：患者接受6周期吉西他濱1.6 g d1，8 ivgtt+希羅達早1 000 mg晚1 500 mg d1-14 po，每21 d為一個周期。2017年9月，術(shù)后化療5周期后，復查腫瘤標記物CEA、CA199、CA125水平正常，復查CT未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。針對患者胰腺癌根治術(shù)后，輔助化療5周期后，目前病情平穩(wěn)，為制定進一步治療方案組織第三次多學科討論。

2.3 第三次多學科討論（2017年9月5日）

劉文亞主任醫(yī)師（影像科）：肝內(nèi)膽管擴張及淋巴管水腫并存，肝門區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂、間隙渾濁少量積液，與前（2017-07-12）相仿，結(jié)合患者既往影像學檢查結(jié)果及近期腫瘤標志物水平變化情況（詳見表1），暫未見明顯復發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。

陳啟龍主任醫(yī)師（胰腺外科）：患者為局部晚期胰腺癌，現(xiàn)已行胰腺癌根治術(shù)，病理分期為：中分化導管腺癌pT4N0M0 III期?；颊咝g(shù)后行5周期吉西他濱聯(lián)合希羅達輔助化療；目前患者CA199等未見升高，影像學檢查未見腫瘤復發(fā)征象，但患者術(shù)后病理提示（門靜脈）靜脈鞘周圍結(jié)締組織見癌累及，是否有術(shù)區(qū)及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)局部放療指針需腫瘤放射科進一步評估，我科暫無進一步外科處理指征。

任偉新主任醫(yī)師（介入放射科）：患者已行胰腺癌根治性手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后輔助治療，目前評估病情為CR，我科暫無治療指征。研究顯示胰腺癌放療抵抗性較高，且術(shù)中放療療效欠佳，同時術(shù)區(qū)及淋巴結(jié)引流區(qū)位于腹腔深部，周圍相鄰器官無法耐受高劑量的放療，目前無實質(zhì)器官存在，無法行粒子植入局部放療，建議行外照射提高病情局控率。

包永星主任醫(yī)師（腫瘤中心）：依據(jù)RECIST 1.1標準[3]評估病情為CR。2016年ESMO指南[4]建議，局部復發(fā)高風險的胰腺癌患者及中晚期胰腺癌患者可行同步放化療治療；2016年CSCO指南也提及與單獨化療相比，采用輔助性放化療可改善腫瘤局部復發(fā)率；該患者術(shù)后病理提示（門靜脈）靜脈鞘周圍結(jié)締組織見癌累及，且存在多處神經(jīng)受侵犯；高復發(fā)風險。且患者及家屬治療期望較高，治療意愿強烈，根治性手術(shù)至今不超過半年，有放療的生存獲益率，可考慮針對患者術(shù)區(qū)及復發(fā)高位區(qū)域予以放射治療。結(jié)合患者目前一般狀況尚可，既往化療期間未見明顯化療后骨髓抑制及消化道副反應等，可于放療同時聯(lián)合希羅達化療增加放療敏感性。

治療：于2017年9月8日針對原瘤床區(qū)、腹腔干周圍及鄰近的腹腔淋巴引流區(qū)給予患者術(shù)后輔助放療，總劑量48.66 y/26 f。同期口服希羅達早1 000 mg晚1 500 mg同期化療。治療順利結(jié)束，2017年11月開始，患者進入隨訪，隨訪期間CT見圖1C，未見患者術(shù)后胰腺區(qū)域復發(fā)情況。

2.4 第四次多學科討論（2018年3月6日）

治療：2018年3月5日復查發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物CEA升高，為16.63 ng/mL，CA199正常，CT及PET-CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移征象。根據(jù)目前情況，考慮病情進展，由于患者PS 1分，全身乏力，且僅實驗室檢查腫瘤標志物偏高，影像學未見改變，存在一定的生化復發(fā)，經(jīng)多學科討論后考慮存在復發(fā)風險，密切隨診患者CT，同時從2018年3月至2018年6月，給予患者口服四周期替吉奧鞏固化療，化療方案：替吉奧60 mg bid d1～14 po，每21 d為一周期。期間復查CT提示病情穩(wěn)定，腫瘤標志物CEA波動在13～20 ng/mL之間，CA125及CA199水平正常。到2018年7月，患者因長時間化療后乏力、納差明顯，自行?；?。

2.5 第五次多學科討論（2018年8月7日）

劉文亞主任醫(yī)師（影像科）：此次CT檢查見胰十二指腸切除、肝總管、膽總管與空腸吻合術(shù)、肝內(nèi)病變切除術(shù)后改變，肝門部結(jié)構(gòu)紊亂，腹膜后術(shù)區(qū)高代謝，考慮局部復發(fā)，肝左葉膽管少許積氣，肝右葉淋巴管水腫，肝左葉高代謝，考慮肝轉(zhuǎn)移；左肺尖少許索條，左肺下葉背段一結(jié)節(jié)，中心密度稍高，考慮增殖硬結(jié)可能，基本同前（見圖1D），結(jié)合患者病史，患者肝內(nèi)病灶及腹膜后病灶明確轉(zhuǎn)移，RECIST評估疾病進展。

圖1 患者CT檢查情況

秦永德主任醫(yī)師（核醫(yī)學科）：患者PET-CT檢查見肝左葉高代謝一枚，考慮肝轉(zhuǎn)移，腹膜后術(shù)區(qū)高代謝，考慮局部復發(fā)（見圖2），胸部、下腹、胃等器官未見明顯FDG高攝取情況。目前患者病灶已出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，建議腫瘤內(nèi)科行全身治療。

圖2 患者PET-CT檢查情況

包永星主任醫(yī)師（腫瘤中心）：根據(jù)患者CA199水平566.5 U/mL，CEA為13.6 ng/mL，及影像學進展情況，現(xiàn)診斷修正為：“胰腺中分化導管腺癌術(shù)后放化療后復發(fā)pT4N1M1 IV期；肝轉(zhuǎn)移；腹膜后轉(zhuǎn)移；原發(fā)性高血壓3級；2型糖尿病”。建議更換方案全身化療或嘗試性使用抗腫瘤血管生成藥物治療，可聯(lián)合肝臟病灶局部射頻或介入栓塞化療。

治療：患者因乏力納差不適，拒絕全身化療及微創(chuàng)治療，選擇口服安羅替尼靶向藥物治療。2018年8月至2018年9月患者口服安羅替尼靶向藥物治療2周期。2018年9月底復查腫瘤標記物水平升高，CA199：大于1 200 U/mL，CEA：25.39 ng/mL，復查CT提示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶及腹膜后復發(fā)病灶較前進展?；颊哂?018年10月行白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥200 mg，d1，d8，化療一周期后因惡病質(zhì)明顯，未能繼續(xù)化療，于2019年1月死亡。

整個多學科診療過程見圖3?；颊卟煌瑫r間段CA199及CEA腫瘤標志物的變化情況見表1。

圖3 多學科診療流程

表1 患者CA199及CEA的變化情況

3 討論

近年來，多學科診療（MDT）及精準醫(yī)療模式不斷推進，胰腺惡性腫瘤由于發(fā)展復雜多變，常常需要多個科室共同協(xié)作，盡可能提高患者的生存期，保證患者的生活質(zhì)量。NCCN指南[5]將MDT討論納入了必備程序，中國醫(yī)師協(xié)會也已將MDT納入每例胰腺癌病患的治療中[6]，包括從醫(yī)、技、護等多個學科，采用多科聯(lián)動來謀求患者的預后。

本例患者從發(fā)病到死亡經(jīng)多學科專家討論后經(jīng)歷了根治性十二指腸切除術(shù)，輔助化療，同期放化療，替吉奧單藥化療，安羅替尼抗腫瘤血管靶向治療等，總生存時間達23個月，明顯長于趙佳等[7]分析2004—2008年上海市楊浦區(qū)胰腺癌的中位生存期240.9 d，且長于孫巖娜等[8]調(diào)查新疆地區(qū)胰腺癌患者的中位生存時間277 d。本例雖然只是個例，但也是對MDT改善患者預后的一個證明，有待我們進一步去探討和證明MDT的優(yōu)勢。謝宣剛[9]也證明MDT后的胰腺癌患者的生存期達到（19.50±5.50）個月，顯著優(yōu)于未行MDT的患者。本例患者經(jīng)歷MDT給我們胰腺癌診療工作如下啟發(fā)：（1）對腫瘤的治療應該實現(xiàn)個體化，應用國內(nèi)外的最新治療指南，以患者為中心，MDT針對每例患者因病施策才能讓患者有更大獲益；（2）MDT模式可實現(xiàn)對胰腺癌的治療效果動態(tài)評估，貫穿患者整個治療周期，適時調(diào)整治療方案，改善療效；（3）腫瘤的治療手段多樣，手術(shù)、放療、化療在其中都發(fā)揮著不可替代的作用，MDT討論是一個專家團隊，整合了最佳的醫(yī)療資源，最大限度地發(fā)揮各專業(yè)的優(yōu)勢，能在治療的每個環(huán)節(jié)為患者提供最優(yōu)的治療決策。胰腺癌治療難度極大，尤其是晚期胰腺癌，多種治療方法尚處于臨床試驗階段。但即使是胰腺癌這種惡性程度極高的腫瘤，MDT仍能使患者的生存期得到明顯延長，對促進腫瘤的規(guī)范化治療有著十分重要的意義。就本例患者而言，未采取新輔助放化療，而根據(jù)指南[10]顯示，新輔助治療或可延長該患者的生存期；并且該患者未能針對復發(fā)病灶采集樣本進行NGS測序從而找尋可能的精準靶點。這是本次MDT的經(jīng)驗教訓。隨著指南的逐步更新，多學科的協(xié)作順序也在發(fā)生著變化。

總之，MDT是目前國際國內(nèi)普遍應用的腫瘤治療模式，尤其對胰腺癌等治療效果較差的腫瘤，通過MDT患者獲益會更大。目前MDT仍存在少數(shù)醫(yī)師多學科診療意識不足，營養(yǎng)科和心理醫(yī)學科醫(yī)師作用未能在患者全程治療中發(fā)揮作用等現(xiàn)象。至于今后多種治療手段如何在患者診療過程中排兵布陣還有待我們進一步的研究。