肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200

焦慮障礙是全球常見的精神疾病，其表現(xiàn)包括過度的焦慮和恐懼，常伴隨有紊亂的行為［1-2］。2013年全球流行病學(xué)調(diào)查薈萃分析結(jié)果顯示，焦慮障礙終生患病率為9.0%，而12個月的患病率全球的數(shù)據(jù)不等，為0.4%～3.6%；焦慮障礙患病的年齡跨度大，起病的中位年齡是30歲；女性焦慮障礙的患病率高于男性［1，3-4］。目前診斷精神障礙的兩大診斷系統(tǒng)為《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［3］和《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［5］。本文通過比較焦慮相關(guān)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)在DSM-5和ICD-11中的異同，有助于同仁熟悉兩大國際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容。

1 ICD-11對焦慮障礙的定義和診斷

1.1 ICD-11對焦慮及恐懼相關(guān)障礙的總體定義

焦慮及恐懼相關(guān)障礙表現(xiàn)為過度的恐懼、焦慮以及相關(guān)的行為紊亂，癥狀嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會功能損害?？謶峙c焦慮兩種現(xiàn)象的關(guān)系十分密切：恐懼是對當(dāng)下感知到的、緊迫威脅的反應(yīng)，而焦慮則是對未來預(yù)期性威脅的反應(yīng)。不同類型的焦慮相關(guān)障礙所特定的焦慮集中點不相同，即激發(fā)這種焦慮的刺激或環(huán)境不同［1，5］。

1.2 ICD-11對廣泛性焦慮障礙的診斷

廣泛性焦慮障礙在ICD-11中的編碼為6B00，表現(xiàn)為顯著的焦慮癥狀，持續(xù)至少數(shù)月，在大多數(shù)時間里出現(xiàn)。有以下兩者之一：廣泛性的憂慮或聚焦點在諸多日常事件的過度的擔(dān)憂（多為家庭、健康、經(jīng)濟(jì)情況、學(xué)業(yè)、工作），同時伴有附加癥狀，如肌緊張、運動性坐立不安、交感神經(jīng)過度活躍、主觀體驗的精神緊張、難以維持注意力集中、情緒易激惹或睡眠紊亂。這些癥狀導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會功能損害。癥狀不是另一種健康情況的臨床表現(xiàn)，也不能是某種作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物或物質(zhì)所致［5］。

1.3 ICD-11對驚恐障礙的診斷

驚恐障礙在ICD-11中的編碼為6B01，表現(xiàn)為反復(fù)的、非預(yù)期的驚恐發(fā)作。這種驚恐發(fā)作不限于特定的刺激或情境。驚恐發(fā)作定義為散在的、發(fā)作性的強(qiáng)烈恐懼或憂慮，伴隨急性自主神經(jīng)癥狀（如心悸或心率增快、出汗、震顫、氣促、胸痛、頭暈或眩暈、寒冷、潮熱、瀕死感）。此外，驚恐障礙患者對驚恐發(fā)作的復(fù)發(fā)有顯著擔(dān)心，或一些意圖回避復(fù)發(fā)的行為，導(dǎo)致個人、家庭、社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域功能的顯著損害。癥狀不是另一種健康情況的臨床表現(xiàn)，也不能是某種作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物或物質(zhì)所致［1，5］。

1.4 ICD-11對廣場恐懼癥的診斷

廣場恐懼癥在ICD-11中的編碼為6B02，表現(xiàn)為對多個可能難以逃脫、求助的情境有明顯而過度的擔(dān)心、焦慮。這些情境例如：使用公共交通工具、在擁擠的人群中、獨自離家外出（購物、在電影院或排隊中）。該類患者害怕這些情境會造成特定的不良后果（如驚恐發(fā)作、一些失能或無力解決的情況、令人難堪的軀體癥狀）。個體主動回避這些情境，或只有在特定情況下進(jìn)入這些情境（例如有信任的同伴陪同），或不得不帶著強(qiáng)烈的恐懼或焦慮進(jìn)入、忍受這些情境。癥狀持續(xù)至少數(shù)月，且嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會功能的損害［5］。

1.5 ICD-11對特定恐懼癥的診斷

特定恐懼癥在ICD-11中的編碼為6B03，表現(xiàn)為暴露于或接觸某個或多個物體或情境時反復(fù)出現(xiàn)的、明顯而過度的恐懼或焦慮（如接近某種動物、乘坐飛機(jī)、站在高處、幽閉的恐懼、看到血或損傷）明顯超出這類物體或情境的實際危險性。癥狀持續(xù)至少數(shù)月，且嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會功能的損害［5］。

1.6 ICD-11對社交焦慮障礙的診斷

社交焦慮障礙在ICD-11中的編碼為6B04，表現(xiàn)為在一個或多個社交情境中一致出現(xiàn)的、明顯而過度的恐懼或焦慮。這類社交情境包括社交互動（如與他人談話）、被他人觀察的情境（如吃飯或喝酒中）或在他人面前表演。個體擔(dān)憂他的行為舉止或焦慮癥狀會導(dǎo)致他人對自己的負(fù)面評價。個體抑制地回避這類社交情境，或不得不帶著強(qiáng)烈的恐懼或焦慮進(jìn)入、忍受這些情境。癥狀持續(xù)至少數(shù)月，且嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會功能的損害［5］。

1.7 ICD-11對分離焦慮障礙的診斷

分離焦慮障礙在ICD-11中的編碼為6B05，表現(xiàn)為個體對與特定的依戀對象分離而出現(xiàn)顯著的、過度的恐懼或焦慮癥狀。兒童分離焦慮的集中點通常是主要的照料者、父母或其他家庭成員；而成人的分離焦慮通常在與配偶及兒女分離的情況下出現(xiàn)。分離焦慮的表現(xiàn)包括害怕依戀對象受到傷害或遭遇不測、不愿離家上學(xué)或上班以及分離時反復(fù)而過度的痛苦。這些癥狀持續(xù)至少數(shù)月，且嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會功能損害［2，5］。

1.8 ICD-11對選擇性緘默癥的診斷

選擇性緘默癥在ICD-11中的編碼為6B06，表現(xiàn)為兒童只在特定的環(huán)境下（如在家中）有足夠的語言能力，但在其他環(huán)境中（通常在學(xué)校）一致地喪失語言能力。上述癥狀持續(xù)至少1個月，并且不限于新入學(xué)的第1個月，且這些紊亂影響學(xué)業(yè)、職業(yè)表現(xiàn)，或影響社交性溝通。不能言語不是因為個體對該社交情境使用的語種知識不足、或?qū)υ撜Z種感到不適所致（如在家和學(xué)校使用不同的語言）［2，5］。

1.9 ICD-11對其他特定的和未特定的焦慮障礙的診斷

其他特定的焦慮及恐懼相關(guān)障礙在ICD-11中的編碼為6B0Y，是指由于未達(dá)到任何一種焦慮及恐懼相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有明顯焦慮典型癥狀的情況。未特定的焦慮及恐懼相關(guān)障礙的編碼為6B0Z。未特定的焦慮及恐懼相關(guān)障礙是具有焦慮和恐懼的核心特征，但由于在急診室的環(huán)境等信息不充足的情況而無法明確患者符合何種焦慮障礙的標(biāo)準(zhǔn)，可予以此診斷［5］。

2 DSM-5對焦慮障礙的定義和診斷

2.1 DSM-5對焦慮障礙的總體定義

焦慮障礙是指個體焦慮情緒的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間明顯超過了正常發(fā)育年齡應(yīng)有的范圍。不同于通常由壓力導(dǎo)致的一過性的害怕或焦慮，焦慮障礙更為持久。焦慮障礙的個體往往高估他們害怕或回避的情境，有關(guān)的害怕或焦慮過度或與實際不符。只有當(dāng)癥狀不能歸因于物質(zhì)/藥物所致的生理影響或其他軀體疾病時，或不能被其他精神障礙更好地解釋時，才能診斷為焦慮障礙［3，6］。

2.2 DSM-5對分離焦慮障礙的診斷

有分離焦慮障礙的個體害怕或擔(dān)心與依戀對象的分離，達(dá)到與其發(fā)育水平不符的程度。持續(xù)地害怕或擔(dān)心依戀對象會受到傷害、發(fā)生事故導(dǎo)致失去依戀對象或與其分離，以及不愿意離開依戀對象；此外，還存在做噩夢和痛苦的軀體癥狀。雖然癥狀通常從兒童期開始出現(xiàn)，但癥狀的表現(xiàn)卻可能貫穿整個成人期。兒童和青少年至少持續(xù)1月，成人則至少持續(xù)6個月［2-3］。

2.3 DSM-5對選擇性緘默癥的診斷

選擇性緘默癥的特征是經(jīng)常在被要求發(fā)言的學(xué)校等社交場合無法發(fā)言，但在其他社交壓力輕的環(huán)境下能夠正常交流。這種障礙可導(dǎo)致個體學(xué)習(xí)、工作、社交功能受損，持續(xù)時間至少1個月。值得注意的是，不應(yīng)該在兒童剛?cè)雽W(xué)的第1個月予以該診斷［3，6］。

2.4 DSM-5對特定恐怖癥的診斷

特定恐怖癥患者對特定的物體或情景會特別恐懼，常伴有回避行為。特定物體所引起恐懼的程度與真實風(fēng)險不符。此診斷的總病程要求至少6個月［3］。

2.5 DSM-5對社交焦慮障礙的診斷

社交焦慮障礙的患者對受到矚目、在他人面前表演、在他人關(guān)注下進(jìn)食等情景均出現(xiàn)恐懼、緊張和回避行為?；颊咚鶕?dān)心的內(nèi)容包括被他人負(fù)性評價和拒絕等。此診斷的總病程要求至少6個月［3，6］。

2.6 DSM-5對驚恐障礙的診斷

驚恐障礙患者反復(fù)體驗到不可預(yù)期的驚恐發(fā)作，而且擔(dān)心驚恐發(fā)作的再次發(fā)生，并出現(xiàn)回避行為。驚恐發(fā)作是突發(fā)性的高度的恐懼并伴有多種軀體不適和負(fù)性認(rèn)知，在幾分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。驚恐發(fā)作可能被作為描述性標(biāo)注，既可用于任何焦慮障礙，又可用于其他精神障礙。此診斷的總病程要求至少1個月［3］。

2.7 DSM-5對廣場恐怖癥的診斷

患有廣場恐怖癥的個體在以下2個或2個以上的情境中感到恐懼或緊張：使用公共交通工具、待在開放空間、待在密閉空間、站著排隊或在人群中、獨自離家外出到其他情境中。倘若發(fā)生驚恐樣癥狀或其他令人失能或局促不安的癥狀，則個體害怕這些情境是因為覺得逃走會很困難或可能得不到幫助。這些情境幾乎總能導(dǎo)致個體害怕或焦慮，患者通?；乇苓@些情境以及需要伴侶的存在。此診斷的總病程要求至少6個月［3，6］。

2.8 DSM-5對廣泛性焦慮障礙的診斷

廣泛性焦慮障礙的核心特征是對多種情境在程度及持續(xù)時間上均呈現(xiàn)過度的焦慮和擔(dān)憂，包括學(xué)業(yè)、工作和健康等諸多方面。常伴隨有軀體癥狀，如坐立不安、注意力不集中、頭腦空白、易激惹、肌肉緊張不適、失眠等。此診斷的總病程要求至少6個月［3］。

2.9 DSM-5對物質(zhì)/藥物所致的焦慮障礙的診斷

由于物質(zhì)中毒、戒斷或某種藥物的藥理效應(yīng)所致的焦慮應(yīng)被診斷為物質(zhì)/藥物所致的焦慮障礙。值得注意的是，焦慮的癥狀必須在藥物使用或物質(zhì)中毒、戒斷期間或不久后發(fā)生，且藥物或物質(zhì)必須能夠產(chǎn)生焦慮癥狀。當(dāng)藥物或物質(zhì)終止時，焦慮癥狀通常在1個月內(nèi)改善或減輕，癥狀改善的具體時間長短與物質(zhì)或藥物的半衰期相關(guān)［3］。

2.10 DSM-5對其他軀體疾病所致的焦慮障礙的診斷

在診斷其他軀體疾病所致的焦慮障礙時，焦慮癥狀被要求是其他軀體疾病的病理性生理性結(jié)果［3］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對焦慮障礙診斷的相同點

3.1 對焦慮障礙的診斷定義一致

DSM-5和ICD-11在焦慮及相關(guān)障礙中包含的疾病類別及診斷定義均高度一致，所包括的疾病類別有分離焦慮障礙、選擇性緘默癥、特定恐怖癥、社交焦慮障礙、驚恐障礙、廣場恐怖癥及廣泛性焦慮障礙。DSM-5和ICD-11均指出，焦慮障礙包括過度害怕和焦慮，這兩種狀態(tài)有所重疊，但也有不同，害怕經(jīng)常與“戰(zhàn)斗或逃跑”的自主神經(jīng)的警醒、立即的危險、逃跑的行為有關(guān)；而焦慮是一種對未來風(fēng)險和危機(jī)的緊張、警惕或回避行為。兩套診斷系統(tǒng)同時提到了鑒別診斷要點，即在各種焦慮障礙中，導(dǎo)致害怕、焦慮、回避行為以及伴隨的認(rèn)知觀念的物體或情境類型有所不同［3，5］。

3.2 對焦慮譜系障礙的概念相同

DSM-5和ICD-11均設(shè)置了其他特定的焦慮障礙和未特定的焦慮障礙。這種設(shè)置將一些核心特征屬于焦慮和恐懼、但尚未完全滿足任何焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)或暫時無法明確診斷的焦慮障礙納入其中，形成焦慮譜系障礙的概念［3，5］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對焦慮障礙診斷的區(qū)別

4.1 焦慮障礙的各類疾病在兩套診斷系統(tǒng)中的排列順序不同

DSM-5中焦慮障礙章節(jié)不同的疾病是根據(jù)常見的起病年齡進(jìn)行排序，DSM-5將分離焦慮障礙和選擇性緘默癥這兩種常見起病于兒童期的疾病先行排列，而將常見的起病于中年的廣泛性焦慮障礙排列在后［3］。而ICD-11則依據(jù)臨床常見和代表性疾病的優(yōu)先順序進(jìn)行排序，將本章中最具代表性的廣泛性焦慮障礙列為第一［5］。

4.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的病程時間不同

DSM-5對于焦慮相關(guān)障礙病程規(guī)定比較精確，如廣泛性焦慮障礙的病程在DSM-5中要求為6個月以上［3］。而ICD-11對廣泛性焦慮障礙的病程要求持續(xù)“數(shù)月”以上［5］。

4.3 物質(zhì)/藥物所致及由于其他軀體疾病所致的焦慮障礙在兩套診斷系統(tǒng)的定義

DSM-5中包含物質(zhì)/藥物所致及由于其他軀體疾病所致的焦慮障礙［3］；ICD-11中也包含了這些疾病的診斷，但是分別被包含在物質(zhì)/藥物所致的精神障礙（編碼L2-6C4）及由于其他軀體疾病所致的精神障礙（編碼L1-6E6）等章節(jié)中［5］。

5 總 結(jié)

本文重點討論DSM-5和ICD-11在診斷焦慮障礙方面的異同。這兩套國際通用的診斷系統(tǒng)在焦慮相關(guān)障礙的疾病類型和定義上具有高度一致性，僅僅在對相關(guān)疾病的排列順序和病程規(guī)定上存在細(xì)微差異。將兩套診斷系統(tǒng)互相參照學(xué)習(xí)，有助于整體理解焦慮及相關(guān)障礙。

6 問 答

Q1：如何區(qū)分特定恐怖癥（情境型）與廣場恐怖癥？

A1：廣場恐怖癥與特定恐怖癥（情境型）有時難以區(qū)分，因為這兩個疾病有共同的特征性癥狀。如果害怕或回避僅局限于廣場恐怖情境中的一種，更可能診斷為特定恐怖癥（情境型）而不是廣場恐怖癥。需要對廣場恐怖情境中兩種及以上的情境產(chǎn)生害怕，才可能強(qiáng)有力地確定是廣場恐怖癥。如果害怕某種情境的理由不是驚恐樣癥狀或其他失能、尷尬的癥狀，而是其他的（如害怕被情境本身直接傷害，如害怕飛機(jī)失事），那么診斷為特定恐怖癥可能更合適［3，7］。

Q2：如何區(qū)分社交焦慮與回避型人格障礙？

A2：社交焦慮障礙與回避型人格障礙是類似的診斷。但回避型人格障礙的回避行為和社交退縮并不局限于社交場所，對普遍的人際互動具有寬泛的回避行為模式。兩者可以共?。?］。

Q3：如何區(qū)分其他精神障礙伴驚恐發(fā)作與驚恐障礙？

A3：驚恐發(fā)作可作為其他焦慮障礙的一種癥狀，可以預(yù)期何時可能發(fā)作。如果只在對特定的激發(fā)物進(jìn)行反應(yīng)時才出現(xiàn)驚恐發(fā)作，只能診斷為相應(yīng)的焦慮障礙。而驚恐障礙的特征是反復(fù)出現(xiàn)的不可預(yù)期的驚恐發(fā)作［3，7］。

Q4：廣泛性焦慮障礙與強(qiáng)迫障礙的核心鑒別點是什么？

A4：在廣泛性焦慮障礙中，焦慮的內(nèi)容是對未來可能發(fā)生的事件的過度擔(dān)心和思慮。而在強(qiáng)迫障礙中，強(qiáng)迫思維是闖入性或不想要的想法、沖動或畫面，患者常常想擺脫卻無法擺脫［3，7］。

Q5：廣泛性焦慮障礙與應(yīng)激相關(guān)障礙鑒別要點是什么？

A5：如果焦慮癥狀可以被創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀更好地解釋，就不單獨診斷為廣泛性焦慮障礙。同屬于應(yīng)激障礙的適應(yīng)障礙中也可能存在焦慮情緒。因為適應(yīng)障礙的診斷等級低，只有當(dāng)不符合廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，才能診斷適應(yīng)障礙。另外，適應(yīng)障礙和應(yīng)激源高度相關(guān)，在應(yīng)激源產(chǎn)生后的3個月內(nèi)焦慮情緒出現(xiàn)，隨著應(yīng)激源的終止，持續(xù)的癥狀不超過6個月［3］。