肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的爆發(fā)引起了廣大民眾不同程度的焦慮、恐慌，甚至心理危機(jī)。若不及時(shí)進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)，少部分人群可能發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［1］。由此反映出心理危機(jī)干預(yù)的重要性和必要性。為更好地為奮戰(zhàn)在新型冠狀病毒肺炎防疫工作一線的醫(yī)護(hù)人員提供心理支持，為心理志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供專業(yè)培訓(xùn)與指導(dǎo)，本研究根據(jù)臨床工作和既往危機(jī)干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，提出了新型冠狀病毒肺炎心理危機(jī)干預(yù)步驟的Response模式。Response英文單詞的本意是反映、反響，提示這種模式特別強(qiáng)調(diào)就突發(fā)性事件本身作出積極和快速反應(yīng)。Response模式的特色在于不僅需要穩(wěn)定情緒，還強(qiáng)調(diào)疫情科普、心理健康教育，以及生物、心理、社會(huì)的全方位評(píng)估并制定實(shí)證治療方案。本次新型冠狀病毒肺炎疫情涉及全國(guó)范圍，危機(jī)干預(yù)僅僅依靠共情和情緒穩(wěn)定化技術(shù)是不夠的，大眾對(duì)疫情知識(shí)的缺乏是導(dǎo)致恐慌的重要原因。很多心理工作者本身也處于疫情的威脅之中，對(duì)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)的知識(shí)儲(chǔ)備較欠缺。在危機(jī)干預(yù)之前需要對(duì)臨床工作者進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉疫情情況，再做心理援助，這是Response模式的特色。這次危機(jī)是全國(guó)、乃至全世界遇到的新危機(jī)，迅速反應(yīng)、快速評(píng)估和進(jìn)行心理治療，才最有價(jià)值和意義。

1 心理危機(jī)干預(yù)步驟的Response模式

Response模式由8個(gè)英文單詞的簡(jiǎn)稱組成：Rapport（如何建立治療關(guān)系）、Evaluation（如何評(píng)估）、Solution（如何制定解決方案）、Priority（什么是優(yōu)先排序）、Objectivity（使用什么實(shí)證方法）、Neutrality（如何做到價(jià)值中立）、Subjectivity（什么是主觀判斷）、Exit（完成助人后如何退出）。

1.1 R-Rapport，建立治療關(guān)系

如果只單純接納情緒，而不提供疫情相關(guān)的科學(xué)知識(shí)，就無(wú)法使來(lái)訪者的內(nèi)心真正穩(wěn)定下來(lái)。因此，既需要有共情能力，又需要具備疫情及醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能在針對(duì)本次疫情的心理危機(jī)干預(yù)中建立良好的治療關(guān)系。反應(yīng)性傾聽(tīng)是常用方法［2］。舉例如下：來(lái)訪者抱怨腹瀉癥狀，并顯得焦慮不安。咨詢師可表示理解并反饋給來(lái)訪者：“你在網(wǎng)上看到的肺炎癥狀中有胃腸道表現(xiàn)，所以擔(dān)心自己也會(huì)患病，是嗎？”這種方式即為反應(yīng)性傾聽(tīng)，讓來(lái)訪者感受到咨詢師理解自己。另外，咨詢師需要設(shè)身處地理解來(lái)訪者的痛苦和擔(dān)憂，才能做到充分地共情。例如，大眾往往會(huì)對(duì)疫情產(chǎn)生恐懼情緒，因?yàn)椴《静煌诳针y和地震，病毒看不見(jiàn)、摸不著，極易引起恐懼，咨詢師需理解這些。對(duì)于防疫一線工作者，咨詢師需要理解他們身穿防護(hù)服而造成的進(jìn)食和大小便等諸多不便。醫(yī)護(hù)人員有自己的家人需要照顧，他們可能會(huì)因無(wú)法照顧家人而感到自責(zé)。高強(qiáng)度的工作所致的焦慮是常見(jiàn)現(xiàn)象。若不能設(shè)身處地站在他們的立場(chǎng)思考，就很難做到深度共情。

1.2 E-Evaluation，評(píng)估

評(píng)估是基于生物、心理、社會(huì)三個(gè)層面。生物層面：評(píng)估來(lái)訪者是否存在基礎(chǔ)軀體疾病，有些來(lái)訪者的癥狀疑似為新型冠狀病毒肺炎，有些來(lái)訪者可能僅為普通感冒或流感，需要進(jìn)行基本的鑒別。心理層面：由專業(yè)人士根據(jù)精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)完成診斷和鑒別診斷，評(píng)估來(lái)訪者是否符合疾病焦慮障礙、軀體癥狀障礙、強(qiáng)迫癥、適應(yīng)障礙及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等，一些來(lái)訪者可能在疫情發(fā)生前就符合某種精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，在疫情的刺激下導(dǎo)致癥狀加重；而另一些來(lái)訪者僅存在普通的擔(dān)憂，屬于“正常人群對(duì)于非正常事件的正常反應(yīng)”，比如私企老板擔(dān)心公司經(jīng)營(yíng)困難，員工擔(dān)心失業(yè)，學(xué)生擔(dān)憂學(xué)業(yè)，大眾擔(dān)心口罩?jǐn)?shù)量不夠。需要對(duì)這些情況進(jìn)行評(píng)估，判斷來(lái)訪者是僅為基于應(yīng)激源的普通心理問(wèn)題，還是已經(jīng)達(dá)到了某種精神障礙的程度。心理咨詢師雖無(wú)診斷權(quán)，但仍需要完成評(píng)估和概念化。社會(huì)層面：評(píng)估來(lái)訪者是否存在一些實(shí)際生活困難，例如消毒用品無(wú)法購(gòu)買、醫(yī)療費(fèi)用支付困難等；需要評(píng)估是否存在一些重大的損失，如家中是否有親人死亡；對(duì)個(gè)體擁有的優(yōu)勢(shì)也需要進(jìn)行評(píng)估，如是否有一定的社會(huì)資源和醫(yī)療資源?？傊?，心理工作者擁有良好的訓(xùn)練與經(jīng)驗(yàn)是準(zhǔn)確完成評(píng)估的重要條件。

1.3 S-Solution，解決方案

生物層面，需要先滿足基本需求，包括如何有效自我防護(hù)、保障生命安全。根據(jù)個(gè)體情況，推薦合適的運(yùn)動(dòng)。精神科醫(yī)生需要作藥物決策。心理層面，綜合使用認(rèn)知行為治療（CBT）、動(dòng)機(jī)面詢（MI）、短程焦點(diǎn)解決（SFBT）及團(tuán)體咨詢等心理咨詢方法［2-5］。社會(huì)層面，幫助來(lái)訪者找到社會(huì)資源，解決具體的實(shí)際困難，如何購(gòu)買、自制口罩，如何尋找當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源；鼓勵(lì)利用現(xiàn)代通訊手段聯(lián)絡(luò)親朋好友，保持與社會(huì)的溝通；鼓勵(lì)使用心理援助熱線或在線心理干預(yù)等。這對(duì)咨詢師提出了更高的要求，咨詢師需具備一定的社會(huì)學(xué)知識(shí)。

1.4 P-Priority，優(yōu)先排序

基于概念化，分輕重緩急，判斷生物、心理、社會(huì)三個(gè)層面的優(yōu)先干預(yù)順序。某些來(lái)訪者已達(dá)到用藥標(biāo)準(zhǔn)，需要基于實(shí)證選擇精神活性藥物。另一些來(lái)訪者既往焦慮水平不高，僅在疫情期間表現(xiàn)出對(duì)家人、工作、學(xué)業(yè)等的擔(dān)憂，治療上以心理咨詢?yōu)橹?，可暫時(shí)不予以藥物治療。部分來(lái)訪者因?yàn)橘I不到消毒液和口罩而焦慮，應(yīng)以社會(huì)資源調(diào)配為主。對(duì)于不同的來(lái)訪者而言，這三方面不是均等重要的，需要判斷哪個(gè)方面最需優(yōu)先得到處理。

1.5 O-Objectivity，實(shí)證方法

藥物需要根據(jù)藥理學(xué)的實(shí)證予以選擇，心理咨詢方法也要基于實(shí)證。整合使用心理咨詢方法，不拘泥于某種“流派”。至少掌握2種個(gè)體咨詢及團(tuán)體咨詢的方法，才能順利完成心理援助工作。

使用認(rèn)知行為治療調(diào)整來(lái)訪者的不合理、災(zāi)難化的認(rèn)知［2］。例如：來(lái)訪者有不合理認(rèn)知：“我是個(gè)好人，為什么會(huì)患?。俊?。咨詢師可對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)：“本次疫情的病因可能和人類食用野生動(dòng)物有關(guān)，然后通過(guò)人際傳播，不是依據(jù)好人或壞人而決定是否患病”。當(dāng)來(lái)訪者有其他負(fù)性認(rèn)知時(shí)，具體認(rèn)知調(diào)整的話術(shù)舉例如下，供臨床參考：①目前我國(guó)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備較2003年SARS期間提升較大，全國(guó)動(dòng)員、支援能力強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)上國(guó)家承諾報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，有國(guó)家作后盾，老百姓更安心；②死亡病例中，老年及有基礎(chǔ)疾病者比例高［6］，青壯年應(yīng)配合治療，不用過(guò)度擔(dān)心；③本次新型冠狀病毒的傳播力強(qiáng)，但毒力不如SARS、MERS及埃博拉等病毒強(qiáng)，據(jù)研究報(bào)告死亡率僅為2.5%～5%［6］；④治療藥物正在研發(fā)中，近期可能有新進(jìn)展［7］。

使用動(dòng)機(jī)面詢調(diào)動(dòng)來(lái)訪者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)［3］，讓他從之前的滿腹抱怨，轉(zhuǎn)變?yōu)橛信d趣做事，好好珍惜這段時(shí)光。咨詢師根據(jù)來(lái)訪者的不同情況，對(duì)其動(dòng)機(jī)面詢，具體話術(shù)舉例如下：①封城后家人相處時(shí)間增加，可增進(jìn)家庭感情；②海鮮市場(chǎng)臟亂差問(wèn)題多年難以處理，現(xiàn)在可得以解決；③孩子過(guò)去補(bǔ)課負(fù)擔(dān)重，目前得以緩解；④平時(shí)工作太忙，現(xiàn)在可利用居家時(shí)間多讀書和學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)課程。

使用短程焦點(diǎn)解決，從例外中尋找解決方案［4］。詢問(wèn)來(lái)訪者：“在近1周內(nèi)是否有哪天焦慮程度不高？那天做了什么事？”如果做運(yùn)動(dòng)、練瑜伽、聽(tīng)歌能改善焦慮，建議來(lái)訪者多做這些活動(dòng)。另一種短程焦點(diǎn)解決的方法叫“奇跡問(wèn)句”，當(dāng)來(lái)訪者被負(fù)性思維包圍時(shí)，可詢問(wèn)：“假如某天一睜眼，你發(fā)現(xiàn)生活不一樣了，讓你豁然開朗了，你發(fā)現(xiàn)生活中發(fā)生了什么變化？”這個(gè)變化就是他的動(dòng)機(jī)，引導(dǎo)來(lái)訪者為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)而行動(dòng)，焦慮和抑郁情緒得以緩解。

團(tuán)體咨詢，建立正念減壓、治療失眠的團(tuán)體咨詢［5］。

1.6 N-Neutrality，價(jià)值中立

極少部分被感染者有攻擊醫(yī)護(hù)人員的行為。遇到這種情況，醫(yī)護(hù)人員往往感覺(jué)很氣憤，很難保持中立?？稍噲D理解被感染者失控可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源緊缺有關(guān)。對(duì)受攻擊的醫(yī)護(hù)人員予以認(rèn)知調(diào)整：“有攻擊行為的來(lái)訪者是對(duì)服務(wù)流程有意見(jiàn)，是對(duì)病毒不滿意，不是對(duì)你個(gè)人不滿意，但他將憤怒轉(zhuǎn)化成了對(duì)你的攻擊行為?！蹦壳搬t(yī)療救護(hù)水平比SARS時(shí)期有明顯的改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題將進(jìn)一步改進(jìn)。如果這樣思考，就容易保持價(jià)值中立。

1.7 S-Subjectivity，主觀判斷

如果來(lái)訪者有高自殺風(fēng)險(xiǎn)，需要判斷是否轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院住院治療。精神科的患者同樣有感染新型冠狀病毒肺炎的可能性，可能在壓力下出現(xiàn)精神癥狀加重，難以配合治療。對(duì)于此類患者，如何在隔離的情況下維持精神癥狀的穩(wěn)定？若收入傳染病醫(yī)院，患者的精神癥狀如何處理？這些都需要進(jìn)行評(píng)估，以判斷并制定治療方案。

1.8 E-Exit，退出

隨著疫情結(jié)束，大部分來(lái)訪者的情緒將逐漸恢復(fù)正常、疫情相關(guān)困惑也得到科學(xué)解答，就可退出心理援助。但少部分來(lái)訪者會(huì)持續(xù)存在情緒問(wèn)題，需要在退出階段再次評(píng)估來(lái)訪者的軀體疾病、自殺風(fēng)險(xiǎn)及精神病性癥狀。根據(jù)嚴(yán)重程度判斷下一步干預(yù)措施，是否需要再次預(yù)約電話隨訪、轉(zhuǎn)介至?？漆t(yī)院門診或住院治療。

2 總 結(jié)

Response模式應(yīng)對(duì)本次疫情心理危機(jī)干預(yù)有突出優(yōu)勢(shì)，不僅強(qiáng)調(diào)共情和接納，更強(qiáng)調(diào)作為一個(gè)臨床工作者需要快速掌握疫情相關(guān)知識(shí)，如此才能做到深度共情，幫助民眾解決實(shí)際問(wèn)題。Response模式對(duì)心理援助者快速學(xué)習(xí)和反應(yīng)能力提出更高的要求，需要在自我學(xué)習(xí)的同時(shí)傳播相關(guān)知識(shí)，穩(wěn)定他人心理和社會(huì)情緒。