張金冉，李 潔，鐘麗萍，張道龍*

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000；2.無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心，江蘇 無(wú)錫 214151；3.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客，男性，54歲，大專受教育程度，公司管理人員。現(xiàn)病史：2018年8月份因接管企業(yè)1月余后壓力大，生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，出現(xiàn)失眠，給予百憂解治療，效果欠佳，出現(xiàn)肢體乏力，懶言少語(yǔ)，輕體力勞動(dòng)以后就會(huì)感到疲乏。化驗(yàn)檢查提示低鈉血癥，換用欣百達(dá)、舍曲林后，仍然出現(xiàn)乏力、納差、失眠，影響生活、工作等社會(huì)功能。既往史：肥厚型心肌病18年余，否認(rèn)過(guò)敏史。個(gè)人史：胞三行二，足月順產(chǎn)。病前性格外向、急躁，做事追求完美，在意別人對(duì)自己的評(píng)價(jià)，對(duì)下屬要求嚴(yán)格但講道理，曾有煙酒嗜好30余年，已戒煙酒3年。家族史：父親患有帕金森病，有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)；母親有強(qiáng)迫癥傾向；姐姐是軍人，有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)；弟弟是退伍軍人，患牛皮癬，有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)。否認(rèn)兩系三代中患有其他嚴(yán)重精神疾病或其他遺傳性疾病。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：您好，我是家庭科Z醫(yī)生，主要集中解決你生理方面的問(wèn)題，精神、睡眠方面的問(wèn)題就交給D醫(yī)生，好嗎？

咨客：好。

Z醫(yī)生：你提供給我們的這些檢查結(jié)果是2019年6月份的，從6月份到現(xiàn)在有沒(méi)有做過(guò)血液檢查？

咨客：2019年7月底復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)是正常的。

Z醫(yī)生：2018年8月份最開(kāi)始犯病時(shí)喝水多嗎？

咨客：喝水多，每天2 000～3 000 mL。

Z醫(yī)生：你日常出汗多嗎？

咨客：出汗有點(diǎn)特殊情況，前幾年吹空調(diào)導(dǎo)致前胸和后背不出汗，只有腋窩和頭部出汗，出汗量少。

Z醫(yī)生：你那時(shí)候是口渴要喝水，還是因?yàn)槠渌裁丛蚝饶敲炊嗨?/p>

咨客：正常上班，沏上茶水就想喝，比周圍的同事喝得多。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在喝多少水？

咨客：現(xiàn)在每天2 000 mL左右。

Z醫(yī)生：你入院時(shí)間是2018年7月，當(dāng)時(shí)鈣、鉀水平很低，再次入院是幾月？

咨客：9月。

Z醫(yī)生：當(dāng)時(shí)有無(wú)上吐下瀉？飲食是否有明顯變化？咨客：沒(méi)有上吐下瀉，食欲下降，進(jìn)食明顯減少。

Z醫(yī)生：第一次發(fā)病，服用百憂解之前你吃鹽多嗎？咨客：吃鹽不多，沒(méi)有食欲，不愿意吃飯。

Z醫(yī)生：冠脈CTA提示冠狀動(dòng)脈狹窄，你做過(guò)冠狀動(dòng)脈的造影嗎？

咨客：沒(méi)做過(guò)。

Z醫(yī)生：在低鈉之前，平時(shí)運(yùn)動(dòng)是否受限？或者劇烈運(yùn)動(dòng)后是否有胸悶、氣短？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：好的，通過(guò)問(wèn)診，我了解到你在服用百憂解之前就有吃鹽少、喝水多的習(xí)慣。服用百憂解后，2018年9月住院，血清鈉114.8mmol/L（＜135mmol/L），血漿滲透壓是 249.46 mOsm/kg·H2O（＜275 mOsm/kg·H2O），尿鈉排泄126.0 mmol/L（＞40 mmol/L），腎功能正常，考慮為抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）。服用舍曲林后，2019年6月份再次住院，血清鈉122.3 mmol/L（＜135 mmol/L），尿滲透壓392 mOsm/kg·H2O（＞100 mOsm/kg·H2O），尿鈉排泄53.0 mmol/L（＞40 mmol/L），腎功能正常，也考慮為SIADH。停用SSRIs類藥物，限制液體攝入量（0.5～1 L/d），有助于升高血鈉。

咨客：好的。

Z醫(yī)生：你的心臟存在嚴(yán)重問(wèn)題。冠脈CTA提示左前降支50%～75%狹窄，建議在心臟科就診。你今年54歲，動(dòng)脈彩超提示從頸動(dòng)脈到冠狀動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈都有動(dòng)脈硬化，說(shuō)明長(zhǎng)期存在導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。你的飲食習(xí)慣不健康，既往化驗(yàn)提示血糖異常，建議查糖化血紅蛋白明確近3個(gè)月的平均血糖值。建議適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，低脂、低碳水化合物飲食，長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg qd和他汀類藥物，低密度脂蛋白膽固醇控制在1.7 mmol/L，積極預(yù)防心腦血管疾病?；?yàn)提示24小時(shí)尿蛋白超出正常范圍，說(shuō)明腎臟有損傷，建議在血壓可承受的基礎(chǔ)上，小劑量使用ACEI或者ARB類藥物保護(hù)腎臟。另外，你有肥大性心肌病，建議長(zhǎng)期小劑量β-R阻滯劑降低心率，減少心肌耗氧量以保護(hù)心臟。這些是有關(guān)你的身體生理方面我能提供的建議。還有什么問(wèn)題嗎？咨客：沒(méi)有什么問(wèn)題了，謝謝。

Z醫(yī)生：你的睡眠問(wèn)題就交給D醫(yī)生。

咨客：好，謝謝。

D醫(yī)生：我注意到除了低鈉以外，你服用SSRIs類藥物時(shí)有腹瀉嗎？

咨客：沒(méi)有。

D醫(yī)生：晚上有盜汗、出汗嗎？

咨客：不明顯。

D醫(yī)生：你是2018年8月開(kāi)始失眠，之前沒(méi)有，在失眠之前發(fā)生了什么？

咨客：在失眠之前身體各方面都比較正常，睡眠質(zhì)量很好。失眠前一月，我剛接手一家小企業(yè)，精神上有壓力。平時(shí)由父母和愛(ài)人照顧我的日常生活，恰好那段時(shí)間父母和愛(ài)人都外出，沒(méi)人照顧我的生活，導(dǎo)致飲食起居非常不規(guī)律。當(dāng)時(shí)為了減肥，進(jìn)食量也較平時(shí)減少，經(jīng)常跟朋友一起喝茶、喝酒，不久就開(kāi)始出現(xiàn)入睡困難、容易醒的問(wèn)題。

D醫(yī)生：太太在2005年患病，那時(shí)你并沒(méi)有問(wèn)題，是因?yàn)楹透改缸≡谝黄饐幔?/p>

咨客：是的。我和父母住對(duì)門，平時(shí)生活飲食都是父母在照顧。

D醫(yī)生：對(duì)的。先是你的生活飲食起居不規(guī)律，開(kāi)始失眠，用百憂解治療，然后出現(xiàn)低血鈉，這個(gè)時(shí)間順序?qū)幔?/p>

咨客：對(duì)。

D醫(yī)生：在沒(méi)有醫(yī)生的規(guī)范干預(yù)下，你的患病順序是這樣的：從遺傳學(xué)角度看，父親有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，母親有強(qiáng)迫癥傾向，姐姐考慮有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，弟弟是轉(zhuǎn)業(yè)軍人，患牛皮癬，是心身疾病，提示有焦慮問(wèn)題。你遺傳家族的高焦慮，自己做事認(rèn)真，追求完美，也是一個(gè)具有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)的人。這類人循規(guī)蹈矩，一旦生活或工作規(guī)律被打破，就不知如何應(yīng)對(duì)，比如你剛接手一個(gè)企業(yè)管理，工作上有壓力，父母和愛(ài)人不在身邊，沒(méi)人照顧你的生活起居，生活中出現(xiàn)問(wèn)題，心里著急，開(kāi)始失眠，出現(xiàn)適應(yīng)障礙伴焦慮。為了改善失眠和焦慮，你服用SSRIs類藥物百憂解。服用百憂解后導(dǎo)致SIADH、低鈉血癥，同時(shí)那段時(shí)間飲食起居極不規(guī)律，總體攝入食鹽減少，飲水量明顯增加，共同導(dǎo)致低鈉血癥。實(shí)際上最初的啟動(dòng)因素是強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，隨后出現(xiàn)應(yīng)激源（獨(dú)自管理企業(yè)、生活不規(guī)律），恰巧使用SSRIs類藥物產(chǎn)生副作用，結(jié)果導(dǎo)致低鈉血癥。建議做多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，排除睡眠呼吸暫停綜合征。治療方面，應(yīng)采用生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)，疾病會(huì)在4～6個(gè)月內(nèi)緩解，然后再逐漸停用米氮平等藥物，這個(gè)病便逐漸好轉(zhuǎn)，清楚了嗎？

咨客：清楚了。

Z醫(yī)生：關(guān)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的問(wèn)題，你有長(zhǎng)期吸煙史，一定要排查肺癌。動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)變化。

咨客：好的?，F(xiàn)在我感覺(jué)精神狀態(tài)不好，夜間醒來(lái)2～3次。

D醫(yī)生：對(duì)的。你現(xiàn)在精神狀態(tài)不好是因?yàn)槭?，失眠和低血鈉有關(guān)。盡快做多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，明確睡眠周期、睡眠結(jié)構(gòu)是否發(fā)生變化，如果多導(dǎo)睡眠圖正常，米氮平短期可以加到30 mg qn。適應(yīng)障礙是應(yīng)激源觸發(fā)，需要減輕壓力，改變應(yīng)激源，避免藥物用量加大。

咨客：對(duì)，雖然血鈉正常，但仍感覺(jué)難受。

D醫(yī)生：現(xiàn)在只是逆轉(zhuǎn)低血鈉問(wèn)題，還需要逆轉(zhuǎn)睡眠問(wèn)題，生活需要恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)，催眠的藥要加量，睡眠問(wèn)題解決后，精神狀態(tài)能夠逐漸恢復(fù)。

咨客：好，謝謝醫(yī)生。

D醫(yī)生：不客氣。

2 點(diǎn) 評(píng)

2.1 診斷與病因

診斷：咨客接手一家企業(yè)管理工作1月余，感到精神壓力大，同時(shí)生活無(wú)人照顧，飲食起居不規(guī)律，出現(xiàn)失眠、焦慮，飲水量增加，低鈉飲食，為糾正焦慮、失眠，給予SSRIs類藥物后，出現(xiàn)低鈉血癥［1］，導(dǎo)致乏力，失眠焦慮無(wú)改善，影響患者的社交、工作和生活?？紤]診斷適應(yīng)障礙伴焦慮。適應(yīng)障礙是指在可確定的應(yīng)激源出現(xiàn)3個(gè)月內(nèi)，對(duì)應(yīng)激源表現(xiàn)出情緒或行為的反應(yīng)，影響社交、職業(yè)或其他重要功能［2-4］。

病因：①患者父親重視社會(huì)規(guī)則，對(duì)患者要求嚴(yán)格，考慮有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)；母親愛(ài)收拾衛(wèi)生，可能有強(qiáng)迫癥傾向；姐姐是部隊(duì)干部，工作認(rèn)真，有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)；弟弟是轉(zhuǎn)業(yè)軍人，患牛皮癬，是心身疾病，也是焦慮底色。②患者遺傳父親、母親的強(qiáng)迫癥基因，表現(xiàn)為做事認(rèn)真、追求完美等的強(qiáng)迫型人格特質(zhì)。③患者擔(dān)任公司領(lǐng)導(dǎo)，工作壓力大，同時(shí)因規(guī)律的飲食起居被打破，導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、焦慮等，這也是發(fā)病的應(yīng)激因素。

2.2 治療

治療上，生物學(xué)方面，限制液體攝入量，每天0.5～1 L，有助于升高血鈉；積極運(yùn)動(dòng)，減少外界壓力源，生活恢復(fù)到原來(lái)的飲食起居有規(guī)律的狀態(tài)；繼續(xù)口服米氮平30 mg qn，不能再使用SSRIs類藥物。心理方面，正念減壓，降低焦慮。社會(huì)學(xué)方面，降低壓力源，減少工作上的壓力。

3 問(wèn) 答

Q1：臨床上服用SSRIs類藥物導(dǎo)致低鈉血癥常見(jiàn)嗎？機(jī)制是什么？

A1：SSRIs類藥物在臨床上造成低鈉血癥并不少見(jiàn)，老年人比較常見(jiàn)。采用不同的低鈉血癥定義時(shí)，使用SSRIs類藥物低鈉血癥發(fā)生率為0.06%～40%。病理機(jī)制：腎在維持體液及血鈉平衡中發(fā)揮重要作用，抗利尿激素（ADH）由下丘腦合成，可調(diào)控體液平衡、口渴感及體液潴留。而SSRIs通過(guò)增加下丘腦ADH的分泌、增強(qiáng)ADH對(duì)腎臟的效應(yīng)、降低ADH釋放的閾值，共同導(dǎo)致低血漿滲透壓及低鈉血癥［1］。

Q2：患者目前工作不能及時(shí)變更到比較輕松的崗位，他現(xiàn)在處于低動(dòng)力狀態(tài)，如何激發(fā)他的內(nèi)動(dòng)力？

A2：不是激發(fā)內(nèi)動(dòng)力的問(wèn)題，患者的疾病是工作壓力大、生活不規(guī)律導(dǎo)致，必須去掉壓力源，工作量力而行。短期調(diào)整需要藥物治療，米氮平30 mg qn改善睡眠，精力能夠改善。行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，排除原始睡眠障礙。