楊艷

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

基底動脈閉塞( basilar artery occlusion， BAO)是引起腦梗死的原因之一， 占缺血性腦卒中的6%～10%，與前循環(huán)大血管閉塞相比，具有致殘率高和病死率高的特征[1]。 基底動脈是供應大腦后循環(huán)的重要血管，如果短時間內不能建立有效的側支循環(huán)，患者往往會有較為嚴重的癥狀。 隨著機械取栓術及機械取栓裝置的發(fā)展， 支架取栓術對于前循環(huán)近端大動脈急性閉塞可以獲得更高的血管再通率[2]。 相關研究證實[3]，基底動脈閉塞行支架取栓術是安全可行的，血管再通率較高,且90 天預后良好率也較高（MRS≤3 分）。 現將我科2017 年1 月至2019 年5 月收治的5 例急性基底動脈閉塞行支架取栓術患者的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5 例患者， 年齡53～75 歲， 男4例，女1 例。 合并高血壓4 例，冠心病3 例，糖尿病1例。 發(fā)病時間0.5～4 h，符合《中國腦血管病介入治療指南》中支架取栓術的時間窗。 術前行全腦血管造影術(DSA)檢查，均診斷為急性基底動脈閉塞。 臨床表現包括頭暈、眩暈、復視、頭痛、意識障礙等。 本組5例患者，經治療逐步好轉出院。

1.2 手術方法 5 例患者全腦血管造影術后行Solitaire支架取栓術。 患者取平臥位，常規(guī)消毒，局麻下行股動脈穿刺,置入導引導管，將導引導管送入頸內動脈，注入造影劑顯示基底動脈重度狹窄或閉塞。 微導管在微導絲的引導下送入到遠端閉塞血管， 送入Solitaire 支架使支架在栓子處稍停留， 略收緊微導管連同支架一起撤出導引導管。 本組4 例患者取栓順利，1 例患者經反復取栓血管未再通后經球囊擴張放入支架。 術后撤出導引導管，拔出動脈鞘，穿刺處壓迫器壓迫4～6 h。

2 急診腦介入治療綠色通道

急性基底動脈閉塞由于血管部位特殊， 患者發(fā)病后病情進展快， 治療的關鍵是盡快將閉塞血管再通，恢復腦組織灌注[4]。 我院建有腦卒中中心，神經內科、神經外科、腦血管病科、重癥醫(yī)學科、急診科、化驗室及CT 室緊密協作?；颊咄ㄟ^腦卒中卒中中心綠色通道入院， 經急診神經科醫(yī)師初步篩查后急查頭部CT，抽取血常規(guī)、凝血五項、急診腎功能+電解質，介入手術醫(yī)師到達急診后， 評估是否具有介入治療指征， 向家屬介紹基底動脈閉塞的治療方法以及介入手術的優(yōu)勢及可能存在的風險， 家屬同意后簽署手術知情同意書。 同時，介入護士提前到導管室做好術前準備，醫(yī)生及家屬將患者直接送至導管室，減少院內延誤，為手術爭取最快的時間。 本組5 例患者入院至手術時間為0.5～2 h。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前評估 術前評估主要內容包括過敏史，既往史，患者意識、瞳孔、言語功能及肢體活動、觀察足背動脈搏動是否正常等。

3.1.2 術前準備 根據手術要求為患者進行皮膚準備，建立靜脈通路進行碘過敏試驗，碘佛醇陽性者更換為碘克沙醇注射液。 協助患者排空二便，更換手術服；本組1 例患者因尿潴留給予留置導尿。

3.1.3 生命體征監(jiān)測 遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護， 尤其注意呼吸、血壓和血氧飽和度的變化。 本組1 例患者的血壓偏高， 遵醫(yī)囑靜脈泵入烏拉地爾注射液將血壓控制到160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。

3.1.4 心理護理 急性基底動脈閉塞患者發(fā)病急，病情危重， 護士術前評估患者存在的心理問題， 如焦慮、恐懼等，主動給予疏導安慰，介紹手術的注意事項及配合要點，減輕患者的焦慮情緒取得術中配合。此類患者預后差， 且手術費用較昂貴，1 例患者家屬由于擔心預后猶豫是否手術， 此時醫(yī)生向其說明手術的必要性及手術時間越早，術后效果越好，護士向其介紹成功的病例消除其緊張情緒，最終家屬同意，患者順利進行手術。

3.2 術中觀察與護理 密切觀察患者的生命體征變化，尤其是血壓和呼吸情況，出現異常及時向術者報告。本組1 例患者術中血壓高至198/110 mmHg， 遵醫(yī)囑靜脈泵入烏拉地爾注射液將血壓控制在160/90 mmHg以下。 術中取栓困難者，護士應積極配合醫(yī)生穩(wěn)定生命體征，分析查找原因。 本組1 例患者取栓困難，經反復多次抽取，取出大小不等的血栓3 塊。 對于心腎功能差的患者， 選擇風險小的造影劑并隨時關注高壓注射泵內造影劑的用量。 本組1 例血肌酐偏高的患者改用等滲造影劑碘克沙醇注射液， 且術中造影劑用量控制在100 mL 以內。

3.3 術后護理

3.3.1 病情觀察 觀察內容包括患者的意識、瞳孔、肢體、語言、頭暈頭痛等恢復情況；監(jiān)測生命體征，重點關注血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。 本組1 例患者術后血壓偏低（90/50 mmHg），經擴容治療后血壓逐漸恢復正常。

3.3.2 抗聚抗凝藥物的護理 患者術后常規(guī)口服阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg，1 例放置支架的患者給予低分子肝素鈣抗凝治療。 抗凝治療期間密切觀察患者有無出血傾向，內容包括大小便顏色，皮膚有無青紫、淤斑，牙齦有無出血，有無鼻出血等。靜脈穿刺時盡量一次成功，減少穿刺次數。 5 例患者均未發(fā)生出血。

3.3.3 股動脈穿刺處的護理 術后穿刺側下肢伸直制動，穿刺處給予壓迫器壓迫4～6 h。 觀察穿刺側下肢皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動是否正常。 囑患者當腹壓增加時（如打噴嚏、咳嗽等）用手按壓穿刺處，防止壓力過大引起穿刺點出血。1 例患者術后穿刺處皮下小血腫， 經延長加壓時間及氦氖激光照射后血腫逐漸消退。 去除壓迫器后鼓勵患者早期下床活動，預防下肢深靜脈血栓的形成。

3.3.4 飲食飲水指導 向患者宣教術后需大量飲水，以促進造影劑盡快排出體外 （24 h 飲水量不少于1 500 mL）。 說明合理膳食的必要性，術后以清淡易消化的飲食為主。 由于臥床易導致便秘的發(fā)生，囑患者多進食粗纖維食物。 本組1 例患者術后拒絕飲水，護士溝通后發(fā)現患者害怕喝水后總上廁所太麻煩，所以故意不喝水， 此時護士向其說明飲水的目的及重要性，同時指導患者正確在床上排便，患者了解飲水的重要性后能夠積極配合。

3.3.5 并發(fā)癥的護理

3.3.5.1 腦出血是支架取栓術后常見的并發(fā)癥， 一方面由于腦梗死核心區(qū)恢復灌注后血管脆性增加，另一方面由于術中導管裝置的拽拉導致內膜損失或小血管破[2]。 出現腦出血要立即停止取栓，根據出血量的多少進行積極的內科保守治療。 本組5 例患者均未出血。

3.3.5.2 血管再狹窄或閉塞也較為常見， 此時機體處于高凝狀態(tài)， 血管內小栓子容易附著在支架附近形成血栓引起再通的血管再狹窄或閉塞。 對于此類患者，可通過動脈給予替羅非班注射液靜脈泵入以預防血栓的形成。 本組1 例患者術后DSA 顯示血管再狹窄，經反復取栓成功后靜脈泵入替羅非班，預后良好。

3.3.5.3 高灌注綜合征[5]是支架取栓術后另一常見的并發(fā)癥，它是由于血管狹窄被解除后，腦血流量突然大量增加超出腦組織的代償能力所致， 輕者可完全恢復，嚴重者會有腦水腫、腦出血甚至死亡的發(fā)生，因此護士一定要密切觀察患者取栓術后的病情變化，重視患者及家屬的主訴。本組1 例患者術后出現輕度高灌注綜合征，表現為波動性頭痛、意識水平較前下降，經積極控制血壓（收縮壓控制到90～130 mmHg）、降顱壓、降低腦代謝、保護腦組織等治療后癥狀逐漸改善。

4 出院指導

出院前一天對患者進行出院指導，包括用藥、飲食、運動、康復及復查等注意事項。 囑患者遵醫(yī)囑服藥，服藥期間，注意觀察有無不適癥狀，發(fā)現問題及時隨診。 飲食上要合理膳食，科學用餐，食物種類多樣化，盡量選擇低鹽低脂富含纖維素的食物。合理運動，可進行適宜的有氧運動如散步、慢跑、打太極拳等?？刂蒲獕?，戒煙限酒，保持良好的情緒，定期復查。

5 小結

通過對5 例急性基底動脈閉塞患者進行術前護理與評估，術中積極配合醫(yī)師手術，術后嚴密觀察病情變化，給予及時有效地護理，遵醫(yī)囑正確給予飲食及藥物指導， 及時發(fā)現術后并發(fā)癥并遵醫(yī)囑給予相應處理。 本組5 例患者無嚴重并發(fā)癥，經治療逐漸好轉出院。