周笑笑 殷曉紅 徐燕 傅佳丹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者在鼻咽拭子、痰和其他呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中均可檢測出新型冠狀病毒核酸。 為提高核酸檢測的陽性率建議盡可能留取痰液。 實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標(biāo)本采集后盡快送檢[1]。 正確的標(biāo)本處理是獲取準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果的前提。 收集或送檢不規(guī)范都可能影響醫(yī)生對疾病的診療結(jié)果, 從而延長住院日, 增加患者負(fù)擔(dān)。 同時(shí)采集痰標(biāo)本過程中由于患者的咳嗽、噴嚏、說話產(chǎn)生的飛沫和氣溶膠，可能會(huì)直接造成呼吸道感染[2]。 已采集的標(biāo)本也可能在運(yùn)送及檢驗(yàn)過程中造成污染，導(dǎo)致病毒傳播、增加人群感染的風(fēng)險(xiǎn)。 我院是浙江省新型冠狀病毒感染患者定點(diǎn)收治單位。 為了避免在標(biāo)本采集和送檢途中的感染風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)熟悉各種標(biāo)本的采集方法，做好患者教育與監(jiān)督，提高其對痰標(biāo)本采集的認(rèn)知度。培訓(xùn)專業(yè)人員，嚴(yán)格把關(guān)痰標(biāo)本送檢的各個(gè)環(huán)節(jié)，提高送檢率，及時(shí)為臨床醫(yī)生提供診斷和用藥依據(jù)起到重要作用[3]。 至2020 年2 月23 日，累計(jì)采集痰標(biāo)本1 749 份，40 名護(hù)理人員參與操作， 標(biāo)本采集送檢率達(dá)到100%，無標(biāo)本污染，未發(fā)生標(biāo)本丟失和相關(guān)人員感染。 現(xiàn)將本病區(qū)對患者痰標(biāo)本采集和送檢的安全管理策略總結(jié)如下。

1 環(huán)境安全管理

嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)健委制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[4]，按照傳染病區(qū)域布局， 將病區(qū)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)及緩沖間。 病房及緩沖間安裝等離子空氣消毒機(jī)，24 h 持續(xù)循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)。 病房懸掛規(guī)范留痰的流程示范圖片，設(shè)立專門放置標(biāo)本的區(qū)域。病區(qū)送檢標(biāo)本特殊通道處醒目標(biāo)識(shí)“送”和“空”字樣，待送標(biāo)本的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱放于“送”的一側(cè)，待用標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱放置于“空”的一側(cè)，避免送檢人員打開標(biāo)本箱，減少被感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2 人員培訓(xùn)及防護(hù)管理

2.1 做好個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)考核 新型冠狀病毒肺炎病區(qū)屬于應(yīng)急病區(qū)， 我院護(hù)理部自收治第1 例新型冠狀病毒肺炎患者開始征集籌備工作人員， 要求臨床工作5 年以上、工作嚴(yán)謹(jǐn)且無任何基礎(chǔ)疾病。 籌建病區(qū)時(shí)間緊、任務(wù)重，處于上午接受培訓(xùn)下午就要上崗的緊急狀態(tài)。 院感部負(fù)責(zé)培訓(xùn)的老師隨時(shí)根據(jù)需要組織醫(yī)護(hù)人員一起學(xué)習(xí)新型冠狀病毒肺炎診療指南、防控方案和《臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)》[5]，采用網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)和現(xiàn)場教學(xué)相結(jié)合的辦法，采用直播、視頻、播放圖片等方式學(xué)習(xí)，內(nèi)容可反復(fù)播放。所有人員須現(xiàn)場考試合格以后方可上崗。

2.2 個(gè)人防護(hù)措施 根據(jù)國家衛(wèi)健委新型冠狀病毒肺炎防控方案（第四版）規(guī)定，接觸疑似或者確診患者行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的前提下建議穿工作服、 一次性工作帽、雙層手套、防護(hù)服、KN95/N95 口罩及以上顆粒物防護(hù)口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩或動(dòng)力送風(fēng)過濾式呼吸器、防護(hù)面屏或眼罩、工作鞋或者膠鞋、防水鞋套。 必要時(shí)可以加用防水隔離衣或者防水圍裙[5]。 工作人員穿好防護(hù)用品后， 由感染防控技術(shù)人員檢查合格后方可進(jìn)入污染區(qū)。 進(jìn)出污染區(qū)必須嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生及防護(hù)裝備穿脫流程，雙人同進(jìn)同出，照著鏡子穿脫防護(hù)裝備并兩人相互監(jiān)督檢查防護(hù)裝備穿戴是否規(guī)范。 不同患者采集標(biāo)本后直接更換外層手套，如遇防護(hù)裝備被污染時(shí)隨時(shí)更換。

2.3 建立工作人員健康表 工作人員每天上下班自測體溫并登記在記錄本上。 同時(shí)注明有無咽痛、咳嗽、腹瀉、乏力等癥狀。有無出現(xiàn)防護(hù)不當(dāng)者或無效防護(hù)的情況。 如有異常，立即報(bào)告護(hù)士長，持續(xù)追蹤。

3 標(biāo)本采樣管理

3.1 制定痰標(biāo)本采集工作流程 參考“臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)（WS/T640-2018）”， 由醫(yī)務(wù)科、院感部、感染科、檢驗(yàn)科、后勤部共同研究制定患者標(biāo)本采集及運(yùn)送流程。 痰標(biāo)本采樣工作流程如下： 護(hù)士核對醫(yī)囑，提前一天打印檢驗(yàn)條形碼，粘貼于標(biāo)本盒上，前夜班護(hù)士評估患者，根據(jù)評估結(jié)果告知患者第二天晨起留取痰液的方法和目的， 后夜班護(hù)士使用PDA 核對患者手腕上的條形碼后協(xié)助留取痰液標(biāo)本放入雙層密封標(biāo)本袋里。

3.2 加強(qiáng)留痰前的健康宣教 入院宣教、 第2 天取血、 每天的床邊交班反復(fù)向患者解釋留痰的目的和方法，留痰的重要性。 并將留取痰液標(biāo)本的過程制作成簡單易懂的文字、圖片、視頻來做健康宣教。 爭取每個(gè)患者能主動(dòng)留痰，提高依從性。

3.3 告知患者正確留取痰標(biāo)本的方法 為避免氣溶膠的產(chǎn)生，隔離病房患者須佩戴外科口罩，指導(dǎo)患者留取痰樣本時(shí)用兩個(gè)手指提起口罩下緣， 痰杯拿進(jìn)口罩內(nèi)留取。留痰前清水漱口3 次，囑患者深呼吸3～4 次，最后一次吸氣后屏氣，然后用力咳嗽，盡量咳出呼吸道深處痰液，將痰液吐入標(biāo)本盒里，加蓋送檢。對于年老體弱的患者可以協(xié)助扣背：5 指并攏， 向掌心微彎曲，呈空心狀，手部肌肉及手腕放松，從上到下，從外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍打3～5 min，使附在氣管、支氣管、肺泡壁的痰液松動(dòng)脫落，易于咳出[6]。 痰少或者無痰患者由檢驗(yàn)科專業(yè)人員在三級防護(hù)下進(jìn)入污染區(qū)留取咽拭子送檢。

3.4 患者心理護(hù)理 新型冠狀病毒肺炎來勢突然，大多數(shù)患者是家族性患病，需要隔離，患者會(huì)產(chǎn)生各種心理問題， 對疾病預(yù)后的未知， 親人間隔離的孤獨(dú)感，環(huán)境的不適應(yīng)，甚至有一部分患者否認(rèn)新型冠狀病毒肺炎疾病的發(fā)生，都會(huì)對標(biāo)本采集造成影響。 因此對患者針對性的心理護(hù)理指導(dǎo)很重要， 在安撫患者以后，對其進(jìn)行規(guī)范留取標(biāo)本的宣教。

4 標(biāo)本送檢管理

4.1 制定責(zé)任制 設(shè)計(jì)痰標(biāo)本采集登記本， 內(nèi)容包括：患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、留取痰標(biāo)本醫(yī)囑開具時(shí)間、護(hù)士發(fā)容器及簽名、收集時(shí)間及簽名、送檢時(shí)間、檢驗(yàn)科接受時(shí)間及簽名、標(biāo)本是否合格及退回原因、未留取的原因說明等[6]。 每班由護(hù)理組長負(fù)責(zé)痰液標(biāo)本的登記和交班，責(zé)任到人。 對于班內(nèi)不能留取的患者要一對一交班，當(dāng)天及時(shí)留取。 護(hù)理組長及時(shí)和檢驗(yàn)科溝通反饋，對于不合格標(biāo)本積極尋找原因，當(dāng)天重新留取，以提高標(biāo)本的送檢率和合格率。 對于依從性差、留取痰液有困難及年老體弱的患者，每次進(jìn)行治療、查房、分餐時(shí)多次進(jìn)行標(biāo)本留取宣教及耐心指導(dǎo)，重點(diǎn)人員應(yīng)該重點(diǎn)交班，及時(shí)完成留取工作。

4.2 安全送檢 制定規(guī)范合理的標(biāo)本送檢流程，具體如下：每日晨7 點(diǎn)收集痰標(biāo)本，標(biāo)本采集后裝入密封雙層標(biāo)本袋， 每層標(biāo)本袋表面噴灑1 000 mg/L 的含氯消毒劑，采集的標(biāo)本置于生物安全標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)，由專業(yè)運(yùn)送人員在三級防護(hù)下從污物通道進(jìn)入污染區(qū)， 用含氯消毒濕巾擦拭生物安全標(biāo)本箱外部2 遍后取走標(biāo)本箱， 同時(shí)在采集登記本上填寫送檢時(shí)間及簽名，30 min 內(nèi)送檢，標(biāo)本箱送至實(shí)驗(yàn)室，由專人接收， 為防止標(biāo)本流失， 送檢的標(biāo)本箱帶有密碼裝置，密碼僅護(hù)士、送檢人員和檢驗(yàn)科人員知曉。 用紅色的打印紙打印新型冠狀病毒性肺炎患者的檢驗(yàn)標(biāo)簽，便于和普通患者區(qū)別。

5 小結(jié)

痰標(biāo)本采集是臨床護(hù)理中最常見的護(hù)理操作，新型冠狀病毒極強(qiáng)的傳染性使得這項(xiàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)大大增加， 我院新型冠狀病毒肺炎感染病區(qū)對痰液標(biāo)本采集和運(yùn)送制定了嚴(yán)格科學(xué)的流程， 通過優(yōu)化病區(qū)布局，對病區(qū)環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒滅菌、規(guī)范化培訓(xùn)考核工作人員、制訂規(guī)范采集標(biāo)本的措施、安全及時(shí)送檢的管理，保障了工作人員的人身安全，執(zhí)行過程中無標(biāo)本遺失，對安全送檢有重要的參考意義。