喻紅 王君慧 侯曉營 董翠萍

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

食管癌術(shù)后患者的康復(fù)期護理內(nèi)容十分復(fù)雜，患者術(shù)后病情平穩(wěn)由ICU 轉(zhuǎn)入普通病房后， 其日常的生活護理，將由護士與照護者共同落實，患者術(shù)后由于交接項目多，照護者經(jīng)常輪換，極易造成交接漏項。 普通病房由于護理人員不足、重癥護理知識與技能掌握不足等原因不能為其提供高質(zhì)量的護理，存在一定安全風(fēng)險， 這些安全風(fēng)險很大程度地導(dǎo)致了ICU 轉(zhuǎn)出患者重返ICU 及不良事件、ICU 后綜合征等的發(fā)生，嚴(yán)重影響重癥患者的結(jié)局[1]。 如何維持食管癌患者術(shù)后康復(fù)期的護理質(zhì)量， 避免護理風(fēng)險及差錯事故，護士之間、照護者之間能有效交接，安全落實食管癌患者術(shù)后復(fù)雜的護理內(nèi)容， 是需要探討的新內(nèi)容。 照護群集是針對某個疾病相關(guān)過程，將照護程序中的關(guān)鍵元素聚集在一起， 用系統(tǒng)性方法監(jiān)控臨床護理過程的實施，提升護理質(zhì)量[2]。 該護理理念已經(jīng)在國外很多護理研究中運用實施， 并取得很好的效果。 通過此理念， 針對食管癌患者照護的特殊性，將食管癌患者關(guān)鍵的護理交接內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)簡易化，編制匯總成手冊， 防范因轉(zhuǎn)床而發(fā)生患者信息錯誤的風(fēng)險，避免差錯的發(fā)生，如何將轉(zhuǎn)床后信息錯誤風(fēng)險降低為零， 既易于患者也便于護士工作是護理安全管理中需要思考的問題。 筆者將照護群集管理的方法用于食管癌術(shù)后患者在普通病房護士之間、照護者之間的交接工作中， 防范因照護信息錯誤而發(fā)生護理與治療遺漏的風(fēng)險， 編制食管癌術(shù)后患者護理項目手冊，用于臨床，起到幫助記憶的作用，并取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2018 年10 至12 月， 在我院胸外科行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)患者60例， 病情穩(wěn)定遵醫(yī)囑由ICU 轉(zhuǎn)入普通病房。 交接者中，ICU 護理人員16 例，普通病房護理人員13 例，照護者93 例（部分患者存在照護者輪換），讓使用過該項目手冊的人員對該手冊做出效果評價， 使用問卷星APP 自制7 個條目的問卷調(diào)查， 共調(diào)查有效問卷111 份，其中護士29 份，照護者82 份。 11 份無效問卷原因均為照護者拒絕填寫。

1.2 方法

1.2.1 制定食管癌術(shù)后患者護理項目手冊 胸外科二病區(qū)全體護士在副高級及以上職稱護士長的指導(dǎo)下討論食管癌術(shù)后患者護理項目交接內(nèi)容，達(dá)成共識，制定成手冊， 該手冊內(nèi)容根據(jù)我科食管癌患者術(shù)后護理內(nèi)容常規(guī)，進行匯總并編制，通過第1 次試用1周后，對29 例使用該手冊的護士進行投票“愿意使用”（23/29）或“不愿意使用”（6/29），組織討論修改調(diào)整交接內(nèi)容及順序，隨即試用第2 周后，確定最終版本。 具體內(nèi)容主要分為兩個大項目（即食管疾病術(shù)后患者照護項目和食管疾病術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)計劃單），其中食管疾病術(shù)后患者照護項目內(nèi)容包括7 個小項目（即管路、體位、受壓皮膚、口腔護理、康復(fù)訓(xùn)練、飲食和特殊交班）。

1.2.2 實施 患者轉(zhuǎn)入普通病房后按照項目手冊向照護者進行交接，交班護士完整填寫特殊交班內(nèi)容，此手冊夾于病床床頭夾，告知照護者，在照護者之間交接時可使用此手冊，避免照護漏項。 責(zé)任護士每日與照護者共同核對患者管道和特殊交班內(nèi)容是否改變，檢查患者受壓皮膚，督促患者行口腔護理和康復(fù)訓(xùn)練，統(tǒng)計患者每日灌食總量和記錄患者主訴。 護士長或責(zé)任組長通過每天對護士床邊交接班工作的追蹤，檢查患者的護理項目是否到位，特殊交班項目是否交清，對存在問題及時提出建議，并記錄在質(zhì)量控制本上備案。

1.2.3 效果評價 對29 例使用該手冊的護士和82 例照護者共111 名進行調(diào)查，針對該項目手冊的制作、實用性、可行性，效果評價表共7 個條目，前7 個條目均采用“是”與“否”的評價方法，最后一個條目為“您認(rèn)為該項目手冊在您的交接和照護中哪些幫助最大？ ”（按出現(xiàn)頻率排序）。

2 結(jié)果

對60 例食管癌術(shù)后患者使用該項目手冊進行交接，未發(fā)生交接漏項和交接錯誤，對29 例使用該手冊的護士和82 例照護者進行效果評價調(diào)查顯示：28 例（96.6%）護士認(rèn)為該項目手冊節(jié)省了宣教的時間；26 例（89.7%） 護士愿意繼續(xù)使用該手冊；27 例（93.1%） 護士認(rèn)為該手冊可以幫助記憶；28 例（96.6%）護士表示該手冊可防止重要信息交接遺漏；22 名（75.9%）護士認(rèn)為該手冊使護理交接工作更加程序化；24 例（82.8%）護士認(rèn)為該手冊促使護士養(yǎng)成井然有序的工作作風(fēng)。 對82 例食管癌患者的照護者進行效果評價調(diào)查顯示：78 例（95.1%）照護者表示該手冊便于照護者之間的交接；82 例（100%）照護者認(rèn)為該手冊的內(nèi)容，使自己十分獲益。 認(rèn)為該項目手冊在交接和照護中幫助最大， 出現(xiàn)頻率前3 的內(nèi)容分別是：73 例（89.0%）照護者提出，內(nèi)容完整，方便照護者記憶；65 例（79.3%）照護者提出，重點突出，加上護士的每日強調(diào)和協(xié)助，照護者格外注意照護重點； 24例（82.8%）護士提出，使護理交接工作更加程序化，顯著減少了交接的漏項。

3 討論

3.1 實施照護群集管理，降低食管癌術(shù)后患者照護信息錯誤風(fēng)險 照護群集管理在國外很多護理研究中已經(jīng)運用實施，并取得很好的效果。 在國內(nèi)，王君慧等[3]將該理念應(yīng)用于開胸術(shù)后氣管插管圍拔管期的護理教學(xué)中， 證實照護群集管理能使輪訓(xùn)護士工作更加程序化，合理規(guī)避護理風(fēng)險。 食管癌術(shù)后患者護理內(nèi)容項目繁多，極易出現(xiàn)交接不全，在此情況下，不僅患者不能得到一致的護理，還易出現(xiàn)安全隱患。護理項目手冊的制定是將該類患者的交接關(guān)鍵元素進行整理[3]。本調(diào)查結(jié)果顯示，75.9%護士認(rèn)為該手冊使護理交接工作更加程序化， 從管理和流程的角度來防范差錯的發(fā)生，逐項落實交接項目，按流程規(guī)范其工作程序。 同時，照護食管癌術(shù)后患者是一項較長久的護理過程，照護者和每班護士的輪換，每日護理與治療的更新， 增加了照護信息遺漏或錯誤的潛在風(fēng)險。 采用照護群集管理的方法制作食管癌術(shù)后患者護理項目手冊， 護士按步驟對患者及照護者進行交接和宣教，并指導(dǎo)照護者閱讀護理手冊，便于照護者之間的交接，使交接工作規(guī)范化、格式化，避免可能出現(xiàn)的遺漏， 降低了患者每日的治療和護理信息未及時更新， 可能出現(xiàn)的護理與治療未落實的錯誤風(fēng)險，將復(fù)雜的交接內(nèi)容步驟化。

3.2 食管癌術(shù)后患者護理項目手冊促使護士養(yǎng)成井然有序的工作作風(fēng) 照護集群管理強調(diào)完全遵守，所以項目手冊制定后， 執(zhí)行和落實該項目手冊是重中之重， 所以護士長或責(zé)任組長每天對護士床邊交接班工作進行追蹤，對存在問題及時提出建議，并記錄在質(zhì)量控制本上備案，增加護士的執(zhí)行力。 本調(diào)查結(jié)果顯示，82.8%護士認(rèn)為該手冊促使護士養(yǎng)成井然有序的工作作風(fēng)，項目手冊的實施，讓護士對患者的護理項目有完整全面的認(rèn)識， 在護理過程中避免因護理漏項而留下安全隱患， 有計劃有程序的對患者及照護者進行宣教和照護，并及時落實治療。 運用科學(xué)的管理方法，減少人為思考的時間，將全部的重點一一列舉在手冊上方便記憶， 降低依靠個人經(jīng)驗和能力交接發(fā)生交接信息錯誤的可能。96.6%護士認(rèn)為該項目手冊節(jié)省了宣教的時間；89.7%護士愿意繼續(xù)使用該手冊；93.1%護士認(rèn)為該手冊可以幫助記憶?？傊?，在不降低該手冊的實用性的同時，增加護士的執(zhí)行力，做到交接過程簡潔省時，交接內(nèi)容完整落實。

3.3 食管癌術(shù)后患者護理項目手冊可減少照護者之間的交接漏項 護理交接制度是護理核心制度之一， 交接內(nèi)容的完整落實是保證護理工作質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。 以往食管癌術(shù)后患者遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入普通病房后多用口頭交接的方式進行，存在“臨時照護者”或“輪換照護者”的現(xiàn)象，極易產(chǎn)生交接漏項，交接信息更新不及時的現(xiàn)象，發(fā)生問題后難以追究其責(zé)，影響護理質(zhì)量和交接班質(zhì)量。 食管癌術(shù)后患者項目手冊的設(shè)計，濃縮了此類患者的護理重點，使照護者一目了然，100%照護者認(rèn)為該手冊的內(nèi)容，使自己十分獲益。 照護者之間通過項目手冊的條目逐一進行交接，使接班的照護者清楚明了患者的康復(fù)進度， 并在護士的協(xié)助下完成護理內(nèi)容。 本調(diào)查顯示：89.0%照護者認(rèn)為項目手冊內(nèi)容完整， 方便照護者記憶；79.3%照護者表示項目手冊內(nèi)容中重點突出， 再加上護士的每日強調(diào)和協(xié)助， 是對自己明確照護重點的兩大幫助；95.1%照護者表示該手冊便于照護者之間的交接。 該項目手冊能夠促使和幫助照護者在照護過程中落實護理項目，明確護理重點，有益于患者出院后的延續(xù)護理。

4 小結(jié)

制定食管癌術(shù)后項目手冊的目的主要是為了幫助護士之間、照護者之間在交接時能夠做到零漏項、零錯誤的風(fēng)險。 照護群集管理在國外已廣泛運行，現(xiàn)如今，我國許多研究者也在逐漸開展，如開胸術(shù)后氣管插管圍拔管期的護理教學(xué)中[3]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉核對的研究[4]等，我科將該理念運用于食管癌術(shù)后患者的交接中，使看似復(fù)雜的護理工作，變得簡潔明了， 讓患者與照護者能夠以輕松的心態(tài)面對，并使護理效果達(dá)到最大程度的優(yōu)化，同時，督促護士養(yǎng)成井然有序的工作作風(fēng)。 因個體差異的問題，此項目手冊有待于改善， 使食管癌術(shù)后患者的交接工作更加完善。