曹玉玲

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種病情兇險、進展快、病死率極高的急性主動脈疾病，是始發(fā)于主動脈壁內膜和中層撕裂形成內膜撕裂口， 使中層直接暴露于管腔， 主動脈腔內血液在脈壓的驅動下，經內膜撕裂口直接穿透病變中層，將中層分離成夾層[1]。其中Stanford A 型主動脈夾層未經治療者，發(fā)病2 周時病死率達75%。 外科手術是治療Stanford A 型主動脈夾層的主要手段[2]。 隨著醫(yī)學技術的發(fā)展創(chuàng)新，Stanford A 型主動脈夾層的手術成功率在不斷提高。 脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI)所致的截癱是主動脈夾層術后嚴重并發(fā)癥。 目前對于A 型主動脈夾層術后脊髓損傷報道較為少見[3]。 我院于2018年9 月29 日為1 例Stanford A 型主動脈夾層患者行主動脈根部置換+主動脈全弓置換+支架象鼻術（Bentall+Sun’s 手術），患者術后并發(fā)SCI，經積極治療護理后康復，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男性,40 歲。 因胸痛、胸悶1 周于當地醫(yī)院就診，行CT 檢查示：主動脈夾層(Stanford A 型）。 因手術條件限制于2018 年9 月28 日轉入我院繼續(xù)治療，入院后立即轉入ICU，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。嚴格控制血壓，密切監(jiān)測各項生命體征，完善各項檢查、化驗及術前準備?；颊哂谌朐旱? 日8:00 在全麻低溫體外循環(huán)下行Bentall+Sun’s 手術。術后于15:30返回ICU，持續(xù)呼吸機輔助支持，各項生命體征平穩(wěn)，動脈血氣分析滿意。 患者清醒后四肢可遵囑活動，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙上肢肌力3 級，雙下肢肌力1 級，雙足暖，動脈搏動可觸及。 患者于9 月30 日6:00 拔除氣管插管，脫機后于6：30 雙上肢肌力4 級， 雙下肢肌張力減低， 肌力0級，病理征陰性，腰4 平面以下淺感覺減弱，于7：00立即予以腰椎穿刺行腦脊液引流術?；颊哂?6:00 雙下肢肌力恢復到1 級，足趾可見輕微活動，肢體感覺好轉。 術后第2 日雙上肢肌力4 級， 雙下肢肌力3級，術后第3 日，雙下肢肌力恢復到4 級，術后第6日拔除腦脊液引流管，于術后7 日轉回普通病房。 術后11 日，患者四肢肌力均恢復至正常，可下地行走，完善術后各項檢查后康復出院。

2 護理

2.1 循環(huán)系統(tǒng) 患者入ICU 后，嚴密監(jiān)測各項生命體征，觀察心律、心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量及引流量的變化，維持血流動力學穩(wěn)定，密切觀察四肢末梢皮膚顏色、溫度及動脈搏動情況。 該患者采取持續(xù)橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測， 術后當日目標血壓控制在收縮壓120～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遵醫(yī)囑補充血容量，在維持血容量充足的基礎上，應用去甲腎上腺素及硝普鈉等血管活性藥物調節(jié)血壓。 由于患者術前收縮壓最高達200 mmHg，術后血壓過低會導致脊髓的低灌注， 從而加重脊髓缺血的癥狀。 因此術后第1 日患者出現脊髓缺血癥狀后，遵囑將目標血壓控制在收縮壓130～150 mmHg，根據血壓波動情況及時調整藥物劑量。 由于硝普鈉降壓效果迅速，調整劑量時需緩慢降壓，用恒速泵控制給藥速度，更換藥物時動作迅速、準確，防止出現血壓突然過低導致重要臟器（腦、腎、冠脈）灌注不足，該患者血壓控制效果理想。

2.2 神經系統(tǒng) 主動脈夾層術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥可能與長時間體外循環(huán)、 深低溫和循環(huán)停止使腦循環(huán)暫時中斷，短期的腦部低灌注，手術操作引起動脈硬化斑塊脫落和手術阻斷脊髓供血等多種因素有關[4]。 術后密切觀察患者瞳孔大小、 對光反應及肢體活動障礙情況。 遵醫(yī)囑每4 h 進行肢體活動及肌力評估1次，并適當予以保護性約束。 患者術后第1 日出現脊髓缺血癥狀，清醒后下肢肌力為1 級，脫機后下肢肌力0 級，予以持續(xù)腦脊液引流，脫水利尿劑及改善微循環(huán)藥物治療， 每班按時監(jiān)測雙下肢肢體顏色、溫度、圍度及足背動脈搏動情況，保持肢體功能位，協助肢體功能鍛煉， 進行關節(jié)被動活動, 預防關節(jié)攣縮、畸形。每2 h 進行雙下肢肢體按摩，由遠心端向近心端按摩，同時協助肢體屈曲、伸展、內旋、外展及被動足背背屈運動，每次20 min。于術后1 日16：00 患者雙下肢可見輕微肌肉收縮，雙足足趾可見活動，繼續(xù)進行關節(jié)被動活動以促進血液循環(huán)， 防止下肢深靜脈血栓形成。 患者于術后第3 日，雙下肢肌力恢復至4 級。

2.3 腦脊液引流的護理 腦脊液引流可改善脊髓有效灌注壓，同時去除腦脊液中炎性因子，是目前治療脊髓損傷確切有效的方法[5]。 該患者術后16 h 明確SCI后立即予以0.5%利多卡因局麻下于腰4～腰5 椎間隙穿刺置管行腦脊液引流， 測得腦脊液壓力32 mmHg。放出引流出10 mL 液體后復測腦脊液壓力15 mmHg，引流3 h 后患者右足即可輕微活動，肌力1 級，左下肢無感覺，肌力0 級；引流9 h 后雙下肢感覺較前好轉，肌力1 級。 引流過程中禁止抬高床頭，去枕平臥6 h， 引流袋接口距患者外耳道平面以上10 cm 并妥善固定。 通過調節(jié)引流袋的高度控制腦脊液引流速度，引流速度10～15 mL/h，不可一次放出大量腦脊液，防止腦疝形成。該患者全天引流量未超過300 mL。同時密切觀察引流液顏色， 性質及量， 保持引流管通暢。 當為患者改變體位時，夾閉引流管，并有1 名護士負責固定引流管以防脫出。 待病情平穩(wěn)后調整引流袋高度，開放引流管，并確定引流管通暢。 引流期間，接觸腦脊液引流裝置嚴格無菌操作，預防感染，當患者具有拔管指征時，拔管前遵醫(yī)囑夾閉24 h，24 h內按時詢問患者有無頭痛、惡心等顱內壓增高表現，拔管后觀察傷口有無滲液及神經系統(tǒng)癥狀， 本例患者于術后第4 日拔除引流管后未出現上述癥狀。

2.4 肺部護理 患者術后早期予以呼吸機輔助，加之截癱導致臥床時間延長，易引發(fā)肺部感染。 患者脫機后，鼓勵患者咳痰。 由于該患者術前起病急，需嚴格控制血壓，不能進行咳嗽訓練，因此術后拔出氣管插管后予以霧化吸入稀釋痰液，低頻振蕩機震蕩排痰，每日3 次，每次20 min。 同時應用胸帶外固定保護胸骨。 指導患者正確咳嗽，雙手按壓住前胸作對抗以達到限制胸骨活動至最低限度。 在病情允許變換體位后，每2 h 為患者翻身，輕拍背部，促進痰液咳出，該患者能咳出痰液未發(fā)生肺部感染。

2.5 一般護理 患者脫機后可逐漸增加進食量，少食多餐，保證營養(yǎng)支持。 由于患者下肢淺感覺減弱，肛門括約肌障礙，易發(fā)生便秘。 遵囑口服緩瀉劑并配合甘油灌腸劑導瀉，達到良好排便效果。 由于患者肢體活動嚴重受限，發(fā)生壓瘡的風險增加，每2 h 協助患者時翻身，翻身時由專人負責固定管路，同時在骶尾及足跟等活動受限且易受壓部位外涂賽膚潤保護皮膚。 該患者未發(fā)生壓瘡。

2.6 心理護理 該患者由于突發(fā)劇烈疼痛由異地轉入我院，起病急，對疾病缺乏了解并且心理準備不足，伴有恐懼、緊張及無助感。 入院后ICU 環(huán)境、醫(yī)務人員的頻繁的診視、 操作更加重患者的心理負擔。 通過降低監(jiān)護設備音量、播放舒緩音樂、建立舒適溫馨的環(huán)境，適時安排家屬探視，鼓勵家屬參與，以減輕患者恐懼、焦慮、無助感。 此外，由于該患者術后出現脊髓缺血，更加重患者心理負擔。 醫(yī)護人員嚴禁在患者面前討論病情、 醫(yī)療費用等相關內容，同時滿足患者合理需求。 通過主動溝通，為患者講解疾病知識，介紹醫(yī)院診療、技術水平及醫(yī)療護理經驗等方面樹立患者治療疾病的信心，該患者配合治療和康復護理。

3 小結

脊髓缺血所致的截癱是主動脈夾層術后神經系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥。護士應掌握主動脈夾層術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察及護理要點，發(fā)現問題及時處理，做好循環(huán)系統(tǒng)的觀察、腦脊液引流等?？谱o理的同時，加強心理支持，是促進脊髓缺血患者康復的重要保障。